高玥璇 賈苑凝 刁若涵 朱澤兵 吳治民 段行武

銀屑病是一種多基因遺傳背景下由免疫因素介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，本病病程長、易復(fù)發(fā)、遷延難愈、發(fā)病率高，給患者的身心健康帶來極大的負(fù)面影響。中醫(yī)稱銀屑病為“白疕”，因“膚如疹疥，搔起白皮”而得名。心為陽臟，主火而部于表，藏神而主血脈，《素問·至真要大論篇》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，概括了外瘍的內(nèi)在發(fā)病機(jī)制與心密切相關(guān)，表明皮膚的生理功能由心調(diào)節(jié)，臨床上也常見銀屑病患者伴有心煩、失眠、焦慮等心的相關(guān)癥狀。因此，皮膚疾患的發(fā)生與心息息相關(guān)，且從心論治銀屑病具有相當(dāng)?shù)睦碚摶A(chǔ)，本文就心的生理功能與銀屑病的關(guān)系展開論述，對從心論治銀屑病進(jìn)行闡述。

1 從心論治銀屑病的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

1.1 心部于表

“心部于表”首見于《素問·刺禁論篇》：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”，總體概括了人體各臟腑氣機(jī)升降出入的特點(diǎn)?！氨怼奔葱l(wèi)表、皮膚腠理，包括皮膚、汗腺、毫毛等組織，“部”為統(tǒng)領(lǐng)之意，說明心能統(tǒng)領(lǐng)皮膚肌腠，維持皮表的正常生理功能。張景岳《類經(jīng)》云：“心火主陽在上，故其氣布于表?！?楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》也有類似表述：“心者為火，在夏，居于太陽最上，故為表?！毙臑殛柵K，其性升散，心之陽氣散布于皮表的各種組織，統(tǒng)領(lǐng)皮表組織所屬的器官(肺、膀胱)，成為抵御外邪侵襲的屏障[1]。

1.2 諸痛癢瘡，皆屬于心

中醫(yī)理論認(rèn)為心為陽臟，屬南方火，《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“心者……陽中之太陽，通于夏氣?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云：“其在天為熱，在地為火，在體為脈，在藏為心?！庇纱丝梢?，心為陽中之太陽，是一身陽氣之大主，火為熱之極，熱為火之漸。明代吳昆《素問吳注·卷二十二》曰：“熱甚則痛，熱微則癢，瘡則熱灼之所致也。故火燔肌肉，近則痛，遠(yuǎn)則癢，灼于火則爛而瘡也。心為火，故屬焉?！睂Α爸T痛癢瘡，皆屬于心”進(jìn)行了詳細(xì)的注解，認(rèn)為火熱是瘡瘍產(chǎn)生的重要原因，而心主火在其中起主導(dǎo)作用。火熱熾盛，蘊(yùn)積皮膚腠理之間，可燔灼血液，煎熬津液，化燥生風(fēng)，在皮膚表現(xiàn)為紅斑、出血、鱗屑并出現(xiàn)瘙癢等癥狀。心為陽臟性升散，心火上炎，擾亂神明，致心神不寧出現(xiàn)煩躁不安、夜不成眠等精神心理障礙。

1.3 心主血脈，銀屑病多從血論治

《素問·痿論篇》云：“心主身之血脈?！毙闹餮}包括兩個方面：心主血和心主脈，二者相輔相成，是心的重要生理功能。心主血主要表現(xiàn)為心在血的生成和轉(zhuǎn)化中具有重要作用，《素問·五臟生成篇》云：“諸血者，皆屬于心”，《景岳全書》載：“腎之精液入心化赤而為血”，而脈為血之府，是血液運(yùn)行的通道，《靈樞·決氣》云：“壅遏營氣，令無所避，是謂脈。”脈道的通利與否直接影響著血液的正常運(yùn)行，因此，血液充沛、心氣充足、脈道通利，血液才能正常循行周身，布于肌表，濡養(yǎng)肌膚腠理，維持正常生理功能。若心主血功能失調(diào)，心血不足，心失所養(yǎng)，不足以濡養(yǎng)肌膚，則肌膚功能失司，出現(xiàn)皮膚粗糙干燥、脫屑瘙癢等癥狀；若心主脈功能失調(diào)，脈道不利，則血行艱澀，瘀阻經(jīng)絡(luò)，則會導(dǎo)致皮膚色暗、瘀斑瘀點(diǎn)、肌膚甲錯等癥狀。

