張 藝 李學(xué)軍 楊 琦 魏思媛 劉 云

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230031；2. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061

腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome,IBS)臨床癥狀多表現(xiàn)為腹痛，腹脹、排便習(xí)慣及大便性狀改變。根據(jù)其臨床癥狀可分為腹瀉型、便秘型、混合型和不定型[1]。近期關(guān)于IBS全球患病率的meta分析顯示，羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)下的IBS患病率約為9.2%，羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)下的IBS合并患病率為3.8%，而腹瀉型(Diarrhea predominant irritable bowel syndrome,IBS-D)是羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中最常見的亞型[2]。西醫(yī)治療IBS-D主要通過解痙止痛、緩解腹瀉，消炎、調(diào)節(jié)腸道菌群等方法為主。但疾病易反復(fù)，也有一定風(fēng)險(xiǎn)，療效待觀[3]。李學(xué)軍教授是安徽省名中醫(yī)，從事消化內(nèi)科臨床工作二十余年，治療IBS經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸?guī)煆睦顚W(xué)軍主任，受益良多?，F(xiàn)總結(jié)其治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn)，以供讀者參考。

1 病因病機(jī)

IBS-D為西醫(yī)病名，祖國醫(yī)學(xué)雖未有明確病名，但依據(jù)其臨床特點(diǎn)，可將其歸屬于“泄瀉”“腹痛”等范疇。李學(xué)軍教授認(rèn)為腹IBS-D多以濕邪為主，病位在腸，與肝、脾、腎有關(guān)。

1.1 濕邪 李學(xué)軍教授認(rèn)為引起IBS-D諸多病理因素中以濕盛為主，脾陽虛弱，或外感濕熱、寒濕。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“濕盛則濡瀉”，指出濕氣盛而發(fā)此病。徐陸周[4]認(rèn)為因外感、飲食等原因，致濕邪侵入機(jī)體，故濕邪為患。

1.2 脾虛 脾虛是發(fā)病基礎(chǔ)?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸捌洳○嬓梗皞⒁?。”指出邪氣犯脾，脾失健運(yùn)。常因感受風(fēng)、寒、暑、濕，或飲食不節(jié)，以致脾土運(yùn)化失調(diào)而發(fā)生泄瀉。

1.3 肝失疏泄 《素問·舉痛論》指出：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄?！备问栊怪轮薪箽鈾C(jī)升降失常，木郁乘土，以致脾氣虛弱，則水谷不運(yùn)，故而發(fā)生泄瀉。

1.4 腎陽不足 腎陽溫煦，能激發(fā)各臟腑的生理功能，若腎陽不足，失于溫煦，則火不暖土，脾失健運(yùn)，水谷不化。腎主水，腎虛則水液不行，水液偏走于腸間，發(fā)為泄瀉。

2 辨治思路

李學(xué)軍教授治療IBS-D，以祛濕邪為要，健脾為核心，兼顧臟腑生理、病理特點(diǎn)。可將其分為濕熱證、寒濕證、脾虛濕盛證、肝郁脾虛濕盛證、腎陽虧虛水泛證。靈活運(yùn)用祛濕止瀉法。

2.1 濕熱證 《素問·刺熱》提出：“脾熱病者……腹?jié)M泄。”濕熱積滯下迫于腸道而發(fā)生濕熱泄瀉，故應(yīng)選用清濕熱之劑。主癥：大便瀉下急迫，色黃，口渴欲飲，小便短赤，肛門灼熱。脈滑數(shù)，舌紅苔黃膩。治法：清熱利濕生津，方用葛根芩連湯加減。方藥：黃連、葛根、黃芩、厚樸、麥冬、扁豆、車前子、茵陳、白頭翁、炒萊菔子、白豆蔻。加減：口干津虧加用石斛，脾虛者加用黨參、白術(shù)。葛根芩連湯為表里雙解方，可治療太陽陽明邪熱下利表邪內(nèi)陷所致的腸腑熱盛，失于傳導(dǎo)的泄瀉。葛根有緩解腸道痙攣、消炎、促進(jìn)病理產(chǎn)物排泄的作用；黃連、黃芩配伍，清熱利濕。小檗堿是黃連中所提取藥物，可有殺菌、止瀉、消炎之用，是現(xiàn)代西醫(yī)常用的治療腹瀉的藥物。黃連、黃芩配合使用能起到體內(nèi)外抑菌作用[5]。

2.2 寒濕證 《素問·金匱真言論》云：“長(zhǎng)夏善病洞泄寒中”，指出寒濕之邪侵襲，易發(fā)為泄瀉。故應(yīng)選用溫化之劑。主癥：泄下清晰，如水樣，腸鳴時(shí)作，兼有惡寒，肢體酸痛。舌淡苔薄白，脈濡緩。治法：散寒化濕。方用藿香正氣散加減：藿香，白術(shù)，茯苓，薏苡仁，陳皮，厚樸，大腹皮，紫蘇，白芷。加減:若表邪重可加荊芥、防風(fēng)。有研究[6]表明，藿香中某些成分具有殺菌、抗炎，促血管作用。白術(shù)能夠修護(hù)胃腸粘膜、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。

