袁浩然 許嘉鵬 李林津 解繼梅 徐 瀟 阮雪健 李育紅

楚雄彝族自治州中醫(yī)醫(yī)院，云南中醫(yī)藥大學(xué)第五附屬醫(yī)院,云南 楚雄 675000

SOP患者多為65歲以上女性和70歲以上男性[1]，是一種以骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞，從而導(dǎo)致骨脆性增加、易骨折為特征的進(jìn)展性全身性骨病[2]。疼痛是骨質(zhì)疏松最常見的臨床癥狀，約占臨床癥狀的58%，其中腰背痛占70% ～ 80%[3]。早期的骨質(zhì)疏松無(wú)明顯疼痛，當(dāng)骨量丟失達(dá)12%時(shí)疼痛才會(huì)發(fā)生[4]。疼痛特點(diǎn)是痛處集中在腰背部，但找不出疼痛具體位置，疼痛時(shí)輕時(shí)重，常見隱痛、酸痛、起臥翻身時(shí)疼痛明顯加重，久坐久站后改變體位困難，當(dāng)出現(xiàn)原有疼痛加重或急性疼痛時(shí)多提示合并椎體病骨折，胸腰段骨折較為多見。本文所述疼痛主要是老年性骨質(zhì)疏松癥(SOP)患者骨量丟失后引起的腰背痛以及骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的胸腰椎壓縮性骨折后的慢性疼痛。

1 病因病機(jī)

骨質(zhì)疏松癥歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿、骨極、骨枯”的范疇[5]，是一種涉及多臟腑的復(fù)雜病變，以老年患者多見，因“腎主骨”，《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》提到：“腎為精之處，以其精孕育而誕骨，以其骨合髓，以潤(rùn)其升，故精髓相伴而行…精足則髓強(qiáng)，髓強(qiáng)意骨安?！崩夏昊颊吣I氣虧虛，天癸耗竭，腎虧髓空，骨不充養(yǎng)，所以腎虧是主要病因?！端貑?wèn)》曰：“肝之合筋，其意榮爪，故以乙癸同源。肝藏血，腎藏精，肝強(qiáng)則腎氣足。其次肝氣充足，筋膜堅(jiān)韌，氣機(jī)調(diào)達(dá)，則骨有所養(yǎng)；若肝氣不足，則有筋膜松弛，骨失所養(yǎng)，榮衛(wèi)失所?！薄端貑?wèn)集注》中提到脾主肌肉，運(yùn)化水谷之精，生養(yǎng)肌肉，以肉溫骨，以骨增肉。脾為后天之本，運(yùn)化水谷以養(yǎng)先天之腎精，所以脾虛也會(huì)導(dǎo)致腎精虧虛，脾虛致肌肉無(wú)以濡養(yǎng)，因此肝脾虧虛是關(guān)鍵因素。同時(shí)久病多瘀、久病體虛易致血瘀，以及骨質(zhì)疏松所致椎體骨折，傷筋錯(cuò)骨，乃氣滯血瘀為本。綜上所述，骨質(zhì)疏松多因腎精虧虛、肝脾氣虛，夾雜血瘀所致[6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疼痛原因不外乎“不通則痛”和“不容則痛”?！睹貍髯C治要訣》中提到：“痛則不通，通則不痛?！倍瞬炱淅?，SOP之臨床疼痛難忍之證多為氣血失和，血瘀之過(guò)。瘀血阻滯氣機(jī)，筋脈調(diào)達(dá)不利所以發(fā)為疼痛，腎精虧損，肝脾腎不足，又致不容則痛，所以老年性骨質(zhì)疏松疼痛兩個(gè)原因均有體現(xiàn)。

