林錐嬋

福州市長樂區(qū)中醫(yī)院，福建 福州 350200

臨床對于脾胃病的治療多宗健脾、清胃、消積、理氣、燥濕、清利濕熱、寒熱平調(diào)等。雖然活血化瘀方藥常與上述治法合用，但卻鮮有較為系統(tǒng)的論述。縱觀醫(yī)籍，活血化瘀藥物治療脾胃疾病的記載不在少數(shù)，如《傷寒論》：“陽明病喜忘者，是為有瘀血?！标柮髡呶讣乙玻砻髟缭跂|漢時期就對胃有瘀血有所認(rèn)識。因此基于活血化瘀法在脾胃病中的重要作用，本文從脾胃的重要地位、血瘀與脾胃病的關(guān)系以及活血化瘀方藥在脾胃病中的使用等三個方面進(jìn)行歸納整理、闡述分析活血化瘀法在脾胃病中的應(yīng)用。

1 脾胃的重要地位——內(nèi)傷脾胃，百病由生

1.1 脾胃的生理特點及重要性 《素問·太陰陽明論》以“脾與胃以膜相連”描述脾與胃的生理位置關(guān)系。脾胃同居中焦，五行屬土，脾為太陰濕土主升清，胃為陽明燥土主和降，升降相因組成人體內(nèi)重要的氣機(jī)升降樞紐。胃主受納水谷，脾主運化精微，納運相合對人飲食物的消化吸收至產(chǎn)生精微物質(zhì)并輸布全身起重要作用，因此脾胃常共稱為“后天之本”。人自脫離母體后生命活動的繼續(xù)以及精氣血津液的化生和充實均賴脾胃功能的正常運轉(zhuǎn)，因此脾胃又為“氣血生化之源”。金元時期李東垣精研醫(yī)典并結(jié)合臨床經(jīng)驗提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點，成為后世脾胃病之圭臬。孫學(xué)達(dá)等[1]認(rèn)為被稱為“補土派”宗師的李東垣是以脾胃為立足點構(gòu)建了與醫(yī)圣張仲景外感學(xué)說互相羽翼的中醫(yī)內(nèi)傷學(xué)說。這從其經(jīng)典著作《內(nèi)外傷辨惑論》的書名中便可見一斑。

1.2 脾胃在疾病過程中的重要性 李東垣在《脾胃論》中有“百病皆由脾胃衰而生也”的論述。當(dāng)脾胃功能受損，氣血生成運行受礙，無以濡養(yǎng)臟腑時，百病便生。同時基于脾胃居于中土的重要地位，中土受邪，升降失衡，可引起其它四臟受邪，如《四圣心源》言：“戊土不降，則火金上逆；己土不升，則水木下陷”。正如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中論述的“四季脾旺不受邪”。而且為防止疾病傳變，也常通過健旺脾胃進(jìn)行截斷，如“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”。從致病角度看，許多病因病機(jī)，諸如寒熱、飲食、勞逸、七情等，或能致使血行不暢滯于脈中，或是導(dǎo)致血離脈道停積體內(nèi)，血不循其道的根源便是脾氣對血液的統(tǒng)攝失常。從治療角度看，很多疾病的調(diào)治均會顧護(hù)脾胃，而對于由統(tǒng)攝失司所致出現(xiàn)瘀血的病證，必然需在調(diào)理脾胃的基礎(chǔ)上針對性的佐以活血化瘀藥，使舊血離散，脾胃功能得以恢復(fù)正常，新血始生。

