朱宇琴 汪 瀚

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000

不寐，為中醫(yī)病名，始見于《難經(jīng)》《內(nèi)經(jīng)》稱為“目不暝”等，現(xiàn)代社會的失眠癥歸于中醫(yī)“不寐”范疇，其臨床表現(xiàn)多樣，或難以入睡，或寐而不酣，惡夢多，時醒時寐，或醒后不易再寐，或徹夜不能入寐[1]。流行病學(xué)研究顯示，中國失眠人口約43.5%[2]。此外，年輕患者的發(fā)病率仍在上升[3]，長期慢性失眠可能導(dǎo)致一系列內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等[4-5]。導(dǎo)致不寐的病因有很多，例如情志不暢、五臟不和、環(huán)境影響等，但總屬于陽不入陰，陰陽失調(diào)所致[6]。西醫(yī)治療失眠主要是以鎮(zhèn)靜安眠類藥物為主，其有依賴性及成癮性等副作用，從而導(dǎo)致患者依從性差，疾病不能徹底被治愈[7]。中醫(yī)治療失眠有其獨(dú)特之處，其注重整體觀念、陰陽調(diào)和、辨證論治。六經(jīng)辨證始見于張仲景《傷寒論》，其辨“陰陽”為總綱，將各種疾病歸于六經(jīng)之中。各大醫(yī)家治療不寐時，亦是根據(jù)六經(jīng)理論遣方用藥，如少陽經(jīng)導(dǎo)致不寐，多用柴胡劑，厥陰經(jīng)導(dǎo)致不寐，多采用烏梅丸等。筆者跟師門診，發(fā)現(xiàn)六經(jīng)所致的不寐中，當(dāng)屬少陽經(jīng)所占比例最高，現(xiàn)將汪瀚主任從少陽經(jīng)論治不寐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以期給臨床提供一定的參考。

汪瀚，安徽省中醫(yī)院副教授、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點(diǎn)專科(腦病科)中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。汪瀚主任從事臨床20余年，醫(yī)術(shù)精湛，經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長治療失眠、頭暈、頭痛、腦血管疾病、肝豆?fàn)詈俗冃约芭两鹕〉?。筆者有幸隨診，獲益頗多，現(xiàn)將汪瀚主任從六經(jīng)辨證之少陽經(jīng)論治不寐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 從少陽論治不寐的理論基礎(chǔ)

1.1 從病位 少陽經(jīng)處半表半里間；其火旺，致陽不入陰是不寐的重要病機(jī)。張仲景在《傷寒論》中首創(chuàng)了六經(jīng)辨證，六經(jīng)即三陽經(jīng)、三陰經(jīng)。六經(jīng)起源于八綱，即寒熱、表里、虛實(shí)、陰陽。六經(jīng)即是根據(jù)表里來分類，分成表、里、半表半里三類。表里又分陰陽，故表陰即少陰、表陽即太陽；半表半里之陰即是厥陰、半表半里之陽即是少陽；里陰即是太陰、里陽即是陽明，共同組成三陰三陽病，即六經(jīng)病。六經(jīng)病的傳變有其一定的規(guī)律，如太陽經(jīng)病未解，由表入里，傳入半表半里，故少陽經(jīng)病或厥陰經(jīng)病，此為一般傳變；也有直接由表傳入里，或一經(jīng)病未愈而出現(xiàn)另一經(jīng)病，而形成并病或合病等。汪瀚主任認(rèn)為，少陽病病位既不病在陽明之里，又不處于太陽之表，而是居半表半里之位，此為三焦相火通行之處，三焦火旺，上擾心神，致陰陽不交，而出現(xiàn)不寐。

1.2 從功能 少陽為樞，主開合；樞機(jī)不利是不寐的關(guān)鍵。汪瀚主任認(rèn)為，不寐的總病機(jī)是陰陽失調(diào)，陽不能入陰。少陽主樞，為表里、陰陽、氣機(jī)升降之樞[8]?！端貑枴り庩栯x合論》言：“是故三陽之離合也：太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！薄鹅`樞·邪客》云：“衛(wèi)氣不得入陰，常留于陽。不得入于陰，故目不瞑?！北砻魃訇枮闃校菧贤ū砝锝?jīng)及其所屬臟腑的重要通路，衛(wèi)氣白天走于體外保護(hù)人體免受邪氣侵入，夜內(nèi)藏于臟，所以破壞營衛(wèi)循行的因素都是導(dǎo)致不寐的原因。汪瀚主任認(rèn)為，少陽為樞，主開合，既是疾病出入的場所，亦為病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，還是衛(wèi)氣從陰出陽、從陽入陰的樞紐。故少陽樞機(jī)不利是衛(wèi)陽不入營陰的關(guān)鍵所在，少陽樞機(jī)不利，即為少陽病不寐的病機(jī)所在。

