傅鷹 宋靜娟 阮陟

由于檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科沒有床位，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)在整個(gè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的眾多學(xué)科中存在一定特殊性，許多適用于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的現(xiàn)行教學(xué)方法在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域都存在一定局限性[1]。例如，床旁帶教是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要教學(xué)模式，但在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)工作中該教學(xué)活動(dòng)應(yīng)如何有效開展目前尚不明確。通過深入剖析臨床醫(yī)學(xué)床旁帶教的概念與具體實(shí)施策略，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的“儀器旁帶教”可有效借鑒并拓展其內(nèi)涵與外延。

臨床醫(yī)學(xué)中的床旁帶教即規(guī)培醫(yī)師圍繞在患者病床前，在帶教老師的引領(lǐng)下，詢問病史、體格檢查，根據(jù)采集的病史、體征，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，分析推斷出可能的疾病診斷，并進(jìn)一步制定出治療方案和治療措施的教學(xué)過程。在美國，檢驗(yàn)醫(yī)師制度中有關(guān)住院病理醫(yī)師的培訓(xùn)計(jì)劃，要求取得醫(yī)師執(zhí)照的住院醫(yī)師還需要3～4 年的時(shí)間繼續(xù)完成檢驗(yàn)專科醫(yī)師培訓(xùn)，并參加病理醫(yī)師資格認(rèn)證考試。此期間，住培醫(yī)師需要在檢驗(yàn)科從事臨床病理檢驗(yàn)、檢測(cè)工作，直接接觸病理標(biāo)本及參與整個(gè)檢測(cè)過程，帶教環(huán)節(jié)由已經(jīng)取得資格的、具有深厚經(jīng)驗(yàn)的臨床病理醫(yī)師完成。根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)（2021 年版）》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）——檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)細(xì)則》，儀器旁帶教是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)帶教老師在日常工作時(shí)接收、檢測(cè)、并審核檢驗(yàn)報(bào)告的過程中，針對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目以及其過程中發(fā)現(xiàn)的問題，在所用檢測(cè)儀器旁邊及時(shí)向帶教學(xué)員進(jìn)行分析、講解；該教學(xué)活動(dòng)內(nèi)容需涵蓋病史采集、病例分析、檢驗(yàn)報(bào)告單判讀與分析、技能操作等技能考核內(nèi)容，臨床思維貫穿始終，可有效彌補(bǔ)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)規(guī)培學(xué)員在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床技能考核成績相對(duì)較差的不足。

1 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀

以2020 年浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床實(shí)踐能力結(jié)業(yè)考核結(jié)果為例，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)規(guī)培學(xué)員理論成績合格率為100%，而臨床實(shí)踐能力考核合格率僅為80%，說明檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)規(guī)培學(xué)員在臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)中存在一定的不足。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐考核設(shè)置臨床結(jié)果判讀、病人接診、醫(yī)療文書書寫、基本技能操作、?？萍寄懿僮鞯任宕笳?、八小站[2]，內(nèi)容涵蓋臨床醫(yī)學(xué)床旁帶教中所涉及的主要知識(shí)點(diǎn)。雖然檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)規(guī)培學(xué)員自身理論知識(shí)扎實(shí)，具備一定的臨床醫(yī)學(xué)背景，但由于檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)規(guī)培學(xué)員較少接觸患者，臨床實(shí)踐能力得到鍛煉的機(jī)會(huì)少，從而導(dǎo)致臨床實(shí)踐能力考核成績不理想。在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)規(guī)培學(xué)員的日常帶教中，相應(yīng)的教學(xué)體系和教學(xué)方式應(yīng)如何改進(jìn)值得深思。儀器旁帶教作為教學(xué)體系中形式最自由、內(nèi)容最豐富的一種方式，可拓展空間大，是提升檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)規(guī)培學(xué)員臨床實(shí)踐操作能力的有效途徑。在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中將儀器旁帶教教學(xué)模式規(guī)范化，并認(rèn)真執(zhí)行，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)體系就會(huì)更加完善和科學(xué)。