2 治療現(xiàn)狀

西醫(yī)目前以改善骨密度、降低骨折發(fā)生率為防治疼痛的重點(diǎn)，一般給予鎮(zhèn)痛藥如起外周鎮(zhèn)痛作用的非甾體抗炎藥和曲馬多等中樞鎮(zhèn)痛藥，常用藥物有抗骨吸收劑、促骨形成劑、其他機(jī)制類藥物等，但以上藥物例如雙膦酸鹽、單抗類、鍶鹽類等化學(xué)藥物會(huì)導(dǎo)致3級(jí)或4級(jí)不良反應(yīng)(如機(jī)體內(nèi)鈣離子大量流失、誘發(fā)乳腺癌或心腦血管疾病、血管收縮和靜脈血栓栓塞等)的發(fā)生率也相應(yīng)升高,并且部分化學(xué)藥價(jià)格昂貴，給患者帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]，羅麗梅等[8]認(rèn)為臨床用于治療SOP的藥物種類繁多，目前沒(méi)有根治藥物，篩選安全有效的抗SOP藥物已是當(dāng)務(wù)之急。臨床上針對(duì)老年性骨質(zhì)疏松病理性骨折常用的椎體成形術(shù)(PVP)和椎體后凸成形術(shù)(PKP)多用于保守治療后疼痛緩解不明顯的患者，加之老年人基礎(chǔ)疾病多、手術(shù)遠(yuǎn)期效果不理想，相關(guān)研究[9]表明手術(shù)治療骨折椎體可導(dǎo)致鄰近椎體退變加重，鄰近椎體骨質(zhì)疏松發(fā)生率升高，發(fā)生再骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)增大，而我國(guó)傳統(tǒng)中藥抗SOP具有多因素、多效應(yīng)、多靶點(diǎn)、多層面等特點(diǎn)，且效果明顯、副作用小，成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)。中醫(yī)可通過(guò)針?lè)ā⒕姆?、推拿、物理治療、功能鍛煉等多種治療方法來(lái)治療老年性骨質(zhì)疏松癥疼痛。崔沐群[10]研究發(fā)現(xiàn)針灸結(jié)合蠟療治療SOP疼痛療效顯著；賴衛(wèi)國(guó)等[11]用針灸聯(lián)合中藥治療SOP疼痛效果顯著。田和炳等[12]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用小針刀，可明顯改善骨質(zhì)疏松造成的慢性腰背痛。中藥治療SOP疼痛已有較多文獻(xiàn)研究，本文僅通過(guò)對(duì)近年中醫(yī)外治法治療SOP疼痛的相關(guān)文獻(xiàn)經(jīng)行分析整理，以傳統(tǒng)中醫(yī)和現(xiàn)代中醫(yī)的形式進(jìn)行如下綜述。

3 傳統(tǒng)中醫(yī)治療

3.1 單純針刺治療 結(jié)合上述SOP疼痛中醫(yī)病因，針刺作為傳統(tǒng)中醫(yī)治療疼痛常用手段，具有良好的臨床效應(yīng)。李樹成等[13]選取101例骨質(zhì)疏松癥疼痛患者，采用百會(huì)穴長(zhǎng)時(shí)間留針，配合速刺背俞穴治療3個(gè)療程，其中56例疼痛明顯緩解，總有效率88.12%。余伯亮[14]選取103例骨質(zhì)疏松癥疼痛患者，采用雙側(cè)大椎、大杼、陽(yáng)陵泉、承山、懸鐘、背俞穴及疼痛相應(yīng)節(jié)段夾脊穴和督脈穴，長(zhǎng)時(shí)間留針，經(jīng)9個(gè)療程治療后，顯效33例，有效58例，總有效率為88%。毫針作為傳統(tǒng)中醫(yī)最具代表性的外治手段，具有見效快，副作用小，受眾人群廣的特點(diǎn)，可有效地緩解疼痛，并作為傳統(tǒng)中醫(yī)治療SOP疼痛的首選療法。

3.2 灸法 針刺和灸法常聯(lián)用，體現(xiàn)了灸法作為治療疼痛性疾病的重要性，艾灸材料和器具經(jīng)過(guò)發(fā)展和改良，已經(jīng)演變成老百姓可以自己居家操作的治療及保健方式，艾灸可以疏通經(jīng)脈、益氣活血、強(qiáng)筋壯骨、調(diào)節(jié)體質(zhì)。劉廣霞[15]選取老年性骨質(zhì)疏松癥疼痛患者28例，采用艾條溫和灸百會(huì)、大椎等穴，其中有18例患者骨密度恢復(fù)到了正常水平，有效率達(dá)78.3%。卿多舜[16]用含有淫羊藿、陳艾絨、補(bǔ)骨脂、五加皮、黃芪、當(dāng)歸尾、杜仲、桂枝、懷牛膝等中藥制成的“補(bǔ)腎艾灸條”治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者，骨密度較之前提高。張麗[17]用中藥隔藥餅灸治療骨質(zhì)疏松癥腰背疼痛的患者，3個(gè)療程后腰背疼痛明顯好轉(zhuǎn)?！搬槨焙汀熬摹痹趥鹘y(tǒng)中醫(yī)外治法中具有相同的地位，短期療效以“針”為法，長(zhǎng)期鞏固以“灸”為則，灸法以溫通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，是治療及保健為一體的療法，為治療SOP疼痛遠(yuǎn)期療效提供了保障。