1.3 從臨床表現(xiàn) 少陽病與不寐臨床表現(xiàn)接近。劉建和等[9]和胡瑋等[10]辨證不寐時總結(jié)少陽病主癥為胸脅苦滿、心煩喜嘔、往來寒熱、默默不欲飲食、目眩、咽干、口苦?！秱摗分?01條曰：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之……卻復(fù)發(fā)熱汗出而解?！本C上，可見只要滿足以上七大主癥之一并能診斷為少陽病。汪瀚主任認(rèn)為臨床上不寐可伴見心煩易怒、惡心納差、口干口苦、胸協(xié)脹滿、心悸煩熱、頭昏沉、身體乏力等精神、胃腸及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，兩者在癥狀上的高度相似，進(jìn)一步證實(shí)不寐可從少陽經(jīng)診治。

2 辨證分型

2.1 氣郁少陽 汪瀚主任認(rèn)為少陽為衛(wèi)、氣、營、血、陰、陽運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐，不寐是因少陽氣機(jī)不利，陽不交于陰引起。肝為“剛臟”,其藏血，主疏泄，“體陰而用陽”，肝合于膽，膽喜舒暢、惡煩郁；膽是潔凈之腑，主生發(fā)，郁則不達(dá)。外邪侵襲或情志失調(diào)，導(dǎo)致少陽受邪，肝膽氣機(jī)失調(diào)失于疏泄，少陽鼓動乏力，導(dǎo)致氣機(jī)壅滯，郁久則化火，火熱灼傷肝、膽陰血，使其不能養(yǎng)心，故而導(dǎo)致不寐；且膽寄相火，少陽郁久化火后，相火循經(jīng)上行擾心，致陰陽不交而發(fā)不寐；臨床可見不寐，睡淺多夢易醒，情緒急躁，納差，口苦，大便干，小便黃等癥狀。

2.2 痰阻少陽 汪瀚主任指出少陽三焦為氣、水等轉(zhuǎn)樞的通道，其受邪，致氣機(jī)不利，氣、水運(yùn)轉(zhuǎn)失常，氣津不布，聚而成痰；氣機(jī)失調(diào)，胃氣因而受擾，脾胃升降失利，土壅而痰生，痰蒙心竅致不寐；又因膽寄相火，痰與火互結(jié)，擾動心神則發(fā)不寐；故臨床可見失眠多夢，胸協(xié)脹悶，心悸頭暈，口吐痰涎，煩躁易怒等癥狀。

2.3 心膽氣虛 《圣濟(jì)總錄》曰：“論曰：膽虛不得眠者……若其經(jīng)不足，故虛煩而臥不安也?！盵11]膽為中正之官，主決斷，決斷無權(quán)，心神不安，情緒易緊張，終日神無所歸，慮無所定。心膽氣虛，無力鼓動肝血，致血不榮心，血虛陰虧，內(nèi)熱始生，虛熱內(nèi)擾，引起不寐；臨床可見不寐，易驚醒，多夢，遇事恐懼、膽怯，氣短，心悸，乏力，倦怠等癥狀。

3 治法遣方

3.1 達(dá)邪透郁，開宣樞機(jī)，清泄少陽 少陽之為病，當(dāng)屬陽?。簧訇柼幇氡戆肜?，正氣尚存，邪氣未衰，疾病屬實(shí)證；相火內(nèi)寄于少陽，郁久而化熱，故當(dāng)屬熱??；病性確是熱、實(shí)、陽證，法當(dāng)清之無疑[12]。汪瀚主任指出不寐見氣郁少陽者，因少陽寄相火，相火內(nèi)郁，致肝膽疏泄失常，膽胃失和，治當(dāng)清泄少陽之火，開宣樞紐，達(dá)邪透郁。方取和解少陽之小柴胡湯加減，既能清半里之熱，又能解半表之邪；《本草綱目》記載“柴胡善平肝、膽、三焦、包絡(luò)相火”，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“黃芩主諸熱”，故柴胡、黃芩合用，為清泄少陽郁火的經(jīng)典配伍，臨床上對于少陽內(nèi)郁而不宣者，常選柴胡、黃芩搭配，共奏清泄少陽郁火之功效[13]。如若兼有營衛(wèi)不和者以柴胡桂枝湯來調(diào)和營衛(wèi)，和解少陽[14]。

3.2 燥化痰濕 膽居少陽之樞，其喜通達(dá)、惡抑郁，膽失疏泄，致少陽氣機(jī)不利，胃氣受擾，脾胃升降不利，氣滯則水留，水聚成痰，痰濁內(nèi)擾心神，故發(fā)不寐；汪瀚主任認(rèn)為治法當(dāng)以燥化痰濕，清膽和胃；方取溫膽湯加減 ，方中生姜、陳皮、半夏偏溫，枳實(shí)、竹茹性涼，溫涼兩用，共奏化痰、理氣、和胃之功效。胃氣和，則膽郁得解；痰濁去，則膽無邪擾。如肝郁者，可加玫瑰花、合歡皮等疏肝活血解郁；如有痰郁化熱者，可加黃連、梔子等清心下火；研究[15]顯示，對于痰郁生熱，上犯心神者，溫膽湯加黃連有效。

