• 
    

    
    

      99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

      “疏肝調神”為指導的整合針灸模式治療雙相情感障礙經驗

      2023-01-02 03:23:09李毓瑩陳曉偉閻路達寧百樂符文彬
      環(huán)球中醫(yī)藥 2022年7期
      關鍵詞:調神雙相疏肝

      李毓瑩 陳曉偉 閻路達 寧百樂 符文彬

      雙相情感障礙是心境障礙的類型之一。隨著社會經濟的發(fā)展,人們面臨的壓力與日俱增,雙相情感障礙的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,同時該病病程長,復發(fā)率、致殘率、自殺風險高等特點,使之成為當今全球重視的精神衛(wèi)生問題。根據(jù)本病的發(fā)作特點,可分為躁狂發(fā)作、輕躁狂發(fā)作及抑郁發(fā)作[1]。躁狂與抑郁發(fā)作一般呈交替環(huán)性或混合性形式存在,且抑郁發(fā)作的持續(xù)時間比躁狂發(fā)作時間長。在中醫(yī)學中,大多將本病抑郁發(fā)作歸屬“郁證”“癲證”范疇,將其躁狂發(fā)作歸屬“狂證”范疇,而對該病的其他相關癥狀描述則分散在“百合病” “臟躁”等篇章。由于雙相情感障礙的證候復雜多變,目前對此尚無系統(tǒng)的證型歸納。針對該病證候之復雜性、多變性,傳統(tǒng)單一的針刺技術難以取得滿意療效。因此,結合現(xiàn)代醫(yī)學診療思路,“疏肝調神”為指導的整合針灸模式的提出,將毫針、艾灸、皮內針埋針有機結合起來,并根據(jù)不同疾病的性質,加入刺絡放血、火針等特色針灸技術,是用以治療臨床各類疾病的個體化綜合針灸方案[2-3]?!笆韪握{神”理論是以針刺“調肝法”為雛形,同時強調“調神”的重要性,從而發(fā)展成為針對各類情感障礙的治療總則。

      1 論雙相情感障礙之復合病機

      1.1 肝失疏泄,腦神失常是雙相情感障礙的發(fā)病關鍵

      雙相情感障礙歸屬中醫(yī)學“郁證” “癲證” “狂證”等范疇,病因多為長期情志不遂或突然遭受強烈的情志刺激,導致肝郁氣滯,失于疏泄,不得宣暢,則發(fā)為郁證?!鹅`樞·癲狂》曰:“狂始生,先自悲也”,說明了該病常以悲傷欲哭等肝郁氣滯證的表現(xiàn)為發(fā)病之始。何新芳等[4]在對雙相抑郁患者進行中醫(yī)證候研究中發(fā)現(xiàn)肝郁證出現(xiàn)頻次最高,可見肝郁是雙相抑郁病機中的突出表現(xiàn)?!督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》:“百合病者……意欲食復不能食,常默然,欲臥不能臥,欲行不能行……如有神靈者?!薄督鹭乙浴D人雜病脈證并治》中“婦人臟躁,喜悲傷欲哭,象如神靈所作”等亦記載了病程中絕大部分的情志失調的表現(xiàn)。肝氣郁結,郁久化火,肝膽氣逆,木火相煽,煉液成痰,痰與火結,上蒙腦竅,則發(fā)為狂證。無論是郁證,還是狂證,總因肝失疏泄所起。

      然而,強烈或持久的情志刺激,超過人體的正常承受范圍,這些異常的情志刺激通過苗竅感知、經絡傳導,直接干擾腦神,致使腦神失常。肝與腦之間可相互影響,肝主管一身氣機的疏泄與運行,若肝失疏泄,則氣機郁滯,日久臟腑氣機逆亂,上擾神明;或氣滯血瘀,瘀血阻竅,使腦神失調;而腦作為神明之府,腦神失調則五臟失安,出現(xiàn)“怒傷肝”“思傷脾” “恐傷腎”等臟腑受損表現(xiàn),進一步加重肝失疏泄的程度。因此,肝主疏泄,腦主神明,肝腦共同調暢氣機,調節(jié)情志。郁證、癲證、狂證的發(fā)病部位在于肝與腦,發(fā)病機理為“肝失疏泄,腦神失?!薄?/p>