3.3 溫針 溫針可以認(rèn)為是在傳統(tǒng)艾灸的基礎(chǔ)上，將艾灸的熱力通過(guò)針體直接傳入到穴位，既有針刺舒經(jīng)通絡(luò)的作用，又有艾灸溫痛血脈，活血通經(jīng)之功。熊禎等[18]選取170例SOP疼痛患者，采用溫針灸取命門、腎俞、大杼、脾俞、足三里、懸鐘、太溪，連續(xù)治療 3 個(gè)月后，治療有效率明顯高于中藥組。農(nóng)澤寧等[19]采用溫針灸治療骨質(zhì)疏松癥，取大杼、肝俞、腎俞、足三里、陽(yáng)陵泉、懸鐘、三陰交、關(guān)元等穴，治療后患者骨密度明顯增加。溫針灸可將“針”與“灸”之力同時(shí)發(fā)揮，既有針之效，又有灸之功，老年人正氣多虛，易受風(fēng)寒濕之邪所襲，尤其適合于骨痹風(fēng)寒濕之證。

3.4 耳穴壓籽 中醫(yī)認(rèn)為人體經(jīng)絡(luò)臟腑在耳部表面形成全息投影，作為中醫(yī)傳統(tǒng)特色治療，局部壓籽可刺激耳穴誘發(fā)十二經(jīng)脈氣血運(yùn)行，同時(shí)耳部是全身筋絡(luò)的連屬部分，通過(guò)刺激耳部上腰、骶部穴位可起到舒經(jīng)活絡(luò)止痛之效；取皮質(zhì)下、內(nèi)分泌可調(diào)節(jié)大腦皮層，有效減輕失眠、焦慮情緒，取神門、心、交感的安神、活血止痛、鎮(zhèn)靜之效，達(dá)到經(jīng)絡(luò)通暢的目的[20]。馬紅霞[21]選取120例SOP疼痛患者，以按揉王不留行籽，刺激耳穴：心、神門、皮質(zhì)下、腰骶椎、內(nèi)分泌等，聯(lián)合足三里等穴位按摩，對(duì)比試驗(yàn)后觀察組疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，SF-36 評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。耳穴可看作是人體經(jīng)絡(luò)的縮影，可作為傳統(tǒng)中醫(yī)治療SOP疼痛的輔助療法，尤其適合懼怕針灸，伴不寐、情志不暢患者的疼痛治療。

3.5 刺血療法 刺血療法，又稱刺絡(luò)放血，常用三棱針、毫針、梅花針刺破疼痛局部血絡(luò)，放出少量血液以緩解疼痛。林曉輝[22]選取60例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折疼痛患者，通過(guò)三棱針快速點(diǎn)刺疼痛局部阿是穴、雙側(cè)委中穴后出血，針刺組與刺血組治療前后比較，患者完成翻身動(dòng)作所需時(shí)間均明顯縮短，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，刺血療法作為“不通則痛”病因病機(jī)的詮釋，尤其適宜骨痹伴有傷筋、骨折之氣滯血瘀證者，早期刺血放血，能有效減輕疼痛，縮短療程。

3.6 中藥外治法 外治療法是中醫(yī)治療外傷、疼痛最常用的辦法，早在公元2世紀(jì)《素問(wèn)·至真要大論》便有“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治”的說(shuō)法。一些具有小分子易透皮的中藥通過(guò)熏蒸、外敷、熱奄包等形式通過(guò)毛囊及附屬皮脂腺、汗孔和連續(xù)的角質(zhì)層滲透到疼痛局部軟組織，有效避免了首過(guò)效應(yīng)和胃腸道的滅活，提高生物利用度從而增強(qiáng)療效，更適合老年人使用。梅群超等[23]選取30例SOP疼痛患者，用附片、桂枝、紅花、艾葉、山奈、伸筋草、炒桃仁、甘草等藥物熏蒸疼痛部位，連續(xù)治療 2 個(gè)療程，總有效率達(dá)93.3%。施翠芬等[24]選取30例老年骨質(zhì)疏松腰背痛患者，用細(xì)辛、炙川烏、海風(fēng)藤、透骨草等熱奄包外敷于椎、風(fēng)門、命門、背俞穴，觀察組癥狀改善總有效率 96.7%，顯著高于對(duì)照組 76.7%(P<0.05)。中藥之精髓既可內(nèi)服入脾胃，又可外敷滲腠理，直接作用于痛處，療效直接，見效亦快，內(nèi)外間治，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀。

