張娟娟， 王文娟， 劉 娜

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 a.臨床營養(yǎng)科；b.兒童重癥科；c.產(chǎn)科，山東 濱州 256603)

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活方式發(fā)生了巨大改變，其中飲食結(jié)構(gòu)的改變所帶來的肥胖已成為一個(gè)全球公共衛(wèi)生問題。一項(xiàng)對(duì)195個(gè)國家長達(dá)25 a的研究分析[1]表明，與1980 年比較，大多數(shù)國家肥胖和超重人群都呈持續(xù)增高趨勢(shì)。2021年9月聯(lián)合國秘書長古特雷斯在首屆聯(lián)合國糧食系統(tǒng)峰會(huì)上指出，全球有20億人超重或肥胖，其發(fā)生人群波及各個(gè)年齡段，包括兒童、青少年、孕婦、成年和老年。肥胖及其并發(fā)癥已經(jīng)嚴(yán)重危及人類的健康[2]，在人類死亡因素中位居世界第五[3]。因此，控制肥胖和超重患者的體質(zhì)量刻不容緩。近年來,膳食替代作為一種新的減肥食品，受到國內(nèi)外減肥人士的喜愛，在青少年、妊娠、伴隨其他疾病等特殊人群中也有應(yīng)用，本文就膳食替代在上述特殊肥胖人群中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，為控制體質(zhì)量的安全性和長期性提供指導(dǎo)。

1 膳食替代概述

1.1 定義 膳食替代是一種單一的營養(yǎng)均衡食品，或預(yù)先包裝的特定食物，代替每日一至兩餐飲食，但不能完全替代日常飲食[4]。膳食替代品除了能夠迅速便捷提供人體基本需要的營養(yǎng)物質(zhì)外，還具有高纖維、低熱量等特點(diǎn)，同時(shí)減少了人們對(duì)刺激食品的注意力[5]。

1.2 發(fā)展現(xiàn)狀 隨著中國膳食替代品行業(yè)的發(fā)展，其結(jié)構(gòu)化的飲食計(jì)劃在減肥過程中成為一種可行且具有潛在經(jīng)濟(jì)效益的解決方案，代餐品是膳食替代品的主要產(chǎn)品。目前，膳食替代品有許多型態(tài)，且種類繁多，常見的膳食替代品主要有代餐粉、代餐餅干、代餐湯[6-8]、代餐飲料。代餐粉有果蔬代餐粉、谷類代餐粉、混合谷物代餐粉等，這些代餐粉還可進(jìn)行優(yōu)化，轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜔崃?、低脂肪且營養(yǎng)均衡、飽腹感強(qiáng)的代餐粉；代餐餅干有代餐曲奇、代餐棒等，而且研究者也對(duì)其成分進(jìn)行了優(yōu)化，比如將玉米皮膳食纖維轉(zhuǎn)換為脂肪替代物，替換曲奇餅干中的部分黃油；代餐湯有代餐奶昔、代餐粥等；代餐飲料則以谷物代餐飲料為代表。由于這些食品即食、輕便、易攜、價(jià)格可以接受，受到廣大減肥人士的青睞。但是，由于存在口感差、微量元素的有限性、維持體質(zhì)量的長期不確定性問題，有待進(jìn)一步研究和改進(jìn)。此外，為了彌補(bǔ)其口感差的缺點(diǎn)，近年來市面上出現(xiàn)了各種口味的代餐品，如花生味、藍(lán)莓味的減肥棒，香草味的奶昔等，大大增加了廣大減肥人士的可選擇性，使體質(zhì)量管理更易接受。有研究[9]提出，采用中藥配方作為減肥替代品，如番瀉苷A、鐵皮石斛花、決明子、黃芪、荷葉、茯苓、山楂、人參皂苷等，對(duì)于中藥配方在控制體質(zhì)量方面的效果仍缺乏證據(jù)，需要多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

2 膳食替代對(duì)肥胖患者的作用

2.1 對(duì)飲食欲望的影響 對(duì)食物的欲望是影響減肥成功的因素之一。目前已有研究[10]證明，與以食物為主的低熱量飲食比較，使用膳食替代在減輕體質(zhì)量的同時(shí)，更大程度上抑制了饑餓感和對(duì)食物的欲望，在限制飲食和改變飲食習(xí)慣方面有一定作用。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[11]，比較全膳食替代與傳統(tǒng)飲食對(duì)限制熱量的神經(jīng)生理效應(yīng)，通過磁共振成像發(fā)現(xiàn)，全膳食替代者雙側(cè)前額葉背外側(cè)皮層向攝食方向的驅(qū)動(dòng)更顯著，全膳食替代減少了包括對(duì)甜食在內(nèi)的所有食物的需求和欲望。研究者認(rèn)為這一現(xiàn)象在臨床上表現(xiàn)為體質(zhì)量減輕和整體食物欲望減少。MOLDOVAN等[12]研究表明，單獨(dú)膳食替代方案能降低體質(zhì)量和對(duì)食物的欲望，對(duì)食物的渴望與減肥有關(guān)，但是減少對(duì)食物的渴望與減肥有無直接關(guān)系并不確定。KURIYAN等[13]研究發(fā)現(xiàn)，服用低脂肪即食谷類食品并不能降低對(duì)食物攝入的欲望。這可能與研究中膳食替代品類型不同有關(guān)。對(duì)于膳食替代減少食欲的機(jī)制尚不明確，今后需要做進(jìn)一步研究。