      1.2 陽氣不足是雙相抑郁的內在原因

      在傳統(tǒng)認知中,郁證因情志不舒,肝失條達而發(fā)病,眾多學者亦是單單從疏肝論治,而忽略了陽虛致郁的病機特點。雙相情感障礙抑郁發(fā)作主要表現(xiàn)為心境低落、精力衰退、活動減少,并伴有記憶力減退、負罪感、自卑感乃至自殺行為等相應的認知、行為改變[5],這些改變均屬陰性癥狀一類,且作為核心癥狀存在于雙相障礙的大部分病程當中。此類陰性癥狀的出現(xiàn)與陽氣的充盛與否密切相關?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈费裕骸瓣枤庹?,精則養(yǎng)神?!标枤饽軌蛲苿?、溫煦、興奮和激發(fā)生理機能,使精、氣、血、津液正常輸布,從而為神提供物質基礎以溫養(yǎng)、振奮精神。腎水主藏,肝木主泄,腎水上升有賴于肝氣升發(fā),而肝木的條達,關鍵又在于水,火水化合,交春升泄出土,然后能蘊育生命,抒發(fā)肝木。素體陽氣不足,致水寒木郁[6],肝用不展,神失充養(yǎng),便發(fā)為郁證。許詔華等[7]亦從陽虛論治郁證,認為臟腑陽虛是抑郁癥的重要發(fā)病機制,陽氣運行失序是抑郁癥的表現(xiàn)形式;曹雪等[8]認為郁致陽虛是抑郁癥發(fā)病的基礎病機,而陽虛致郁是抑郁癥發(fā)病的核心病機。臨床上雙相情感障礙的患者雖有狂證之陽性癥狀,但躁狂發(fā)作持續(xù)時間較短、癥狀較少,且病程遷延日久容易導致臟腑陽氣虧虛,表現(xiàn)出食欲不振、疲倦乏力等低動力癥狀。因此,陽氣不足是雙相情感障礙抑郁發(fā)作的內在原因。

      1.3 陰陽失調是雙相情感障礙的轉化根本

      結合《醫(yī)學三字經·癲狂癇》[9]中“重陽狂,重陰癲,靜陰象,動陽宣”及《易經》[10]中“陰靜陽躁”等古代文獻相關論述,雙相情感障礙中的躁狂發(fā)作為陽,抑郁發(fā)作為陰,兩者達到“陰平陽秘”,則疾病向愈。臨床上不少雙相抑郁患者在服用抗抑郁藥治療時易誘發(fā)轉躁,而狂躁發(fā)作患者服用丙戊酸鈉等心境穩(wěn)定劑后轉郁的現(xiàn)象亦常發(fā)生,由此可見,心境的波動性、不穩(wěn)定性是本病的一大重要特征?!爸仃幈仃?,重陽必陰”,陰陽的交互勝復在雙相情感障礙的病程中得到充分體現(xiàn)。雙相情感障礙患者的情緒低落與高漲、精力減退與增加等核心癥狀呈現(xiàn)出的反復、搖擺、交替的發(fā)作形式,體現(xiàn)出病證性質的陰陽反復轉化之機。因此,該病發(fā)作形式的轉化,其根本在于陰陽失調。

      2 多維視角下論治雙相情感障礙

      2.1 疏肝調神是治療的根本大法

      由于雙相情感障礙的主要病機為肝失疏泄、腦神失調,故在“疏肝”的同時,強調“調神”的重要性,確立了“疏肝調神”的治療原則。疏肝與調神二者相輔相成,不可分割。疏肝的本質在于調氣,通過改善肝的疏泄功能,以助一身氣機恢復正常運行,從而保護腦神不受干擾,得以正常完成意識與思維活動。調神的重點在于腦,腦為“元神之府”,調節(jié)臟腑功能,處理情志變化,調理腦神是為進一步協(xié)調五臟六腑,使機體維系正常生命活動,促進肝主疏泄功能更加完善,實現(xiàn)良性循環(huán)?!吧駝觿t氣行,氣暢則神安”,因此“疏肝調神”在情志疾病的治療中尤為重要。