3.7 推拿治療 推拿手法治療SOP目前仍存在爭(zhēng)議。因?yàn)镾OP患者骨密度低，推拿不當(dāng)可能造成骨折。但是只要避免使用重按、叩擊、扳、抖等手法，推拿可緩解患者疼痛感，松解軟組織痙攣[25]。黃剛[26]采用“遠(yuǎn)針近推”的方法治療老年性骨質(zhì)疏松癥疼痛，針刺委中、太溪穴同時(shí)在其腰部進(jìn)行推拿治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該治療可有效緩解患者腰背疼痛，增加骨密度，改善患者生活質(zhì)量。劉華等[27]運(yùn)用中藥封包敷于腰背部，同時(shí)由八髎至大椎行督脈擦法，結(jié)果可顯著緩解骨質(zhì)疏松疼痛。推拿療法作為中醫(yī)經(jīng)絡(luò)辨證治療除針灸外的另一體現(xiàn)，在治療SOP疼痛中也具有重要的作用，在合理操作下，安全有效，也更多地體現(xiàn)了人文關(guān)懷。

4 現(xiàn)代中醫(yī)中醫(yī)治療

4.1 腹針療法 腹針療法是由薄智云研究創(chuàng)立，在傳統(tǒng)針灸的基礎(chǔ)上，通過(guò)在腹部參照“神龜圖”選區(qū)相應(yīng)穴位進(jìn)行針刺，以調(diào)節(jié)臟腑功能、經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行來(lái)治療全身疾病的一種針灸方法，其“引氣歸元”療法契合SOP疼痛腎肝脾虛，氣血瘀滯的病機(jī)，補(bǔ)肝、健脾、益腎三者兼顧。董雪等[28]用腹針治療SOP疼痛，取中脘、氣海、關(guān)元、大橫、等腹部經(jīng)穴、夾脊穴和下風(fēng)濕點(diǎn)(腹針特定穴)，連續(xù)治療 3 個(gè)月，患者疼痛明顯減輕。施曉娟等[29]在減少藥物用量，降低不良反應(yīng)前提下，采用腹針結(jié)合藥物治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥腰背痛效果明顯。腹針作為傳統(tǒng)毫針刺法同現(xiàn)代中醫(yī)理論研究相結(jié)合，具有調(diào)節(jié)氣血，緩解疼痛，標(biāo)本兼治之優(yōu)點(diǎn)，尤其適合長(zhǎng)期臥床，翻身困難之患者的疼痛治療。

4.2 針刀療法 針刀療法運(yùn)用中醫(yī)的整體思想，創(chuàng)造性地把中醫(yī)理論應(yīng)用到針刀臨床中，結(jié)合西醫(yī)解剖及中醫(yī)筋膜理論等，成為現(xiàn)代化針刺方法，對(duì)疼痛肌肉軟組織進(jìn)行主次分明的松解，SOP疼痛多屬于退行性疾病，且可引發(fā)韌帶、肌肉組織等發(fā)生退變從而產(chǎn)生疼痛，目前小針刀治療是有效緩解軟組織性疼痛的一類方案。謝建榮等[30]運(yùn)用興化針刀法治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折疼痛，對(duì)疼痛陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)切松解，治療后患者ODI 評(píng)分、VAS評(píng)分、β-CROSSL水平均降低, TPINP、N-OSTEOC水平均提高。王立強(qiáng)[31]運(yùn)用小針刀治療骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的胸腰椎壓縮性骨折后慢性腰背痛的患者，對(duì)患者腰背部的壓痛點(diǎn)包括棘間韌帶與棘上韌帶、骶髂關(guān)節(jié)、胸腰椎小關(guān)節(jié)等進(jìn)行松解，實(shí)驗(yàn)組治療后的夜間痛、白天活動(dòng)痛、白天靜止痛評(píng)分均明顯低于常規(guī)組。針刀療法是現(xiàn)代中醫(yī)治療疼痛最有效的方法之一，可直接作用于痛點(diǎn)(阿是穴)，較傳統(tǒng)針灸對(duì)機(jī)體具有更強(qiáng)的刺激性，通過(guò)各式松解手法，其理筋、活血之力更強(qiáng)。

4.3 穴位注射療法 臨床常用骨肽注射液進(jìn)行穴位注射，其成分還有多種活性肽類，具有調(diào)節(jié)骨代謝，改善局部血液循環(huán)，解除局部肌肉痙攣，抗炎鎮(zhèn)痛作用，其葡萄糖具有脫水、消腫的作用，不僅是藥物本身的化學(xué)物質(zhì)刺激作用, 更有經(jīng)絡(luò)腧穴的刺激作用。周志華等[32]通過(guò)對(duì) 90 例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行穴位注射對(duì)照試驗(yàn)，表明鮭魚降鈣素穴位注射足三里、腎俞等穴位能夠使成骨細(xì)胞活性得到增強(qiáng)，破骨細(xì)胞活性得到減弱，其療效十分顯著。XIA等[33]對(duì)患者進(jìn)行維生素 D2 和膠體鈣注射液、奧索肽注射液、復(fù)方當(dāng)歸注射三種藥物的穴位注射，結(jié)果表明穴位注射可以增加骨量和鈣，使骨骼更強(qiáng)壯，還可以降低發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)。穴位注射療法具有靶向治療的優(yōu)勢(shì)，可將現(xiàn)代中藥制劑直接作用于病變點(diǎn)(穴位、阿是穴)，或直接作用于疏松骨周圍，有效緩解疼痛。