1.4 心主神明，銀屑病是一種典型的心身疾病

心主神明而“任萬物”，《素問·靈蘭秘典論篇》云：“心者，君主之官，神明出焉……主明則下安，主不明則十二官危?！薄额惤?jīng)》云：“心為一身之君主，稟虛靈而含造化，具一理而應(yīng)萬機(jī)，臟腑百骸，唯所是命，聰明智慧，莫不由之，故曰神明出焉”，指出心之精氣上入于腦，主宰人體的生命活動，并產(chǎn)生意識、思維、情志等精神活動，心主導(dǎo)五臟六腑，是神之所居，故情志過極首傷心神，心神失常不能統(tǒng)領(lǐng)五臟肌表，發(fā)為皮膚疾病，正如《靈樞·本神》云：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失，破腘脫肉，毛悴色夭?！毙闹餮}與心藏神二者互根互用，神主宰精神活動，而氣血是神的依托，是精神活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。心主血脈需要心神主宰，心神又需要血脈的滋潤和濡養(yǎng)，若思慮過度、勞倦傷神，可致心血暗耗，心失所養(yǎng)；反之，若病情反復(fù)，瘙癢頻發(fā)，可致煩躁不安，心神浮越，故銀屑病患者常出現(xiàn)失眠、煩躁、郁郁寡歡等癥狀。

2 從心論治銀屑病的治療思路及臨床實(shí)踐

現(xiàn)代醫(yī)家也非常重視心的生理功能在銀屑病治療中的重要地位，如李斌教授[2]運(yùn)用安神法于尋常型銀屑病的治療中，對改善患者皮損及身心健康狀況具有顯著療效；楊麗紅等[3]將中醫(yī)心理干預(yù)療法應(yīng)用于銀屑病的預(yù)防和治療中，從而達(dá)到“未病先防，既病防變”的目的；張志明[4]以清心涼血為法治療進(jìn)行期銀屑病，獲得滿意療效。本團(tuán)隊(duì)從臨床角度出發(fā)，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為從心論治在銀屑病的治療中發(fā)揮重要作用，其中的關(guān)鍵在于安心神、瀉心火、暢血脈及補(bǔ)心血，四者相輔相成，共同發(fā)揮作用。

2.1 安心神

銀屑病主要表現(xiàn)為鱗屑性紅色斑片或斑塊，常伴瘙癢，給患者的社會交際和心理健康帶來嚴(yán)重負(fù)面影響，現(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查也顯示，焦慮、抑郁等消極情緒及睡眠障礙的發(fā)生率在銀屑病患者群體中遠(yuǎn)高于正常人群[5-6]，并被認(rèn)定為銀屑病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。中醫(yī)認(rèn)為心與人體的思維意識、精神活動密切相關(guān)，機(jī)體通過心神維持正常的生理活動，正如《類經(jīng)》云：“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，兼該意志，故憂動于心則肺應(yīng)，思動于心則脾應(yīng)，怒動于心則肝應(yīng)，恐動于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心所使也?！币虼?，心理調(diào)節(jié)在銀屑病的治療和降低復(fù)發(fā)率方面起到重要作用[7]，在治療銀屑病的過程中，常輔以安神法以寧神靜氣，改善患者心理狀態(tài)，進(jìn)一步加速皮損的消退，提高其生活質(zhì)量。中醫(yī)調(diào)神以藥物為主，心火亢盛、陽氣躁動的銀屑病患者常伴有煩躁易怒、夜臥不安之癥，可予犀角地黃湯合朱砂安神丸加減以鎮(zhèn)心安神，瀉火除煩，若合并有驚癇發(fā)狂等癥狀，可配伍龍骨、牡蠣等增強(qiáng)重鎮(zhèn)安神之效；心神失養(yǎng)，心血不足的銀屑病患者常伴有心悸怔仲、失眠多夢之癥，可予當(dāng)歸飲子合天王補(bǔ)心丹加減以滋陰清熱、養(yǎng)血安神。安神藥可以緩解銀屑病患者因皮損或瘙癢導(dǎo)致的抑郁、煩躁、焦慮、失眠等精神情志異常情況，有利于病情好轉(zhuǎn)并防止復(fù)發(fā)?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明，安神藥不僅具有鎮(zhèn)靜安神、抗焦慮抑郁的作用，還可以調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，促進(jìn)恢復(fù)免疫平衡狀態(tài)，如龍骨、牡蠣、酸棗仁均可通過降低毛細(xì)血管通透性，從而抑制炎癥反應(yīng)[8-9]。