      2.2 溫陽化氣是治療的始動法則

      雙相情感障礙的患者常具有臟腑陽氣虧虛以致水寒木郁[6]的特點,治療上除了使肝木條達,亦須溫煦腎水。腎陽作為一身陽氣之本,為溫陽化氣的原動力,通過溫補腎陽以推動、激發(fā)人體生命活動。如王彥恒運用“溫腎解郁法”治療中重度抑郁障礙取得良好的臨床療效[11]。然課題組認為,陽氣的生發(fā)不單是從腎論治,還包括肺氣之宣發(fā),脾氣之斡旋升清。通過溫補肺、脾、腎三臟陽氣,使之協(xié)同作用,調動內在氣血,從而生發(fā)氣機以消陰翳。因此,對于雙相抑郁,治當開玄府、健脾陽、益腎陽以開郁散結。

      2.3 平調陰陽、重視瀉法是治療的應然之法

      針對該病證性質的陰陽轉化,治療上應平調陰陽,同時防止病證向對立面轉變,截其陰陽轉化之路,最終恢復陰陽平衡[12],因此強調補法與瀉法的聯(lián)合應用以截斷抑郁和躁狂的循環(huán)發(fā)作病程。由于雙相情感障礙躁狂或輕躁狂發(fā)作時,臨床主要表現(xiàn)為情緒高漲、精力旺盛、活動增加,失去自控力和判斷力,出現(xiàn)情緒和日常行為失常,又伴有隨境轉移、意念飄忽、自負夸大等癥狀[13],呈現(xiàn)為局部“陽盛”狀態(tài),但本病抑郁發(fā)作的持續(xù)時間比躁狂發(fā)作時間長,整體仍呈“陽虛陽郁”狀態(tài),故在治療雙相障礙抑郁發(fā)作時,除重視灸法扶助陽氣,還須加刺絡放血之法以制約即將發(fā)生的躁狂發(fā)作;治療躁狂發(fā)作時,則以針刺瀉法、刺絡放血等瀉熱之法為主,輔以灸法,既固護陽氣,防止瀉熱太過傷陽,又提前預防疾病向抑郁發(fā)作轉化。

      3 雙相情感障礙的“一針二灸三鞏固”階梯治療方案的實施

      3.1 一針——毫針針刺

      多項基礎研究表明,針刺能調節(jié)皮質興奮性氨基酸與抑制性氨基酸的平衡,調節(jié)GLU/GABA系統(tǒng),降低外周血DA水平,增高5-羥色胺水平等,從而發(fā)揮類似于丙戊酸鈉等心境穩(wěn)定劑的作用機制[14-15]。針刺的穴位選擇上以疏肝調神、扶正祛邪為原則。《素問·骨空論篇》記載:“督脈者……上額交巔,上入絡腦”,選取督脈上穴位百會、印堂、人中,三穴合用具有導氣調神、開竅醒腦之效。任脈之鳩尾,善治癲狂癇等精神類疾病,與督脈穴位相配伍,寬胸理氣,交通任督,協(xié)同改善腦部疾患。合谷、太沖合稱“四關”,有助于升降氣機、疏肝解郁。前期研究表明,以“百會” “印堂” “合谷” “太沖”為主穴的“疏肝調神”方案治療輕中度情感障礙及其合并癥的有效率達70%以上,可有效改善患者情緒低落、快感缺失等核心癥狀[16-17]。肝氣郁結,則易橫逆犯脾,臨床上發(fā)現(xiàn),雙相情感障礙患者除了心境改變外,還常表現(xiàn)出胃腸感覺異常及功能紊亂的癥狀,如惡心、腹脹、噯氣、反酸等,而胃腸功能的改善則有助于正性情緒的產生,使治療上形成良性循環(huán)過程,故選用“引氣歸元”穴組,其中中脘配合下脘,重在健脾胃、化痰濁,體現(xiàn)“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”的思想。氣海、關元兩穴合用,可益氣回陽、培元固本。引氣歸元四穴,既補益脾胃以顧后天之本,又培元補腎兼益先天之本,主治病情遷延致正氣受損、脾胃失調的各種兼并復雜癥候[18]?!兜は姆āぐd狂》[19]言:“癲屬陰,狂屬陽……大率多因痰結于心胸間。”百病多由痰作祟,痰邪易蒙蔽清竅、擾亂神志,造成心神錯亂的癲狂癥候,加之痰郁日久化火,痰火相合,即可出現(xiàn)煩躁不安、動而多怒等躁狂發(fā)作癥狀。現(xiàn)代醫(yī)家如李貞貞等[20]、李思聰?shù)萚21]亦提出了從痰火角度著手治療躁狂發(fā)作。故選取豐隆采用針刺瀉法,豐隆為治痰之要穴,屬足陽明胃經,瀉豐隆可奏化痰開竅,瀉熱通腑之效?!肚Ы鹨健穂22]言:“大陵,主心中悲喜,思慕歔欷,喜笑不止”,孫真人稱其為十三鬼穴之“鬼心”,《針方六集》[23]亦稱大陵主“煩渴狂惑”,瀉大陵可祛邪安神,主治癲狂癇等精神疾患。