2 儀器旁帶教教學(xué)模式

臨床醫(yī)學(xué)床旁帶教的內(nèi)容包括：病史信息收集、體格檢查技巧、與病人互動(dòng)溝通、解答病人問題、職業(yè)素養(yǎng)展現(xiàn)、掌控時(shí)間能力、臨床思維與鑒別診斷、語言概括能力與記錄、診療計(jì)劃制定與決策、權(quán)衡決策風(fēng)險(xiǎn)與獲益等十個(gè)方面。在傳統(tǒng)教學(xué)模式下，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)規(guī)培學(xué)員在上述領(lǐng)域都難以得到有效地鍛煉。儀器旁帶教作為從臨床醫(yī)學(xué)床旁帶教轉(zhuǎn)變而來的一種新教學(xué)形式，希望通過對(duì)其教學(xué)模式的探討與規(guī)范，盡量彌補(bǔ)規(guī)培學(xué)員不能直接接觸患者的不足，形成行之有效的教學(xué)策略，從而提高檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)規(guī)培學(xué)員的臨床思維和臨床操作能力。

2.1 儀器旁帶教課程內(nèi)容改革 以往帶教老師通常都是根據(jù)自己擅長的知識(shí)領(lǐng)域來設(shè)計(jì)課程內(nèi)容，向規(guī)培學(xué)員授課。目前提倡帶教老師從規(guī)培學(xué)員日常接觸的實(shí)際臨床問題出發(fā)，更有針對(duì)性地向規(guī)培學(xué)員傳授相關(guān)臨床實(shí)踐知識(shí)。由于檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)帶教老師所掌握的專業(yè)知識(shí)大多局限在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)領(lǐng)域，較少涉及臨床思維和臨床操作技能，因此建議檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)帶教老師應(yīng)突破上述局限，不僅教授學(xué)員檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識(shí)，也要兼顧臨床思維與操作技能的訓(xùn)練。比如在分析檢驗(yàn)報(bào)告單上所標(biāo)注異常值的同時(shí)，除了講解質(zhì)控規(guī)則、臨床意義之外，還應(yīng)拓展患者可能的陽性體征，引入問診技巧、查體技巧以及病例書寫等方面的知識(shí)。同時(shí)，也可調(diào)出醫(yī)院病歷系統(tǒng)中的病歷資料，并查看影像學(xué)報(bào)告，與學(xué)員共同分析患者的病程、影像學(xué)改變，以期盡量承接臨床醫(yī)學(xué)床旁帶教內(nèi)容。

由于臨床醫(yī)學(xué)是不斷更新發(fā)展的學(xué)科，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)臨床技能也在不斷發(fā)展變化，與時(shí)俱進(jìn)的檢驗(yàn)報(bào)告解讀和臨床病例分析是高效帶教的重要環(huán)節(jié)之一。因此建議在儀器旁帶教的實(shí)施過程中，也應(yīng)融入本學(xué)科國內(nèi)外最新的研究熱點(diǎn)與研究進(jìn)展，著重介紹本領(lǐng)域的新方法、新觀點(diǎn)、新療法及當(dāng)前診療技術(shù)存在的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略，注重培養(yǎng)學(xué)員的臨床科研方法和科研思維。

2.2 各種教學(xué)方式和授課技巧在儀器旁帶教中的運(yùn)用 對(duì)儀器旁帶教的內(nèi)容進(jìn)行改革的同時(shí)，也需要在教學(xué)方式上進(jìn)行整合與創(chuàng)新。靈活運(yùn)用多種教學(xué)方式，增加授課的趣味性，提高學(xué)員的參與度和積極性，最終提高教學(xué)效率和教學(xué)質(zhì)量。

2.2.1 主動(dòng)示范法 帶教老師通過語言、行動(dòng)等方式進(jìn)行主動(dòng)示范，靈活變通、合理操作，示范后通過學(xué)員的模仿和問答，讓學(xué)員獲得充足的感知，并進(jìn)行深入思考。利用最傳統(tǒng)的教學(xué)方式之一，以帶教老師講授示范為主，主要適用低年級(jí)規(guī)培學(xué)員。