3.3 益氣鎮(zhèn)驚，安神定志 膽是中正之官，主決斷，膽氣虛，則決斷無權(quán)，心神不寧；心膽氣虛鼓動無力，致肝血不能濡養(yǎng)心神，血虛內(nèi)熱生，虛熱內(nèi)擾致不寐；汪瀚主任常選用益氣鎮(zhèn)驚，安神定志之法，選用自擬方“安眠湯”，藥用黨參、酸棗仁、茯苓、茯神、珍珠母、龍骨、石菖蒲、知母、遠(yuǎn)志。如見陽虛惡寒者，加肉桂、附子等助陽散寒；若見血虛面白者，加白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰；如見痰濕重者，則加枳殼、陳皮理氣化痰；兼痰熱者，加竹茹、瓜蔞等清化熱痰。

4 病例舉偶

王某，男，54歲，2020年11月6號就診?；颊咭荒臧肭霸跓o明顯誘因下出現(xiàn)入睡困難，睡淺夢多易驚醒，醒后不易再睡，每晚睡眠時長約2～3小時，平時膽怯易驚，情緒急躁，近半年來曾在多處就診服用中藥，效果不佳，故就診我科門診?？滔乱姡喝胨щy，睡淺夢多易驚醒，多疑膽怯易驚，氣短倦怠，痰多胸悶，時有頭暈昏眩，納入一般，小便清長，舌淡紅，苔滑，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷為失眠癥；中醫(yī)診斷為不寐，證型：心膽氣虛、痰熱擾心。擬以益氣鎮(zhèn)驚、化痰開竅、安神定志之劑，選用“安眠湯”加減。處方：黨參30 g，酸棗仁15 g，煅龍骨30 g，茯苓15 g，遠(yuǎn)志12 g，郁金12 g，茯神15 g，石菖蒲15 g，珍珠母30 g，膽南星10 g，竹茹10 g，丹參30 g，甘松10 g。15劑，水煎后溫服，2劑/日，早、晚各一劑。

2020年11月21號復(fù)診，患者訴睡眠情況較前好轉(zhuǎn)，入睡較前快，夜間可睡4～5小時，偶有醒后難寐，氣短、膽怯、情緒較前好轉(zhuǎn)，胸悶癥狀仍存，舌脈與前無明顯變化，上方治療效可，于原方基礎(chǔ)上加川芎10 g，15劑，服法同前。

2020年12月6號三診，患者訴各癥狀均有很大改善，入睡快，每夜睡眠時長約5～6小時，氣短、膽怯易驚基本消失，白天情緒穩(wěn)定，痰液減少，小便正常，飲食可，偶有胸悶，囑繼續(xù)二診方15劑加以鞏固。3月后電話隨訪，患者訴睡眠基本如常人，白天精神佳，伴隨癥狀基本消失，生活社交正常。

按：患者因反復(fù)不寐就診，初診中醫(yī)辨病為不寐?；颊咂剿囟嘁赡懬右左@，白天情緒急躁，氣短倦怠，痰多胸悶，時有頭暈昏眩，納入一般，小便清長，舌淡紅，苔滑，脈弦滑數(shù)。辨證為心膽氣虛，痰熱擾心，故治當(dāng)益氣鎮(zhèn)驚，化痰開竅，安神定志。

患者心氣虛，故神不內(nèi)藏；膽虛，故少陽之氣生發(fā)無力，無權(quán)決斷，致肝郁脾失運(yùn)化，內(nèi)生痰濁，擾動心神，故見多疑、膽怯易驚；痰濁結(jié)于胸中，致氣機(jī)不暢，則見胸悶不適；痰濁郁久而化熱，故見脈弦滑數(shù)；膽失疏泄，鼓動肝血無力，血不榮心，血虛陰虧，內(nèi)熱始生，虛熱內(nèi)擾，故可見情緒急躁。針對患者諸證，汪瀚主任選用“安眠湯”加減，方中重用黨參健脾益氣；酸棗仁養(yǎng)血補(bǔ)肝、寧心安神；石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰開竅定志；珍珠母、龍骨鎮(zhèn)驚安神；茯苓、茯神養(yǎng)心安神；膽南星、竹茹清熱化痰；丹參清心除煩而安神；甘松行氣除郁。二診患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，胸悶仍存，考慮患者氣虛鼓動無力，痰氣集于胸中，加川芎以行氣活血，以防氣滯而血瘀。三診患者各癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有胸悶，予以二診方劑繼續(xù)服用15劑，考慮該病復(fù)發(fā)率高，以加強(qiáng)鞏固治療。

5 結(jié)語

汪瀚主任認(rèn)為從少陽經(jīng)論治不寐主要從氣郁少陽、痰阻少陽及心膽氣虛三個方面辨證，主張以清泄少陽、燥化痰濕、益氣鎮(zhèn)驚安神為主要治法。強(qiáng)調(diào)不寐與患者心理、情緒相關(guān)，對病因病機(jī)應(yīng)靈活把握，診治重視標(biāo)本結(jié)合，從本治療，療效更為明顯。同時指出六經(jīng)病都能導(dǎo)致不寐，臨床表現(xiàn)往往復(fù)雜多變，需仔細(xì)辨別，方可藥到病除。