      由于雙相情感障礙患者心思敏感,易產生抗拒、戒備心理,特別對于青少年患者,大多不是主動接受治療,加之本病療程較長,因此在針刺手法上以“輕、快”為要,不宜使用刺激量大的手法,旨在“氣調而止”。四肢、頭面部腧穴選用1寸毫針,采取單手旋轉快速進針法,此法能避免患者的疼痛感,減少緊張、抗拒心理,以最快的速度使患者平靜下來,有助于下一步調氣手法的操作。腹部腧穴選用1.5寸毫針,徐入徐出,提插輕捻,以令氣往。最后囑患者寧神靜息,留針25~30分鐘。

      3.2 二灸——精灸技術

      根據(jù)雙相情感障礙陽氣不足的病機特點,治療上需重視溫陽化氣,而灸法以其燃燒、溫熨的特點成為助陽補氣、激發(fā)活力的重要療法。正如《靈樞·官能》云:“針所不為,灸之所宜……陰陽皆虛,火自當之?!爆F(xiàn)代研究亦表明,抑郁患者在記憶力、注意力、執(zhí)行能力等認知功能方面存在明顯的障礙,尤其是雙相抑郁患者更為嚴重,而艾灸治療可改善患者的神經認知功能,減輕抑郁焦慮癥狀[24-26]。為解決傳統(tǒng)手工灸、麥粒灸燃燒時煙霧大、灸量灸度難以控制、耗時長等缺點,臨床治療時主要采用“精灸”技術。該技術是將艾絨揉搓成直徑2 mm、高3 mm的細小艾柱,放置在點涂好萬花油的穴位上,用線香點燃,在患者感到灼熱疼痛時熄滅夾走,常施以1~2壯,可根據(jù)不同疾病相應地調整壯數(shù),灸后以局部穴位皮膚紅暈為宜[27]。精灸技術具有熱力集中、透熱迅速、刺激量大,1壯可達到普通麥粒灸多壯之效的優(yōu)勢,臨床值得推廣。

      精灸取穴上以任脈穴位和背俞穴為主。選取“引氣歸元”四穴在針刺基礎上合用施灸,增強健脾陽、溫腎陽之效。雙相抑郁患者,除了肝氣郁結,常有陽氣不足及陽氣不達之機,肺俞、腎俞、命門三穴同用,開玄府,益元陽,取“麻黃附子細辛湯”之意,其中肺俞調節(jié)肺臟氣機之宣降,取其開之意,腎俞、命門同灸可振奮人體之元陽,取其補之意,共奏溫陽開郁之效。膈俞、膽俞合稱“四花”,膈俞為血會,具有活血化瘀、行氣寬胸之功,膽屬少陽,少陽樞機不利則氣機失調,情志失暢,灸之可樞轉少陽經氣以暢情志。膈俞主血,膽俞主氣,兩穴合用,能夠調氣和血,平調陰陽。同時,人的情志活動分屬五臟,膀胱經第一側線上的背俞穴為臟腑經氣輸注所在,第二側線又為與五臟情志活動相對應之五志穴,故在情志疾病的治療過程中,注重選用背俞穴、五志穴聯(lián)合交替治療,以避免過多使用或過強刺激同一穴位而導致的“經絡疲勞現(xiàn)象”[28]。最后精灸涌泉以引火下行,使陽氣補而不亢。

      3.3 三鞏固——皮內針埋針

      埋針法是以經絡皮部理論為基礎,由“浮刺”針法發(fā)展而來?!鹅`樞·九針十二原》曰:“毫針者,尖如蚊虻喙,靜以徐往,微以久留之而養(yǎng)?!薄鹅`樞·終始》亦言:“久病者邪氣入深,刺此病者,深內而久留之”,說明埋針法適用于病情遷延不愈、慢性疾病或經常反復發(fā)作的病癥的鞏固治療,起到延長穴位刺激時間、維持針刺療效的作用。本病選取心俞、肝俞或神堂、魂門埋針,可達疏肝解郁,寧心安神之功。其操作方法是將圖釘型撳針垂直刺入皮內的穴位,并使膠布內的圓環(huán)平整貼于皮膚表面固定,留置2~3日,期間可用指腹按壓增強穴位刺激作用。