2.2.2 儀器旁病例匯報(bào)法 帶教老師在日常工作中，發(fā)現(xiàn)有臨床意義的報(bào)告單在儀器旁及時(shí)給學(xué)員講解。為了加深學(xué)員的理解，鍛煉學(xué)員的臨床思維，建議學(xué)員在課后將該病例做一個(gè)系統(tǒng)的總結(jié)，包括病例書寫和分析、查體、影像學(xué)報(bào)告分析等，在示教室等教學(xué)空間進(jìn)行匯報(bào)。匯報(bào)以學(xué)員為主，帶教老師可以提出建議和改進(jìn)。此種方式適合已經(jīng)有一定基礎(chǔ)的規(guī)培學(xué)員。

2.2.3 情景式教學(xué) 此種教學(xué)方式是最直接模擬臨床床旁帶教的教學(xué)模式，將一些教學(xué)素材預(yù)先設(shè)計(jì)好，以情景劇等形式展現(xiàn)。帶教老師可事先準(zhǔn)備好病例，甚至自己扮演成患者。在教學(xué)過程中，讓學(xué)員獨(dú)立操作完整個(gè)診療過程，帶教老師再有針對(duì)性地強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)。

2.2.4 翻轉(zhuǎn)課堂 此種教學(xué)方式將主動(dòng)權(quán)交給學(xué)員，以學(xué)員為核心，學(xué)員分析講述為主，有疑惑之處可向帶教老師提問。帶教老師需仔細(xì)觀察和聆聽學(xué)員的講述和分析，當(dāng)學(xué)員在講解過程中有問題提出時(shí)及時(shí)做出解答。

2.3 帶教老師身份從“教師”到“教練”的轉(zhuǎn)換 由于帶教老師在帶教過程中所面對(duì)的規(guī)培學(xué)員通常都具備一定的臨床醫(yī)學(xué)背景，所以帶教老師應(yīng)當(dāng)深刻理解由“教師”到“教練”角色轉(zhuǎn)換的重要意義。帶教老師應(yīng)在授課過程中融入對(duì)學(xué)員臨床思維的培養(yǎng)，涉及、突出臨床技能知識(shí)，引起學(xué)員的重視，使其不斷加強(qiáng)練習(xí)。帶教老師不斷以強(qiáng)化、督促的方式來訓(xùn)練學(xué)員的臨床思維，使其反哺為教并相互交流督促從而達(dá)到提升其整體臨床診療水平的目標(biāo)。

2.4 建立齒輪式運(yùn)轉(zhuǎn)的帶教老師團(tuán)隊(duì) 目前檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的帶教老師由資深檢驗(yàn)技師和持有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的檢驗(yàn)醫(yī)師組成，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)帶教老師通常都具備良好的職業(yè)道德、職業(yè)精神、人文情懷和扎實(shí)的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)。但由于專業(yè)特點(diǎn)和日常工作類型的限制，部分檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)帶教老師在臨床思維與臨床技能方面尚存在一些不足之處[3]。為實(shí)現(xiàn)教學(xué)資源的高效化，結(jié)合檢驗(yàn)醫(yī)師的實(shí)際工作特殊性，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)帶教隊(duì)伍中的每位老師應(yīng)有所側(cè)重地專攻某一項(xiàng)臨床實(shí)踐操作技能，所有帶教老師們?nèi)缤h(huán)環(huán)相扣的齒輪，共同組成可以高效運(yùn)轉(zhuǎn)的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)臨床技能操作帶教團(tuán)隊(duì)。該模式有利于帶教老師操作技能的迅速提升和資源的有效利用，也可快速形成檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的教學(xué)梯隊(duì)，高效快速提升學(xué)員教學(xué)質(zhì)量，爭取早日與臨床實(shí)現(xiàn)教學(xué)同質(zhì)化。

3 提高儀器旁帶教教學(xué)帶教老師教學(xué)能力

3.1 提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì) 目前檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)培中還存在檢驗(yàn)技師帶教檢驗(yàn)醫(yī)師的情況，作為檢驗(yàn)技師，臨床實(shí)踐技能可能存在一定的不足。在該背景下，帶教老師首先應(yīng)當(dāng)提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，從而為檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)體系全面發(fā)展提供最有力保障[4]。鼓勵(lì)帶教老師采用“自培自訓(xùn)”的方式，多參與臨床診療活動(dòng)，多參與院級(jí)臨床大查房，培養(yǎng)臨床思維。教學(xué)醫(yī)院內(nèi)可利用帶教老師講課比賽等多種方式方法，提高帶教老師的綜合職教能力。同時(shí)，鼓勵(lì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)帶教老師參加臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，掌握臨床醫(yī)學(xué)系統(tǒng)規(guī)范的實(shí)踐技能操作，成為具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的檢驗(yàn)醫(yī)師，改變檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)體系中醫(yī)技帶教醫(yī)師的現(xiàn)象。