2.2 對(duì)體質(zhì)量、生化指標(biāo)的影響 當(dāng)今，越來越多的研究[10, 14-19]表明，膳食替代在肥胖和超重患者的治療中發(fā)揮著重要作用，不僅能減輕超重及肥胖人群的體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、腰臀比、炎癥參數(shù)，還能改善超重及肥胖人群的糖脂代謝,同時(shí)又降低了代謝風(fēng)險(xiǎn)。鄭萍萍等[20]應(yīng)用低GI膳食替代聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病前期人群進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明，其空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油均較前下降，且糖化血紅蛋白下降程度較前更高。雖然研究效果都是短期的，尚不清楚其長期效果，但是可以肯定膳食替代可以改善肥胖及超重人群的體質(zhì)量。

3 膳食替代在特殊人群減肥中的應(yīng)用

3.1 在兒童及青少年中的應(yīng)用 我國兒童及青少年肥胖率逐年上升，如果得不到及時(shí)有效控制，由肥胖帶來的一系列相關(guān)疾病的發(fā)生率也越高，給個(gè)體的健康帶來各種威脅[21]。國內(nèi)對(duì)于兒童肥胖的治療尚沒有行之有效的方法。國外有研究[22]膳食替代療法作為改變生活方式的一種輔助手段，應(yīng)用于青少年減肥方案中，早餐、午餐為代餐奶昔，晚餐為預(yù)包裝好的冷凍主菜，每天兩份水果和三份蔬菜。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，飲食替代療法對(duì)體質(zhì)量指數(shù)下降的影響微乎其微。僅僅依靠膳食替代控制體質(zhì)量有效性和長期性仍缺乏證據(jù)。因此，對(duì)于青少年肥胖治療可通過制定一套具體、可實(shí)施的方案，以更好地控制青少年超重和肥胖問題。

3.2 在成年超重肥胖女性中的應(yīng)用 隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，中國成年女性的超重肥胖率逐年升高，這不僅影響身體健康，還對(duì)個(gè)人形象和自我認(rèn)同感也產(chǎn)生了一定影響。因此，越來越多的女性開始關(guān)注膳食替代對(duì)肥胖的治療作用。任微微等[23]在減重期和過渡期應(yīng)用隨餐營養(yǎng)棒替代中餐和晚餐主食，在維持期停用隨餐營養(yǎng)棒，并請(qǐng)專業(yè)營養(yǎng)師為其制定合理的飲食食譜。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，成年超重肥胖女性患者在進(jìn)行膳食替代治療后，體質(zhì)量指數(shù)、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍等營養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)均較前降低，且在執(zhí)行營養(yǎng)師醫(yī)囑過程中未出現(xiàn)明顯饑餓感、低血糖、腹瀉等不良反應(yīng)。與此同時(shí)，患者還逐漸形成了良好的飲食習(xí)慣和健康的生活方式。因此，膳食替代在成年超重肥胖女性的減肥中能起到良好治療和引導(dǎo)作用。

3.3 在妊娠婦女中的應(yīng)用 目前，孕婦肥胖發(fā)生率逐年升高，對(duì)自身和后代會(huì)產(chǎn)生一系列健康問題和不良影響[24-25]。PHELAN等[26]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組通過妊娠婦女自我報(bào)告的飲食需求制定結(jié)構(gòu)合理的膳食計(jì)劃，每日一餐日常飲食，其他兩餐服用代餐奶昔或代餐棒，日常食物及2～4份健康零食。保證每天總熱量18 kcal·kg-1及所需微量營養(yǎng)素。通過孕前和孕35～36周的比較發(fā)現(xiàn)，部分膳食替代干預(yù)者三酰甘油和瘦素顯著下降，妊娠期體質(zhì)量過高發(fā)生率和體質(zhì)量增加比率降低，但是血糖、血壓、妊娠并發(fā)癥發(fā)生率變化不大。PHELAN等[27]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前膳食替代者對(duì)產(chǎn)后12個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量的保持效果不顯著，可能因研究提供免費(fèi)的膳食替代僅在懷孕期間，產(chǎn)后無干預(yù)。因此，需要一種將孕前、妊娠期和產(chǎn)后護(hù)理結(jié)合起來的護(hù)理干預(yù)模式，促進(jìn)孕產(chǎn)后婦女及后代的健康。

