蔣建江 黃吉娜

1.紹興市口腔醫(yī)院正畸科，浙江紹興 312000；2.浙江省口腔醫(yī)院正畸科，浙江杭州 310005

下頜后縮畸形不但嚴(yán)重影響兒童的健康，而且對于患者的顏面美觀有較大的影響[1,2]。后縮畸形不只是骨骼發(fā)育不良，同時(shí)還伴有功能性因素[3,4]。目前的治療方法是采用雙期矯治。第一期采用功能矯治器導(dǎo)下頜向前，待下頜位置穩(wěn)定后再進(jìn)行二期矯治，矯治其他錯(cuò)合畸形[5,6]。傳統(tǒng)的功能矯治器有肌激動(dòng)器（Activator），雙頜墊（Twin-block）矯治器以及Herbst 矯治器等，Twin-block 矯治器應(yīng)用較為廣泛，患者經(jīng)過6～10 個(gè)月的治療，通過頜墊調(diào)磨使后牙建合[7]。但其佩戴不舒適，影響佩戴時(shí)間，從而影響療效。隨著數(shù)字化技術(shù)和高分子材料的發(fā)展，近幾年時(shí)代天使隱形矯治器推出可以導(dǎo)下頜向前同時(shí)排齊牙列的A6 系統(tǒng)[8]，其矯治器佩戴舒適，導(dǎo)下頜向前的同時(shí)排齊前牙，給患者及家長較為直觀的效果，患者較為滿意，目前臨床上應(yīng)用較多。但由于隱形矯治器只作用于牙齒，其療效與傳統(tǒng)Twinblock 矯治器是否有差別，文獻(xiàn)少見報(bào)道。本研究對二者進(jìn)行了對比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年10 月至2021 年1 月紹興市口腔醫(yī)院收治的下頜后縮兒童72 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為隱形矯治組（Inv 組）和傳統(tǒng)功能矯治（Fun組），每組各36 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者處于生長發(fā)育高峰期，年齡10～12 周歲；②下頜后縮，ANB角＞5°，前牙覆蓋＞3mm，擁擠度＜4mm；③下頜平面角為均角或低角（MP-SN）＜35°；④磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，無明顯的上下牙弓寬度匹配問題。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病史及不能主動(dòng)積極配合治療者；②治療中途失訪或治療中斷者；③牙周病及潰瘍體質(zhì)患者；④唇腭裂或顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過紹興市口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（倫理審批號：LG20190908），患者及家屬均充分了解并在知情同意書上簽字。

1.2 方法

治療前，患者進(jìn)行記存模型制備，拍攝面相及口內(nèi)照，常規(guī)拍攝全鏡片和頭顱側(cè)位片，進(jìn)行術(shù)前頭顱數(shù)據(jù)測量。同時(shí)進(jìn)行口腔檢查，牙體牙髓疾病及牙齦炎需要提前進(jìn)行治療。①Inv 組：下頜前伸至磨牙關(guān)系中性或偏近中時(shí)，采用蠟片咬合定位，然后采用3D shape 進(jìn)行口腔內(nèi)牙齒掃描。經(jīng)數(shù)字化建模后采用時(shí)代天使A6 系統(tǒng)（圖1A），加工生產(chǎn)隱形矯治器。Inv 組每天白天晚上均需佩戴隱形矯治器，總時(shí)間在20h 以上；飲食時(shí)需取下矯治器；每幅矯治器戴5d 后更換新的矯治器。②Fun 組：下頜前伸至磨牙關(guān)系中性或偏近中時(shí)，采用蠟片咬合定位，然后藻酸鹽取模制備硬石膏模型，加工制作Twin-block 功能矯治器（圖1B）。Fun 組采用Twin-block 功能矯治器，每天佩戴20h 以上。兩組均佩戴矯治器10 個(gè)月后，患者拍攝全景片，頭顱側(cè)位片及口內(nèi)照片。