3.2 學(xué)習(xí)掌握多種帶教技巧 帶教老師不僅要致力于提高自身的臨床技能，也要掌握一些授課技巧，提高授課效率。①一分鐘教學(xué)：該技巧主要體現(xiàn)在互動(dòng)步驟和時(shí)間分布上，教師先讓學(xué)員做出一個(gè)初步診斷，并給出依據(jù)，交流時(shí)間3 min；然后學(xué)生闡述本次儀器旁帶教可以用來學(xué)習(xí)討論的臨床知識(shí)和技巧6 min；最后，教師根據(jù)學(xué)生的講解，有針對(duì)性的教學(xué)1 min[5]。②5 步法小技巧：該技巧主要為帶教老師提供教學(xué)反饋，即了解學(xué)員的想法和判斷，詢問學(xué)員判斷依據(jù)和了解其認(rèn)識(shí)水平，教導(dǎo)相關(guān)原則，肯定可取之處，糾正錯(cuò)誤。借助該技巧來分析學(xué)員的學(xué)習(xí)情況，條理清晰，學(xué)員也可以及時(shí)獲得自己知識(shí)技巧掌握程度的直接反饋[6]。③SNAPPS教學(xué)法：該技巧主要步驟為總結(jié)病史體檢結(jié)果（summarize），縮小鑒別范圍（narrow the differential），分析鑒別診斷（analyze the differential），向老師提問（probe the preceptor），處置計(jì)劃（plan management），選擇學(xué)習(xí)問題（select learning issue）。借助該技巧，可以引導(dǎo)學(xué)員思路清晰地分析患者診斷，也便于帶教老師及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正問題。④三明治反饋法：該教學(xué)方式主要用于教學(xué)學(xué)員的態(tài)度和方法上，在教學(xué)過程中要對(duì)學(xué)員的分析判斷、操作技巧等首先以認(rèn)同、欣賞、關(guān)愛的態(tài)度去對(duì)待，在給予其知識(shí)技能的肯定后，提出建議、批評(píng)，最后老師要鼓勵(lì)學(xué)員提高自身臨床素養(yǎng)，并讓其感受到帶教老師的殷切期望。

4 新模式下學(xué)生的成績趨勢(shì)分析

通過儀器旁帶教教學(xué)模式的探討與策略改變，可以期待學(xué)生提高學(xué)習(xí)的積極性和參與性，在實(shí)踐中不斷提高對(duì)理論知識(shí)的理解與操作能力的嫻熟程度。該模式的變革是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)模式的一個(gè)創(chuàng)新，重點(diǎn)突出了臨床實(shí)踐能力的訓(xùn)練，并強(qiáng)調(diào)與醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)知識(shí)的緊密結(jié)合，為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)全面、可以真正在臨床與檢驗(yàn)中起到橋梁作用的檢驗(yàn)醫(yī)師提供了教學(xué)導(dǎo)向。多種方式的教學(xué)方法，在教授學(xué)生更多知識(shí)的同時(shí)也必然是一種挑戰(zhàn)，會(huì)引導(dǎo)學(xué)生更多地思考，培養(yǎng)他們的科研意識(shí)以及醫(yī)學(xué)人文溝通能力，從而使學(xué)生成績得到有效提升。

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)具有重要意義，當(dāng)前教學(xué)過程中存在的一些不足之處亟待改進(jìn)。希望新的儀器旁帶教的教學(xué)模式和策略在未來能夠發(fā)揮積極作用，在日常帶教工作中提升學(xué)員臨床基本技能的水平，突破臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的日常工作形式瓶頸，提高檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床實(shí)踐能力考核的合格率，從而更好地服務(wù)健康中國。