      3.4 加用瀉法——刺絡放血

      刺絡放血之法治療癲狂在春秋戰(zhàn)國時期便有所記載,《靈樞經·癲狂》言:“脈癲疾,暴仆,四肢之脈皆脹而縱。脈滿,盡刺之出血?!蓖瑫r強調“血變而止”,即血色應由黑紫變?yōu)轷r紅方止。局部皮膚消毒后用三棱針或一次性注射針頭點刺出血,點刺部位拔罐,留罐30~60秒,起罐后用消毒棉簽擦拭血跡。對于狂證患者心神受擾、肝火亢旺、胃火熾盛的病機,心俞、肝俞、胃俞三穴刺絡放血可達清心安神、瀉火通腑之效。

      4 驗案舉隅

      患兒,女,16歲,2019年4月7日,因“情緒低落1年”至我院門診就診。家長代訴:患兒2018年初因家庭與學習壓力出現(xiàn)情緒低落、記憶力下降、睡眠障礙,于外院診斷為“抑郁障礙”,予服用百憂解與阿普唑侖后情緒穩(wěn)定,但遺留疲勞、興趣減退、主觀能動性下降等癥狀,有自卑感、負罪感,無強迫行為、動作等,平素納眠一般,二便調,舌淡苔薄白,脈沉。癥狀自評量表SCL-90提示:軀體化2.16,強迫2.9,人際關系2.88,抑郁3.69,焦慮2.9,敵對3.0,恐怖1.7,偏執(zhí)2.33,精神病性2.9,其他2.1。匹茲堡睡眠質量量表評分:17分,其中睡眠質量、催眠藥物、日間功能障礙評分均為3分。西醫(yī)診斷:抑郁癥;中醫(yī)診斷:郁病(證型:肝郁氣滯證);治則:疏肝調神;治療方案:針刺:百會、印堂、頭維、人中、廉泉、鳩尾、“引氣歸元”(中脘、下脘、氣海、關元)、太沖、合谷、列缺、照海;精灸:肺俞、膈俞、膽俞、腎俞、命門、“引氣歸元”、涌泉(各2壯);皮內針:心俞、肝俞。每周治療2次,每次30分鐘,治療2周后情緒低落、疲勞等癥狀改善,與人交談增多。

      2019年5月5日復診:家長代訴:患兒出現(xiàn)心情煩躁、易激惹、脾氣大、失眠加重,舌紅,苔薄黃,脈弦。行貝克—拉范森躁狂量表評分:8分。中醫(yī)診斷:郁病(證型:氣郁化火證);修正西醫(yī)診斷:雙相情感障礙;治則:疏肝瀉火;治療方案:針刺:百會、印堂、頭維、人中、廉泉、鳩尾、大陵、太沖、合谷、滑肉門、豐隆;精灸:肺俞、膈俞、膽俞、腎俞、命門、“引氣歸元”、涌泉(各1壯);刺絡:大椎、心俞、肝俞、胃俞;皮內針:心俞、肝俞、巨闕。每周治療2次,每次30分鐘,治療1周后煩躁情緒及睡眠改善。

      上2方在治療期間根據(jù)患兒情感障礙發(fā)作癥狀靈活使用,穴位隨證加減。2019年7月21日治療3月余,患兒情緒穩(wěn)定,抗抑郁藥、安眠藥使用減量。