2 瘀血與脾胃的關(guān)系

2.1 瘀血的形成 瘀血是指血液運行受阻或血液運行不暢的狀態(tài)下形成的病理產(chǎn)物。血液運行受阻與氣機(jī)運行失常、津液疏布紊亂關(guān)系密切，根本病因多源于它邪，如氣滯、痰濁、水飲等，此類多表現(xiàn)為實證。血液運行不暢則與氣的功能失常關(guān)系密切，氣為血之帥，氣行則血行，故見血之病，當(dāng)思?xì)獠?。一方面來說，氣虛、氣滯等氣的運行障礙，導(dǎo)致氣不行血而引起血液運行不暢。另一方面氣有溫煦的功能，氣得寒邪則血行遲緩，甚則血液凝滯；氣得熱邪則津液衰少而血行不暢，若迫血妄行則溢出脈道而壅滯體內(nèi)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為津血同源，津液與血液的化生有賴于脾胃運化水谷精微的作用。所以脾胃受損直接影響津液與血液的運行，形成氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、水瘀互結(jié)等證。

2.2 瘀血與脾胃病互相影響 氣血的運行與人體的寒熱狀態(tài)、臟腑功能相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾胃為氣血生化之源，脾主統(tǒng)血?！堆C論》言：治血者，治氣者，都必以治脾為主。脾胃既是氣機(jī)升降的樞紐，又主運化水谷精微，故與全身氣機(jī)、津液運行相關(guān)。因此當(dāng)脾胃功能出現(xiàn)異常時，不僅會出現(xiàn)水液代謝的異常，還會出現(xiàn)氣機(jī)運行的障礙。日久則血液運行受阻，產(chǎn)生瘀血，進(jìn)而形成血瘀證。而形成的瘀血又會成為新的致病因素，進(jìn)一步影響脾胃功能。脾胃病中，血瘀證導(dǎo)致的疾病主要有小兒疳積、鼓脹等病證。由于導(dǎo)致血瘀證形成原因較多，脾胃病中所見血瘀證也常常非單一證，多屬兼雜證并見。這也是脾胃病諸多治法要與活血化瘀法同用的重要原因。如喬美君[2]通過對256例慢性萎縮性胃炎病人的觀察發(fā)現(xiàn)：慢性萎縮性胃炎，常見氣虛、陰傷,兼見血瘀、氣滯。

3 活血化瘀方藥在脾胃病中的應(yīng)用

活血化瘀法在脾胃病中應(yīng)用不僅具有廣泛的理論背景，更有切實的臨床療效。如氣病致血病，在治療上單以行氣、理氣、補氣等治法無法治療其中夾雜的血瘀證，離經(jīng)之血不祛，則新血難生而氣亦難行，臨床收效不佳。因此，兼有血瘀證的脾胃疾病的治療，常與活血化瘀法同用。臨床上可選擇的活血化瘀方藥很多，與脾胃病相關(guān)的亦不在少數(shù)，藥物諸如大黃、莪術(shù)、丹參、蒲黃、五靈脂等，方劑則有失笑散、丹參飲、血府逐瘀湯等。

3.1 活血化瘀藥對脾胃病的作用 以大黃為例。從顏色看，大黃被稱為“藥中將軍”，其色黃，與脾胃同屬五行之土。從歸經(jīng)看，大黃除歸肝、心經(jīng)之外，還歸脾、胃、大腸三經(jīng)[3]，與脾胃系統(tǒng)關(guān)系密切。因此大黃有活血化瘀之功，對脾胃瘀血病證有治療作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》對大黃有言曰：“下血，血閉寒熱，破積聚，留飲宿食，蕩滌胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。”[4]歷代醫(yī)家對應(yīng)用大黃治療脾胃血瘀證的記述頗多，臨床應(yīng)用較為廣泛的，如《金匱要略》中應(yīng)用大黃瀉心湯治療吐血，《傷寒論》中應(yīng)用抵當(dāng)湯治療陽明蓄血證。正如唐榮川在《血證論》中所說的“大黃下血，亦因大黃秉土之色，而大泄地道故也”?？梢姶簏S可以通過活血化瘀來推陳出新，使脾胃功能得以恢復(fù)。臨床上，大黃生用研粉可用于胃腸道出血。其原理不僅是因為大黃可以清泄脾胃郁火而止血，還包含通過活血化瘀以祛離經(jīng)之血而達(dá)到止血的目的。