2.2 瀉心火

中醫(yī)認(rèn)為，銀屑病的病因包括五志過極、外邪侵襲、過食辛辣溫燥、痰凝血瘀等，這些因素在機(jī)體內(nèi)均可郁而化火導(dǎo)致心火亢盛，擾動氣血，煎熬陰液，使銀屑病患者出現(xiàn)皮損鮮紅、點(diǎn)狀出血現(xiàn)象明顯、鱗屑易刮除以及咽喉疼痛、心煩易怒、小便短赤等癥狀，初發(fā)及進(jìn)行期銀屑病的患者表現(xiàn)更為明顯，正如高士宗注解《素問·玉機(jī)真臟論篇》所言：“心脈太過則火氣外浮, 故令人身熱而膚痛, 熱傷肌表, 故為浸淫而成瘡。”因此，調(diào)和心火是治療銀屑病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。清瀉心火常用入心經(jīng)的藥物如黃連、梔子、蓮子心、淡竹葉等，趙炳南老先生在治療以熱盛為主的皮膚病時常用三心方(生梔子、連翹心、蓮子心)清心火，并配伍生地、牡丹皮等清熱涼血，取得較好的治療效果[10]。除清瀉心火外，還應(yīng)給病邪以出路，因勢利導(dǎo)，順應(yīng)火熱之性，使“火郁發(fā)之”而解，達(dá)到宣郁透發(fā)的目的。僵蠶善升清散火，清熱解郁，蟬蛻可清熱解表，宣毒透達(dá)，二藥配伍，升浮宣透，使熱邪透達(dá)于外而解；姜黃善行氣活血解郁，以利熱邪外達(dá)，大黃清熱瀉火，通腑逐瘀，使郁熱下趨而解，四藥相合，構(gòu)成“火郁發(fā)之”代表方劑升降散，并在銀屑病、過敏性紫癜、痤瘡等皮膚病的治療中廣泛應(yīng)用，療效確切[11]。

2.3 暢心脈

銀屑病具有病程長、反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的特點(diǎn)，中醫(yī)認(rèn)為“久病入絡(luò)”“久病入血”，心主血脈功能異常，心血虧虛，肌膚失養(yǎng)，脈道不利，血行艱澀，從而進(jìn)一步加重銀屑病的病情，致皮膚干燥、瘙癢脫屑、肌膚甲錯、皮損肥厚等，因此銀屑病的遷延反復(fù)與血脈失利密切相關(guān)。《素問·至真要大論篇》云：“疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致和平”，充分說明了調(diào)暢血脈在治療疾病中的重要作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也表明，銀屑病患者中出現(xiàn)明顯血液流變學(xué)的改變，具體表現(xiàn)為血細(xì)胞比容及血漿粘度的升高，并與銀屑病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[12]，可能與血小板功能亢進(jìn)和激活、高密度脂蛋白濃度水平降低、甘油三酯增高等方面有關(guān)[13]。銀屑病治療中，常用活血化瘀中藥如桃仁、紅花、丹參、牡丹皮、赤芍等。桃仁、紅花相伍，見于《醫(yī)宗金鑒》桃仁四物湯，桃仁破血行瘀力強(qiáng)，且質(zhì)潤多油脂，可潤燥滑腸；紅花色赤，活血力勝，二藥相合，相輔相成，共奏活血化瘀之功；丹參活血涼血，除煩安神，《本草綱目》曰其：“破宿血，補(bǔ)新血?！钡⑷胙郑Ｅc偏于行氣的莪術(shù)配伍使用，二者相合，氣血同調(diào)，活血化瘀之功倍增。同時丹參還可補(bǔ)陰血扶正氣，防止破瘀太過而傷正；牡丹皮善透營血，涼血活血之力專；赤芍清熱涼血，活血散瘀，二者相合，善入血分，活血之力增，且牡丹皮以皮藥引經(jīng)入皮膚，可取得良好的臨床療效。