3.4 在老年人群中的應(yīng)用 由于老年群體的特殊性，在控制體質(zhì)量過程中受到一定限制。在控制體質(zhì)量過程中可能會(huì)面臨許多年齡相關(guān)性疾病如肌肉減少、骨折等風(fēng)險(xiǎn)。ARD等[28]在一項(xiàng)為期6個(gè)月的試驗(yàn)性研究中，采用低熱量膳食替代飲食者體質(zhì)量下降更明顯，報(bào)告共發(fā)生2例嚴(yán)重不良事件，包括短暫性腦缺血發(fā)作、視網(wǎng)膜缺血，兩組無差異?？紤]到老年人的安全性，仍有待大樣本研究加以驗(yàn)證。

3.5 在手術(shù)患者中的應(yīng)用 LOPEZ-GOMEZ等[29]對(duì)81例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)>30 kg·m-2的婦女進(jìn)行飲食干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，患者接受高蛋白飲食替代3個(gè)月后，體質(zhì)量和脂肪均有明顯下降，生活質(zhì)量有所改善，且減肥與SF-36改善之間存在獨(dú)立的關(guān)系。目前，尚未發(fā)現(xiàn)在其他手術(shù)患者中應(yīng)用。今后可進(jìn)一步研究膳食替代在其他肥胖手術(shù)患者中的應(yīng)用，以提高患者的生活質(zhì)量。

3.6 在精神疾病患者中的應(yīng)用 精神疾病患者的營養(yǎng)狀況始終處于一個(gè)被忽視的狀態(tài)，趙瓊仙等[30]運(yùn)用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查問卷 2002(NRS 2002)在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，住院精神病患者的超重、肥胖問題突出，有必要對(duì)患者體質(zhì)量增加進(jìn)行有效管理和干預(yù)。BROWN等[31- 32]首次將膳食替代物作精神疾病人群中的一種減肥方式，GELBERG等[33]在對(duì)嚴(yán)重精神疾病患者的行為體質(zhì)量管理項(xiàng)目的隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，使用膳食替代者有減肥動(dòng)機(jī)并愿意借助膳食替代幫助減肥。然而，對(duì)于精神疾病患者僅僅依靠膳食替代有助于減肥仍缺乏證據(jù)，需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

3.7 在糖尿病患者中的應(yīng)用 對(duì)于糖尿病患者，特別是2型糖尿病患者，常常伴有超重和肥胖，而且其子女、父母、兄弟姐妹中有超重和肥胖等情況的，更易患糖尿病。飲食治療在糖尿病的治療中起到了非常重要的作用，鄭萍萍等[20]進(jìn)行了一系列實(shí)驗(yàn)研究，將營養(yǎng)醫(yī)師把大豆、燕麥、亞麻籽、葛根經(jīng)過特殊工藝制作成的新型低GI 膳食應(yīng)用于糖尿病前期患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其能有效控制血清三酰甘油水平，降低體質(zhì)量指數(shù)和腰圍，但其長期效果仍然需要進(jìn)一步研究；李婷欣等[34]對(duì)30例初診2型糖尿病患者除采取標(biāo)準(zhǔn)治療方案外，由醫(yī)院臨床營養(yǎng)科為其配送一日三餐，患者可以自行選擇食物，比如饅頭、米飯、餅干等，每天進(jìn)食2杯多元豆?jié){，主食、蔬菜、肉等均由營養(yǎng)醫(yī)師進(jìn)行合理配置，以進(jìn)行膳食替代治療，結(jié)果表明，膳食替代聯(lián)合胰島素強(qiáng)化能有效降低患者血脂。

綜上所述，膳食替代在特殊人群控制體質(zhì)量的作用逐漸得到證實(shí)，但是當(dāng)前的研究均為短期效果，對(duì)于保持體質(zhì)量的長期性和有無反彈尚不清楚，需要大中心多樣本試驗(yàn)做進(jìn)一步評(píng)估并隨訪其長期效果。此外，在試驗(yàn)中患者出現(xiàn)過胃腸道不適[10, 14]、肌肉含量降低[34]等不良反應(yīng)，雖然發(fā)生較少，但也應(yīng)引起注意。目前對(duì)于膳食替代品的適用人群、方法未達(dá)成共識(shí)，缺乏相關(guān)使用指南，尚待進(jìn)一步研究，讓更多的肥胖人群從中獲益。