2.3 脾虛濕盛證 《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿皆屬于脾?！敝赋鰸裥皞ⅰＦ馓?，則水濕泛溢。故應(yīng)選用健脾利濕之法。主癥：腹瀉，身重乏力，精神不振，納谷不香，面色萎黃，形體消瘦。脈弦細(xì)，舌淡苔薄。治法：健脾祛濕。方用參苓白術(shù)散加減：黨參，白術(shù)，山藥，薏苡仁，炒扁豆，陳皮，山藥，蓮子，砂仁，茯苓，桔梗。加減：腹痛濕盛加用干姜、肉桂。脾虛、乏力明顯加用黃芪、人參。有研究[7]表明，此方能夠調(diào)節(jié)腸道功能，促進(jìn)分泌吸收，有效保護(hù)腸道粘膜，提高機(jī)體免疫。鐘熊等[8]研究發(fā)現(xiàn)腸道為白術(shù)多糖在腸道中代謝尤為活躍，白術(shù)多糖在代謝同時(shí)能影響腸益生菌。

2.4 肝郁脾虛濕盛證 《景岳全書泄瀉》云：“凡遇怒氣便做泄瀉者，必先以怒時(shí)挾食，致傷脾胃……”。主癥：腹瀉，脅脹，情緒不寧，腸鳴時(shí)作，郁悶時(shí)加重。脈沉弦，舌淡紅苔薄。治法：補(bǔ)脾柔肝。方用痛瀉要方合四君子湯加減。方藥：黨參，炒白術(shù)，茯苓，炮姜，陳皮，防風(fēng)，炒白芍,砂蔻仁,木香,川連，吳茱萸，炒薏仁米，山藥，焦楂曲，炙甘草。加減：久泄者可加用柴胡、升麻，四肢欠溫者加用肉蔻、干姜。痛瀉要方中防風(fēng)合白術(shù)可升散脾之清陽，降臟腑之濁氣，現(xiàn)代藥理研究[9]表明，此方能多靶點(diǎn)調(diào)結(jié)胃腸道，同時(shí)緩解患者緊張情緒，調(diào)節(jié)情志。

2.5 腎陽虧虛水泛證 腎主水，腎虛則水液不行，水液偏走于腸間，發(fā)為泄瀉,李學(xué)軍教授認(rèn)為此證應(yīng)溫固腎陽、脾腎同治。自擬健脾培元方加減。主癥：大便稀溏腸鳴，納差乏力，形寒肢冷，腰膝酸軟，肛門墜脹，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)弦。治法：健脾化濕，溫腎固澀。方藥：黨參，炒白術(shù)，茯神，懷山藥，薏苡仁，蓮子肉，芡實(shí)，桂枝，炒白芍，炒防風(fēng)，陳皮，炮姜，補(bǔ)骨脂，肉豆蔻，吳茱萸，炙甘草。加減：陽氣明顯虧虛加用附子、肉桂。精神不振、納食不運(yùn)，加用黃芪、白術(shù)?！秲?nèi)科摘要》中四神丸用以穩(wěn)補(bǔ)腎陽，固澀止瀉；《太平惠民和劑局方》中參苓白術(shù)散平補(bǔ)脾胃之氣，健脾化濕；《丹溪心法》中痛瀉要方疏肝止泄。李學(xué)軍教授所擬之方，即在此三方基礎(chǔ)之上加減而成[10]。

3 加減運(yùn)用

3.1 用藥心得 李學(xué)軍教授認(rèn)為此病因人而異，處方用藥應(yīng)辯證加減。治在脾虛，白術(shù)、茯苓、黃芪、黨參、山藥可健脾化濕，同時(shí)加用木香、陳皮以防健脾藥物致使氣機(jī)滯結(jié)。肝旺者，肝氣乘脾，與肝經(jīng)實(shí)火不同，故不能使用龍膽草、山梔等苦寒藥物。而應(yīng)加用白芍、陳皮等理氣柔肝之品。對(duì)于腸腑濕熱癥，可加用車前子、六一散利水滲濕，清濕熱。厚樸、扁豆化濕醒脾，防止脾胃寒涼過重。