2.4 補(bǔ)心血

銀屑病日久，進(jìn)入靜止期或退行期，由于火熱之邪傷陰耗血，或過用寒涼藥物損傷正氣，或肝郁日久、睡眠障礙導(dǎo)致心陰血不足，患者常出現(xiàn)皮膚粗糙、鱗屑干燥、瘙癢明顯、面色無華等心血虧虛之癥，且津血同源，汗液與心血均為心陰所化生，正如《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“奪血者無汗，奪汗者無血?！毙难蛔銓?dǎo)致汗液濡養(yǎng)肌膚的功能失常，進(jìn)一步加重銀屑病病情，因此在銀屑病治療的后期，養(yǎng)血補(bǔ)血尤為重要，除心之外，肝藏血、脾統(tǒng)血，二者均與血關(guān)系密切。脾為后天之本，運(yùn)化水谷精微，向上輸送于心，奉心化赤而為血，脾的生理功能正常是血液充足的基礎(chǔ)；肝為剛臟主疏泄，若肝郁不舒，橫克脾土致脾胃功能異常，則精血生化乏源，陰血不足，故臨證治療靜止期或退行期銀屑病，在補(bǔ)心的基礎(chǔ)上，還應(yīng)注重疏肝調(diào)脾，常用當(dāng)歸飲子、歸脾湯等，可適當(dāng)加入柴胡、郁金、白芍等疏肝解郁之品。現(xiàn)代研究也表明，當(dāng)歸飲子具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖、改善銀屑病患者皮膚屏障等功能[14]。

3 從心論治銀屑病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制探索

3.1 皮膚與心理狀態(tài)的關(guān)系——“腦—皮”軸

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，皮膚疾病與心理疾病在發(fā)病時間和嚴(yán)重程度方面高度重疊，認(rèn)為腦與皮膚之間有著相當(dāng)緊密的聯(lián)系，精神心理因素在皮膚病的發(fā)病中起到特定作用[15]，在心理應(yīng)激階段，皮膚的平衡狀態(tài)、表皮的完整性及皮膚的功能都會受到破壞，皮膚的抵抗外界刺激的能力降低，極易導(dǎo)致皮膚疾病的出現(xiàn)，或現(xiàn)有癥狀的加重，特別是免疫性皮膚病，如濕疹、過敏性皮炎、銀屑病等[16]。隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)與皮膚有一個共同的胚胎起源——神經(jīng)外胚層，大腦與皮膚的關(guān)聯(lián)也逐漸清晰，被總結(jié)為“腦—皮”軸[17]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚通過神經(jīng)遞質(zhì)、激素、肽類物質(zhì)等傳遞信息，從而參與彼此的生理病理活動。

3.2 銀屑病共病的可能機(jī)制

銀屑病常合并有神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管及心理疾病，這可能與共同的遺傳背景、重疊的慢性炎癥過程、異常的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān)[18]。如輔助性T細(xì)胞1(helper T cell 1，Th1)在銀屑病的發(fā)生和發(fā)展過程中起重要作用，一度被認(rèn)為是銀屑病發(fā)生的始動因素。同時，Th1介導(dǎo)的慢性炎癥在代謝綜合征、動脈粥樣硬化、心肌梗死等多種疾病中亦占有重要地位[19], 下丘腦分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(corticotropin releasing factor，CRF)在心理應(yīng)激狀態(tài)下分泌增多，高水平的CRF作用于角質(zhì)形成細(xì)胞及肥大細(xì)胞，促進(jìn)白細(xì)胞介素(interlenkin,IL)-6、IL-11等炎癥因子及血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的釋放，加速銀屑病皮損的形成[20-21]。此外，銀屑病發(fā)生機(jī)制中的多種其他炎癥遞質(zhì)，如腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor, TNF-α)、VEGF、IL-6等可影響血栓形成，以及表皮增生等過程，從而影響粥樣硬化、心肌梗死、腦卒中等疾病的發(fā)生發(fā)展[18]。與此同時，在代謝綜合征、粥樣硬化、糖尿病等情況下產(chǎn)生的炎癥遞質(zhì)也可能影響銀屑病的發(fā)生發(fā)展，形成惡性循環(huán)。由此可見，對腦—皮軸進(jìn)行干預(yù)將是解決銀屑病及其共病的重要途徑。