      按 本案患者為青少年女性,素體陽氣不足,加之家庭與學習壓力大,致情志失舒、肝失疏泄,又郁久化火,煉液為痰,上擾心神,從而出現(xiàn)情緒低落、興趣減退與煩躁易怒、失眠等抑郁、狂躁交替發(fā)作表現(xiàn)。臨床發(fā)現(xiàn),雙相情感障礙在青少年人群中發(fā)病率較高,但患者表現(xiàn)出的易激惹、脾氣大甚至頂撞父母等行為易被解讀為叛逆表現(xiàn),從而導致該病的誤診率、漏診率升高。本團隊通過臨床實踐證明,貝克—拉范森躁狂量表、32項輕躁狂量表、健康問卷抑郁量表、心境障礙問卷等篩查表的應用有助于更快速、更準確地識別及診斷出雙相情感障礙。本案的治療方案以疏肝調神為主,根據(jù)發(fā)作階段輔以溫陽或瀉熱之法,以平衡陰陽。一針,以“開四關”、刺頭部穴位疏肝調神,加用八脈交會穴之列缺、照海安神助眠,“引氣歸元”調理臟腑,滑肉門、豐隆、大陵祛痰瀉實、寧心安神;二灸,以腹部任脈穴位與背俞穴聯(lián)用溫陽解郁、調氣和血,注意躁狂發(fā)作時當減少精灸的壯數(shù);三鞏固,以心俞、肝俞、巨闕埋針延長針灸療效。循證選用刺絡放血法清心瀉火寧神。

      5 體會和思考

      由于現(xiàn)代社會環(huán)境的復雜化、人們生活的多樣化,臨床上廣泛存在著多種病理因素相互復合、兼雜、轉化為患的疑難病。研究顯示,許多精神類疾病可能存在較為復雜的致病機制,加之臨床上對這類精神疾病的識別和治愈能力的欠缺,使其納入難治性疾病的范疇。這類疑難病、慢性病的共性特征是具有多個復合病機,從而表現(xiàn)出不同而復雜的癥候特點和疾病轉歸。治療上,若根據(jù)單一疾病狀態(tài)而制定治療方案往往顧此失彼,應當把握病機的主次,通過治則治法的有機組合形成整合治療方案,正如《素問·異法方宜論篇》曰:“圣人雜合以治,各得其所宜”,方可達到全面權衡、有的放矢。本文論述的以“疏肝調神”為指導的整合針灸治療模式是現(xiàn)代中醫(yī)治療疑難病的整合醫(yī)學思維的具體體現(xiàn)。整合針灸學的內涵在于注重整體觀的基礎上,不僅將針刺毫針、灸法、皮內針、刺絡放血等多種治療技術的整合,還包括針灸學科與其他學科理論的有機結合,從而形成針灸學新的理論體系與治療模式,具有指導臨床、提高療效、闡明機制的價值[29]。只有這樣,才能解決針灸臨床上的難點,為針灸治療各類疑難病提供新的方向[3]。

      猜你喜歡
      調神雙相疏肝
      Shugan Huoxue Huayu Fang (疏肝活血化瘀方) attenuates carbon tetrachloride-induced hepatic fibrosis in rats by inhibiting transforming growth factor-β1/Smad signaling
      熱軋雙相鋼HR450/780DP的開發(fā)與生產
      山東冶金(2022年2期)2022-08-08 01:50:42
      Mechanism underlying efficacy of Shugan Sanjie decoction (疏肝散結湯) on plasma cell mastitis,based on network pharmacology and experimental verification
      針刺配合調神療法治療周圍性面癱的臨床研究
      康頤(2021年13期)2021-11-10 16:13:50
      觀察調神針法對慢性失眠癥患者過度覺醒狀態(tài)的影響
      鄒偉運用調神針刺法結合針刺運動療法治療痙攣性斜頸驗案
      冬季養(yǎng)生五大關鍵詞
      S32760超級雙相不銹鋼棒材的生產實踐
      上海金屬(2016年1期)2016-11-23 05:17:28
      DP600冷軋雙相鋼的激光焊接性
      焊接(2016年8期)2016-02-27 13:05:13
      LDX2404雙相不銹鋼FCAW焊接及存在問題
      焊接(2015年9期)2015-07-18 11:03:52
      黄冈市| 无棣县| 湖州市| 卢龙县| 剑川县| 通河县| 万源市| 阜城县| 潜江市| 台东市| 平阴县| 米脂县| 灵石县| 平阴县| 湖南省| 抚松县| 民县| 南城县| 昌吉市| 阿巴嘎旗| 东辽县| 通辽市| 东莞市| 广河县| 湖州市| 晋州市| 清丰县| 横山县| 北安市| 彰化市| 乌拉特后旗| 获嘉县| 若尔盖县| 大理市| 峨眉山市| 通州市| 全州县| 永城市| 泾川县| 梧州市| 沙坪坝区|