圖1 兩種功能矯治器示意

對兩組患者頭顱X 線測量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，同時(shí)過Ptm 外緣最凸點(diǎn)做腭平面（前鼻嵴ANS-后鼻嵴PNS）垂線建立坐標(biāo)系，研究磨牙后移的距離，見圖2。通過模型分析，觀察治療后磨牙關(guān)系的改變及覆蓋的變化。矯治結(jié)束后對兩組患者進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷設(shè)計(jì)參考Paduano等[9]的方法，并結(jié)合兒童的特點(diǎn)進(jìn)行簡化。調(diào)查問卷主要由3 個(gè)問題組成，包括治療的舒適性、依從性及有效性。每個(gè)問題有3 個(gè)選項(xiàng)：贊成、中立和反對?；颊吒鶕?jù)具體情況對矯治進(jìn)行滿意程度評價(jià)。

圖2 頭顱側(cè)位片測量項(xiàng)目

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)測量由同一位研究者完成，測量3 次取平均值。采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下頜后縮程度比較

根據(jù)頭側(cè)數(shù)據(jù)和磨牙關(guān)系分析，兩組患者下頜后縮程度基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 治療前兩組患者下頜后縮相關(guān)性比較（ ）

表1 治療前兩組患者下頜后縮相關(guān)性比較（ ）

注：Dmolar.以上頜第一磨牙為參照，下頜第一磨牙到達(dá)中性關(guān)系時(shí)前移的距離；OJ：切牙覆蓋

2.2 臨床治療效果比較

治療后，兩組治療效果顯著，盡管Inv 組治愈率高于Fun 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；停戴半年后，Inv 組治愈率高于Fun 組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的臨床治療效果比較[n（%）]

2.3 頭顱測量數(shù)據(jù)比較

治療后，兩組的SNA 變化不明顯，但SNB及ANB 角均有顯著的變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。其中Inv 組SNB 角變化顯著低于Fun 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；下前牙唇傾度Inv 組變化均值顯著高于Fun 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組上唇到審美線（E 線）距離變化比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但下唇差異顯著（P＜0.05）。在進(jìn)行導(dǎo)下頜向前的治療中，比較兩組上頜第一磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)的距離，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者治療前后頭顱測量數(shù)據(jù)差值比較（ ）

表3 兩組患者治療前后頭顱測量數(shù)據(jù)差值比較（ ）

注：與治療前相比，*P＜0.05；Δd.治療前后上頜第一磨牙遠(yuǎn)中到參考平面距離差值

2.4 舒適性、依從性及有效性比較

兩組佩戴矯治器的舒適性、依從性及有效性比較，Inv 組的舒適性和依從性遠(yuǎn)高于Fun 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組有效性相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者治療舒適性，依從性及有效性比較[n（%）]

3 討論

骨性Ⅱ類錯(cuò)合畸形是發(fā)病率較高的錯(cuò)合畸形之一，往往伴有功能性因素，以下頜后縮，磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系和前牙深覆蓋為主要特征，嚴(yán)重影響口頜系統(tǒng)功能和美觀[9,10]。成年患者骨性Ⅱ類錯(cuò)合畸形的治療以正頜-正畸聯(lián)合治療和掩飾性治療為主，而青少年的骨性Ⅱ類錯(cuò)合畸形可早期進(jìn)行干預(yù)，避免或減少成年后手術(shù)及牙齒損傷風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。目前常用的方法是采用功能矯治器前導(dǎo)下頜[3-5]。Twin-block 矯治器由于佩戴相對簡便，療效較為明顯而在臨床上廣泛應(yīng)用[14-16]。但功能矯治器體積較大，佩戴不舒適，部分患者依從性較差。

隨著數(shù)字化正畸技術(shù)的發(fā)展，無托槽隱形矯治技術(shù)以其美觀、舒適的特點(diǎn)，逐步得到推廣應(yīng)用[17-19]。特別是基于數(shù)字化技術(shù)和3D 打印技術(shù)設(shè)計(jì)的雙頜板矯治器，突破了傳統(tǒng)功能矯治器間斷佩戴的瓶頸[8]。相對于傳統(tǒng)功能矯治器，隱形功能矯治器優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下方面：①數(shù)字化設(shè)計(jì)及3D 打印更精確，組織貼合度更密貼；②患者可以每天佩戴20h以上，使間斷力幾乎變?yōu)槌掷m(xù)力；③當(dāng)下頜處于前伸位時(shí)，通過軟件設(shè)計(jì)，慢慢降低頜墊高度，后牙逐步建立咬合，節(jié)約臨床椅旁調(diào)磨時(shí)間；④患者佩戴舒適，相對美觀，依從性好。本研究結(jié)果顯示，無論傳統(tǒng)還是隱形功能矯治器矯正青少年Ⅱ類錯(cuò)合畸形患者都能取較好的治療效果，但由于隱形矯治器佩戴舒適，導(dǎo)致患者依從性較好，其治愈率顯著高于Twin-block 矯治器。