3.3 “腦—皮”軸與從心論治的聯(lián)系

中醫(yī)認(rèn)為，腦為元神之府，元神在腦的調(diào)控下，通過心的“任萬物”作用產(chǎn)生精神、思維、意識等，從而主宰人的生命活動，正如張錫純所言：“神明之功用，原心與腦相輔而成?！蹦X為髓海，髓由精生，精源于氣血，與心氣、心主血脈功能密切相關(guān)，因此腦雖為生命活動的重要支配者，也仍然受心的調(diào)控，正如張介賓《類經(jīng)》云：“心為一身之君主，稟虛靈而含造化，具一理而應(yīng)萬機(jī)，臟腑百骸，為所是命，聰明智慧，莫不由之，故曰神明出焉。”腦和皮膚之間相互影響，共同形成“腦—皮”軸，離不開心的調(diào)節(jié)作用，皮膚病注重從心論治，對形和神同時進(jìn)行調(diào)節(jié)，符合中醫(yī)整體觀及形神一體觀的理念。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，25歲，2021年4月19日初診?；颊咧饕蛑苌矸磸?fù)起皮疹伴瘙癢6月余，加重1周來診，常于感冒、飲食不節(jié)后加重，癥見頭頸部、軀干、四肢散在分布0.3 cm×0.3 cm至2 cm×2 cm大小的斑片，色紅，頭頸部尤甚，頭發(fā)呈束狀，皮疹上覆有銀白色鱗屑，刮之有出血點(diǎn)，輕度浸潤?；颊叱式箲]狀態(tài)，納可，眠差，入睡困難，大便密結(jié)，3日一行，小便色黃，舌紅，舌尖尤甚，苔薄黃，脈滑數(shù)。診斷為白疕，證屬心火亢盛，血熱內(nèi)蘊(yùn)。處方：水牛角15 g、生地20 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、梔子6 g、黃連6 g、玄參20 g、丹參20 g、大黃6 g、生龍骨30 g、白茅根30 g、蟬蛻6 g、生甘草6 g，中藥免煎顆粒14劑，每日1劑，早晚飯后半小時開水沖服。

2021年5月4日復(fù)診：頭頸部少量新發(fā)皮疹，原皮疹較前顏色變暗，鱗屑變薄，瘙癢明顯減輕，睡眠轉(zhuǎn)佳，但仍入睡困難，便干難解，2日一行，舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)。前方去水牛角、梔子，加姜黃10 g、僵蠶10 g，中藥免煎顆粒14劑，服法同前。

2021年5月18日三診：患者訴無明顯新發(fā)皮疹，原皮疹顏色變暗，鱗屑大部消退，遺留有色素沉著，睡眠明顯改善，心情轉(zhuǎn)佳，大便通暢，每日一行，小便稍黃，舌紅苔薄白，脈滑。前方去大黃、黃連、生龍骨，加雞血藤30 g、當(dāng)歸10 g，中藥免煎顆粒14劑，服法同前。服藥后，患者皮疹基本消退。

按 患者以浸潤性紅斑、鱗屑、點(diǎn)狀出血、束狀發(fā)、瘙癢為主要表現(xiàn)，診為銀屑病(白疕)，患者皮損顏色紅、焦慮、眠差，大便密結(jié)，辨為心火亢盛、血熱內(nèi)蘊(yùn)證。本例患者病程較短，由感冒引起，外感風(fēng)邪，阻于肌膚，氣機(jī)壅滯，郁久化火，使心火亢盛，熱伏營血，后因飲食不節(jié)，引動伏火，內(nèi)外之邪交困于皮膚，而致紅斑、鱗屑，心火上炎，擾動神明，而致夜臥不安、入睡困難，火熱內(nèi)盛，灼傷津液，致大便密結(jié)，小便短赤，治宜清心涼血，瀉火除煩。宗《素問·至真要大論篇》中“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以苦甘”之法，以犀角地黃湯合朱砂安神丸加減。二診皮疹減輕，但仍有心火亢盛的癥狀，加用姜黃、僵蠶以增強(qiáng)宣郁透達(dá)之力。后期加入雞血藤、當(dāng)歸以滋陰養(yǎng)血以安心神，心神得養(yǎng)，心火得平，則心的正常生理功能得以恢復(fù)，皮疹消退。

5 小結(jié)

銀屑病是一種易診斷、難治愈的皮膚病，其紅斑、鱗屑、點(diǎn)狀出血等臨床癥狀與心的生理功能失調(diào)密切相關(guān)?，F(xiàn)代研究認(rèn)為銀屑病是典型的心身疾病，“腦—皮”軸的發(fā)現(xiàn)也肯定了心理應(yīng)激與皮膚疾病之間存在雙向調(diào)節(jié)的關(guān)系。在中醫(yī)藥治療過程中，注重調(diào)節(jié)心的生理功能，從心論治銀屑病，使心靜、神安、脈暢、血充，提高臨床療效，改善患者生活質(zhì)量，對臨床辨證論治銀屑病的思路探索具有一定的價(jià)值。