現(xiàn)代藥理研究[5]發(fā)現(xiàn)活血化瘀類藥物有擴(kuò)張血管的作用，可以增加胃黏膜的血流量，使其能量代謝及防御屏障功能增強，上皮細(xì)胞再生及黏液分泌加快，促進(jìn)了炎癥的吸收，使胃黏膜得以修復(fù)，并起到一定的鎮(zhèn)痛作用。張麗娟[6]曾用活血化瘀法治療由三種不同原因?qū)е碌奈竿?，發(fā)現(xiàn)患者病情明顯好轉(zhuǎn)，表明活血化瘀藥對指導(dǎo)治療脾胃病具有積極作用。

3.2 活血化瘀方劑對脾胃病的作用 脾胃病不僅有單純的血瘀證，也有由他證引起血瘀證?；钛龇ㄗ鳛槠⑽覆〉闹畏ㄖ唬R床還需結(jié)合他證辨證施藥，配合益氣、養(yǎng)血、清熱等法靈活用之。如臨床較為常見的胃痛，其疼痛部位主要在上腹部接近心窩處?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》認(rèn)為胃痛的發(fā)生主要為外邪、飲食或情志等因素?fù)p傷脾胃，致使胃中氣機(jī)壅滯，血液不行，久而為瘀血，致使不通則痛，此為實證；而脾胃虧虛，氣無以行，無力推動血液循環(huán)，日久同樣會形成瘀血，引起不榮則痛的虛證。從癥狀上來看，由瘀血引起的疼痛多為刀割或針刺樣且固定不移，重按、夜間及飲食后均呈加劇趨勢，持續(xù)時間較長，甚則能出現(xiàn)吐血與黑便。這類情況可采用丹參飲合失笑散加減，其中丹參、醋靈脂、炒蒲黃活血化瘀止痛，兼以砂仁、檀香行氣以和胃。

再如噎膈的臨床表現(xiàn)為吞咽困難、甚則食而復(fù)出，此病包含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的食道炎、食道狹窄、食道癌、賁門痙攣、賁門癌、胃神經(jīng)癥等多種。噎膈發(fā)生的早期以標(biāo)實為主，病久則正氣損傷，瘀血內(nèi)結(jié)，形成虛實夾雜之重證。而瘀血內(nèi)結(jié)型噎膈的主要表現(xiàn)為：進(jìn)食時有明顯的噎感伴嘔吐，甚則嘔吐物如赤豆汁，胸膈疼痛，肌膚甲錯，進(jìn)行性消瘦等情況。正如徐靈胎評注《臨證指南醫(yī)案》記載：“噎膈之證，必有瘀血……”因此活血化瘀之法應(yīng)貫穿于噎膈治療的始終。以難治性反流性食管炎為例，蘇林[7]通過臨床觀察活血化瘀法治療難治性反流性食管炎發(fā)現(xiàn)，運用血府逐瘀湯治療的43例患者有效率高達(dá)88%，比運用西藥治療本病的有效率高10%，且副作用較小。臨床對于脾胃病他證日久而兼雜血瘀證的研究較廣泛且效果顯著，在此不逐一贅述。

4 醫(yī)案舉隅

4.1 古代經(jīng)典醫(yī)案 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[8]中對噎嗝、反胃有記錄曰：“某，積勞有年，陽氣漸衰，濁凝瘀阻，脘中常痛，怕成噎膈便塞之癥。辨證為陽衰脘痹血瘀。方藥處以桃仁、紅花、延胡、川楝子、半夏、橘紅、郁金汁、瓜蔞皮?！绷碛形鸽渫瘁t(yī)案曰：“潘氏，脈弦澀，經(jīng)事不至，寒熱，胃痛拒格，嘔惡不納。此因久病胃痛，瘀血積于胃絡(luò)，議辛通瘀滯法。方藥處以川楝子、延胡、桂枝木、五靈脂、蒲黃、香附。”