兩種矯治器的適應(yīng)證基本一致，下頜平面角為均角或低角的下頜后縮兒童均可采用這兩種矯治器治療[5-8]。但是對于上頜前牙區(qū)存在咬合干擾的患者，使用Twin-block 矯治器前需先采用2×4 或片段弓排齊前牙，解除咬合干擾后再前導(dǎo)下頜[2,20]。而隱形功能矯治器可以在前導(dǎo)下頜的同時(shí)，排齊前牙，解除咬合干擾，因此其適應(yīng)證較Twin-block 矯治器更為廣泛。

兩種矯治器的臨床效果因其作用部位不同而有所差別。Twin-block 矯治器作用于牙列和相鄰的軟組織，而隱形矯治器只作用于牙齒。頭影測量分析顯示，Twin-block 矯治器改善下頜后縮的效果顯著優(yōu)于隱形組，表現(xiàn)為反映下頜位置變化的SNB，ANB 等指標(biāo)變化更顯著。對于前導(dǎo)下頜的不良反應(yīng)-下前牙的唇傾，隱形組顯著大于Twin-block 矯治器組，表明Twin-block 矯治器骨性改善較多，而隱形矯治器由于只作用于牙齒，導(dǎo)致牙性因素較多。導(dǎo)下頜向前的反作用力作用于上頜第一磨牙，導(dǎo)致其出現(xiàn)較小程度的后移，但兩種矯治器遠(yuǎn)移磨牙的量差異不顯著。由此可見，Twin-block 矯治器骨性改善作用優(yōu)于隱形矯治器。

雖然隱形功能矯治器臨床效果不如Twin-block矯治器，但其治愈率高。結(jié)合問卷調(diào)查的結(jié)果，可以將其原因歸納為以下幾個(gè)方面。首先，該矯治器佩戴舒適，患者可以每天佩戴20h 以上，保證了矯治器的作用時(shí)間；而Twin-block 矯治器影響發(fā)音，故上學(xué)期間不能戴用，盡管要求每天24h 佩戴，但實(shí)際每天佩戴時(shí)間為12h 左右，屬于間斷作用力矯治器，而且需要定期進(jìn)行頜墊的調(diào)磨，使后牙逐步建立咬合，故對患者依從性要求較高。其次，隱形矯治器可以去除部分導(dǎo)致下頜后縮的功能性因素，有利于結(jié)果的穩(wěn)定。前牙咬合干擾及前牙牙弓狹窄是導(dǎo)致功能性下頜后縮的一個(gè)重要原因[2,20]，隱形矯治器可以通過排齊前牙并根據(jù)需要在前牙段適度擴(kuò)弓，消除功能性因素；最后，隱形矯治器的效果比較直觀，在前導(dǎo)下頜的同時(shí)迅速排齊前牙，患者可以在開始的幾個(gè)月內(nèi)就能明顯感受到矯治效果，能比Twin-block 矯治器組更能感受到治療的有效性。

該研究的不足之處在于樣本量不夠大，而且無治療后1 年及更長時(shí)間的追蹤，可能會(huì)對結(jié)論有一定影響。而且該研究排除了上頜牙弓顯著狹窄的病例，后續(xù)研究需要進(jìn)一步完善補(bǔ)充。另外，還需要?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)深入研究。

綜上所述，Twin-block 矯治器骨性改善較多，而隱形矯治器由于只作用于牙齒，導(dǎo)致牙性因素較多。但由于隱形矯治器佩戴舒適，患者佩戴時(shí)間充足，其療效也較為顯著。