4.4 電針療法 電針療法是在中醫(yī)傳統(tǒng)針灸療法的基礎(chǔ)之上發(fā)展起來(lái)的一種針刺療法，它將針和電的刺激相結(jié)合，增強(qiáng)了針刺治療的效果[34]，周棋[35]通過(guò)電針去卵巢大鼠關(guān)元穴發(fā)現(xiàn)，治療后大鼠血清雌二醇和堿性磷酸酶水平提高，血清脫氧吡啶啉水平大幅降低，認(rèn)為電針關(guān)元穴有促進(jìn)成骨和減少骨吸收的作用。經(jīng)皮穴位電刺激(TEAS) 是一種新型的將低頻神經(jīng)電刺激與人體穴位相結(jié)合的治療手段，具有無(wú)創(chuàng)、有效的優(yōu)點(diǎn)[36]，是電針治療的一種新方式。TEAS 在鎮(zhèn)痛方面具有良好的優(yōu)勢(shì)，主要通過(guò)抑制疼痛刺激傳導(dǎo)和炎性因子分泌，刺激人體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛物質(zhì)，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[37]。李桂錦等[38]通過(guò)臨床試驗(yàn)證實(shí)TEAS可改善老年性骨質(zhì)疏松疼痛。電針療法以脈沖電流通過(guò)毫針，或直接外貼于皮膚，產(chǎn)生不同波形的刺激，對(duì)肌纖維等結(jié)締組織的刺激，能夠加快局部血液循環(huán)，減輕肌肉痙攣癥狀，并刺激機(jī)體釋放具有鎮(zhèn)痛作用的內(nèi)啡肽，達(dá)到緩解疼痛、改善骨代謝的效果。

5 總結(jié)

老年骨質(zhì)疏松是一種由多種因素產(chǎn)生，復(fù)雜的慢性疾病過(guò)程，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分子水平研究的發(fā)展，中醫(yī)對(duì)老年性骨質(zhì)疏松癥疼痛的探索也愈發(fā)深入，中醫(yī)防治SOP的研究日益增多。傳統(tǒng)中醫(yī)運(yùn)用針刺、艾灸、溫針以補(bǔ)腎健脾調(diào)肝治本，配合刺血、外治療法活血通絡(luò)以治標(biāo)，可謂標(biāo)本兼治，療效顯著。而現(xiàn)代中醫(yī)，結(jié)合西醫(yī)解剖、生理病理及藥理的研究，以針刀為代表，有效精準(zhǔn)地緩解SOP疼痛，穴位注射營(yíng)養(yǎng)疏松骨周圍，經(jīng)皮電刺激調(diào)控相關(guān)神經(jīng)，符合中醫(yī)辨證論治特色的同時(shí)展現(xiàn)了現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，其具有老年患者易接受、綠色、安全、易實(shí)行、治療費(fèi)用低、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，可有效改善患者骨密度，緩解疼痛癥狀，減少不良反應(yīng)，進(jìn)而提高老年患者生活質(zhì)量，有效降低死亡率。但也有其不足，中醫(yī)治療SOP疼痛的方式?jīng)]有規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)并未形成統(tǒng)一，治療過(guò)程中大多數(shù)醫(yī)者以自身經(jīng)驗(yàn)為主，較西醫(yī)而言缺乏有效的循證醫(yī)學(xué)論據(jù)，臨床研究中西醫(yī)基礎(chǔ)治療干預(yù)過(guò)多，未嚴(yán)格執(zhí)行隨機(jī)對(duì)照、盲法等試驗(yàn)原則。同時(shí)中醫(yī)治療SOP疼痛也應(yīng)該參照西醫(yī)疼痛階梯治療原則，在不同疼痛程度下、不同層面的醫(yī)療環(huán)境中，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色，運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)、民族醫(yī)等多元方式，“針?biāo)幗Y(jié)合”序貫治療SOP疼痛，為中醫(yī)治痛，中醫(yī)疼痛性疾病研究方向提供新的思路的和理論依據(jù)。