葉氏醫(yī)案以精練簡短著稱，但深中肯綮，此二則醫(yī)案一為陽衰血瘀而成噎嗝，一為久病瘀血致痛。因此采用理氣逐瘀，兼通血絡(luò)為治療大法而收效。

4.2 臨床應(yīng)用舉例 周某，女，65歲。2019年9月5日就診于我院脾胃病門診。主訴：反復(fù)胃脘痛3年余?？滔挛鸽洳繍炌?，夜間加劇，乏力、納少，多食則腹脹、反酸，平素食少則無腹脹反酸，口干飲少，喜熱飲，大便偏軟，小便可，寐欠安。舌暗邊有紫點苔白稍膩，脈細(xì)。診為胃脘痛，病屬脾胃氣虛證，治以補中益氣、健脾開胃法。以六君子湯合焦三仙加減:黨參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，法半夏8 g，陳皮6 g，焦神曲10 g，焦麥芽10 g，焦山楂10 g，炙甘草3 g。5劑，水煎服。并囑其進(jìn)行胃鏡檢查。

2019年9月11日二診?；颊叻α?、納少較前改善，但胃脘痛未見明顯減輕，胃鏡報告顯示為慢性胃炎。細(xì)辨患者舌脈，其舌暗邊有紫斑苔白，脈細(xì)稍澀，再問其痛處，知其以生氣時及夜間加重且固定，故應(yīng)為胃脘痛之脾虛氣滯，久病瘀血阻滯胃絡(luò)之證。葉天士[8]認(rèn)為：凡痛證，初起在氣傷經(jīng)，當(dāng)以治氣理氣為主，久病在血傷絡(luò)，當(dāng)以治血活血為先。遂予上方加蒲黃10 g、五靈脂10 g、丹參10 g、莪術(shù)5 g，7劑，水煎服。2019年9月20日三診，患者大喜，訴胃脘痛癥狀已大為好轉(zhuǎn)，疼痛偶有發(fā)作，無其他不適。舌暗苔白，脈細(xì)稍澀。效不更方，囑其再進(jìn)7劑以鞏固療效。

本病患者初診以胃脘痛為主訴，并見乏力、納少、脈細(xì)，舌暗邊有紫斑，苔白稍膩，考慮脾虛氣滯，故投以補氣健脾理胃方藥。藥后氣虛癥狀減輕，但痛癥狀未減，細(xì)觀其舌脈及癥狀，方知忽略了瘀血阻絡(luò)的情況，即病在脾虛氣滯的基礎(chǔ)上兼有瘀血，且患者年老，脾胃功能漸衰，運化推動無力，加之久病，更易入血入絡(luò)，故應(yīng)用活血化瘀藥物后癥狀得到明顯改善。

5 小結(jié)

“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的深層內(nèi)涵指脾胃內(nèi)傷致其化生氣血功能受損?！皻鉃檠畮洠獮闅庵浮?，脾胃受損必然導(dǎo)致氣血不和、氣虛血弱，于內(nèi)不能維持正常的身心活動，對外則不足以抵抗各種病邪侵襲，而導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生[9]。脾胃受損導(dǎo)致的氣虛、氣滯、氣陷等的病理變化最終均可導(dǎo)致血瘀的形成，正如《血證論》所說“運血者，即是氣”[10]。因此，診治脾胃相關(guān)疾病，在辨證論治遣藥處方時，酌加活血化瘀藥對疾病治療具有重要意義。丁剛[11]通過對李東垣所有脾胃相關(guān)方劑中當(dāng)歸及其不同部位的使用統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn)，雖然李東垣在治療脾胃病的過程中對補氣以及解表藥的使用頻率較高，但他對活血化瘀法以及瘀血理論的應(yīng)用同樣占有較高的比例。因此，活血化瘀法在脾胃病的治療過程中具有重要的應(yīng)用意義。