3.2 善用風(fēng)藥 風(fēng)藥善行數(shù)變，與IBS-D病情反復(fù)類似。風(fēng)藥清揚(yáng)升散，脾氣上升，同氣相召，同時(shí)肝之五行屬木，風(fēng)之于五行也亦屬木，肝與風(fēng)相通。風(fēng)藥可助肝陽氣升發(fā)疏泄。風(fēng)具有升、散、燥之特性，濕邪見風(fēng)可清散。風(fēng)藥有促進(jìn)肝之陽氣升發(fā)的作用。李學(xué)軍教授在臨床診治時(shí)善用風(fēng)藥。如柴胡走肝經(jīng)，舒肝氣，性味苦可除濕邪。藥理學(xué)研究[11]表明，柴胡可解熱、止驚、保肝、提高免疫的作用。升麻，升舉陽氣。羌活，祛風(fēng)勝濕。李學(xué)軍教授在診治時(shí)，若遇有患者腹瀉不能自制，考慮中氣下陷，故應(yīng)配伍升麻、羌活，以祛風(fēng)，升陽止瀉。風(fēng)藥性味溫燥，久用，易損耗津液，易致陰虛。臨床若遇津液虧虛，陰虛明顯患者，應(yīng)多以滋陰固澀藥為主。同時(shí)使用時(shí)注意用量，風(fēng)祛則可藥止。

3.3 善用通法 IBS-D其病纏綿，病程長(zhǎng)。因外邪、飲食、內(nèi)邪，可致腸腑內(nèi)生積滯，積聚可產(chǎn)生痰濁、瘀毒。張從正對(duì)待攻邪已病倡導(dǎo)以攻為補(bǔ)。因此臨床常見虛實(shí)夾雜之癥，可攻腸腑痰濁瘀毒，以攻為主，攻補(bǔ)兼施。臨床可加用川芎、紅花、黃連、黃芩等藥物。

4 醫(yī)案舉例

患者陳某，男，47歲，2020年7月8日。因“腹痛腹瀉1年余，加重5天”就診?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)晨起腹痛腹瀉，日1-3次不等，平素情緒不寧，時(shí)腸鳴，大便呈泡沫狀，遇冷加重，無粘液膿血，無里急后重。5天前因瑣事與家中爭(zhēng)吵，大便次數(shù)增多，日3～4次，大便稀溏，腹痛時(shí)發(fā)，無粘液膿血?？滔禄颊吒雇茨c鳴，口不干苦，不多飲，納可，小便正常，脈沉弦，舌質(zhì)紅，苔薄。2020年7月6日外院纖維結(jié)腸鏡示：未見明顯異常。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征(腹瀉型)；中醫(yī)診斷：泄瀉，肝氣乘脾，脾胃虛弱證。治宜補(bǔ)脾柔肝。擬方痛瀉要方合四君子湯加減治療，方藥組成：黨參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓20 g，炮姜3 g，陳皮10 g，防風(fēng)6 g，炒白芍10 g，砂蔻仁各6 g，木香8 g，炒川連6 g，炒吳茱萸4 g，炒薏仁米30 g，山藥30 g，焦楂曲各15 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1劑，早晚分服，共7付。

2020年7月15日二診。服藥后患者腹痛腹瀉明顯改善，胃脘部時(shí)有反酸，打嗝，舌脈同前，上方加青皮10 g，麩炒蒼術(shù)15 g繼服,增行氣護(hù)胃之力，水煎服，每日1劑，早晚分服，共7付。

2020年7月22日三診。患者諸癥明顯緩解，大便每日1～2次，基本成形，守7月15日方，續(xù)服14劑后諸癥悉除。

按語：患者情緒不寧，5日前又與家中發(fā)生爭(zhēng)吵。李學(xué)軍教授認(rèn)為患者素體肝強(qiáng)脾弱，脾胃不建，中陽不振。情志不舒或精神緊張，致肝氣郁滯，肝失疏泄，橫乘脾土，脾主運(yùn)化水濕功能失常，而發(fā)為泄瀉。痛瀉要方出自丹溪心法，有疏肝健脾之功。方中炒白芍屬手足太陰經(jīng)引經(jīng)藥，能順血脈，與陳皮、木香配伍疏肝理氣，緩急止痛；配合炒川連、吳茱萸用以清肝降逆。加薏苡仁、砂蔻仁、焦楂曲以和中化濕；防風(fēng)具有疏散之性，可止瀉?；颊叽蟊愠逝菽瓲?，加以炮姜溫中散寒，合四君子湯,黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草用以益氣健脾。二診患者胃脘時(shí)有反酸、打嗝，故加用行氣護(hù)胃之藥，青皮與蒼術(shù)合用共湊理氣健脾之功。三診諸癥改善，守原方繼進(jìn)。

5 小結(jié)

近年來IBS-D的發(fā)病率不斷增加，纏綿反復(fù)，影響患者生存質(zhì)量，其臨床病因病機(jī)繁雜，西醫(yī)治療存在其局限性，中醫(yī)藥治療具有優(yōu)勢(shì)。李學(xué)軍教授認(rèn)為濕邪為其主要病理因素，將病理因素與病機(jī)病位相結(jié)合，從疏肝、健脾、溫腎方向入手。在遣方用藥仔細(xì)推敲，辯證論治，益氣防使氣滯，清濕熱同時(shí)注意藥物勿過于寒涼。善用風(fēng)藥，使用時(shí)酌情用量，疾病虛實(shí)夾雜，善用通法。既用經(jīng)方隨診，也靈活合用自擬方。值得臨床推廣使用。