楊小軍

重慶市中醫(yī)院脾胃病科，重慶 400021

胃食管反流病(GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管引起的相關(guān)癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病，發(fā)病原因多樣，主要與防御機(jī)制減弱有關(guān)，其中包括一過(guò)性下食管括約肌松弛等[1]。目前GERD主要分為非糜爛性反流病(NERD)、反流性食管炎和Barrett食管3種臨床類(lèi)型。因老年人生理狀況不同于中青年人，具有下食管括約肌壓力偏低、食管黏膜修復(fù)功能低下、食管動(dòng)力差，常有精神心理因素影響等特點(diǎn)導(dǎo)致老年患者的治療不同于普通患者[2]。近年來(lái)，隨著我國(guó)老齡化問(wèn)題的逐步顯現(xiàn)，人群GERD發(fā)病率逐步升高，GERD的基礎(chǔ)和臨床研究也吸引了大家的關(guān)注，在中西醫(yī)結(jié)合治療方面取得了一定的進(jìn)展。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)胃食管反流病的認(rèn)識(shí)和治療研究

近年來(lái)中醫(yī)學(xué)對(duì)GERD的認(rèn)識(shí)逐步深入，在涉及臟腑和辨證治療方面逐步形成共識(shí)。GERD病位在食管和胃，與肝脾肺密切相關(guān)。脾胃同居中焦，為人體氣機(jī)升降之樞紐，而中焦氣機(jī)的調(diào)暢，又依賴(lài)于肝氣的疏泄。若肝氣不疏或肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，導(dǎo)致胃失和降、胃氣上逆，則見(jiàn)噯腐吞酸；若肝氣郁結(jié)、久郁化火，導(dǎo)致肝胃郁熱生酸，上逆則引起燒心不適；久而灼傷胃陰，則似嘈似饑；若肝氣郁結(jié)、氣郁胸中，致肺氣宣降失司，加之脾胃濕食不化，則清濁相干，亂于水谷之道或梗塞咽中，則成痰凝，氣郁痰阻，作阻作咳；若肝氣郁結(jié)、氣滯胸脅，致肺氣失調(diào)，百脈不暢，氣滯血瘀，則胸脅作痛[3]。

在病因形成共識(shí)的基礎(chǔ)上，中醫(yī)藥的治法也相對(duì)趨向于統(tǒng)一和規(guī)范。張敏等[4]采取通降法治療GERD，并將GERD分為肝胃不和證、寒熱錯(cuò)雜證和脾虛氣滯證；張聲生教授則以“胃以降為順”論治GERD，提出宣肺氣，肅降腑氣；健脾運(yùn)，助脾升清；疏肝氣，清泄肝熱；通腑氣，降瀉濁氣[5]。同時(shí)疾病后期可輔以辛潤(rùn)通降之法，以達(dá)氣機(jī)調(diào)暢、臟腑安和、胃氣通降，痰、熱、濕、滯、瘀等病理產(chǎn)物得除的治療目的。在選方用藥上，宣降肺氣方劑選用上以三子養(yǎng)親湯、橘皮竹茹湯、丁香柿蒂湯、旋復(fù)代赭湯；升補(bǔ)脾氣則選用上以六君子湯、香砂六君子湯、枳術(shù)丸、補(bǔ)中益氣湯為主；疏泄肝氣則選用以柴胡疏肝散、左金丸、化肝煎、丹梔逍遙散為主，以疏泄肝郁，和降胃氣；通降腑氣調(diào)胃承氣湯、增液湯、潤(rùn)腸丸、厚樸三物湯為主，以通泄腑氣、和降胃氣，老年血虛津傷者用生地、當(dāng)歸、柏子仁等油脂多、潤(rùn)燥之藥。李依潔等[6]則強(qiáng)調(diào)辛開(kāi)苦降法治療GERD重在調(diào)理氣機(jī)升降，平復(fù)胃氣，提升脾氣，從而改善反酸燒心等癥狀，是對(duì)本病采用的常見(jiàn)治法。

臨床研究顯示，中國(guó)老年人GERD患者伴有明顯的精神心理異常，且易處于焦慮和抑郁狀態(tài)[7-8]。耿華等[9]則尤其強(qiáng)調(diào)郁證在GERD發(fā)病機(jī)制中的作用，強(qiáng)調(diào)“久病必郁”“諸郁致病”的辨證方法，歸納出在以疏肝和胃，通腑降逆為基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)從郁論治。處方則以柴平湯合旋覆代赭湯為基礎(chǔ)進(jìn)行化裁。肝氣郁結(jié)，可取逍遙散合香附、郁金之類(lèi)；如出現(xiàn)消極抑郁，悲傷欲哭，同臟躁癥者，當(dāng)合甘麥大棗湯能效;夜不寐，加百合、當(dāng)歸、首烏藤，心神得養(yǎng)，心陰得固，郁結(jié)自除，氣機(jī)暢達(dá)，醋逆可平。

2 中西醫(yī)結(jié)合的方法對(duì)胃食管反流病的治療

GERD中西醫(yī)結(jié)合治療常采用中藥、中成藥或中醫(yī)外治法與西藥聯(lián)合的方式進(jìn)行治療，并用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的手段予以評(píng)價(jià)和驗(yàn)證，從而達(dá)到從診斷上證實(shí)中醫(yī)學(xué)的發(fā)病機(jī)制，從治療達(dá)到協(xié)同提高治療效果的目的。

中藥與西藥聯(lián)合使用是中西醫(yī)結(jié)合治療GERD的常用治療方式。程艷梅等[10]觀(guān)察了疏肝和胃方治療NERD療效觀(guān)察及對(duì)患者焦慮、抑郁狀態(tài)的影響，與以雷貝拉唑?yàn)橹委熕幬锏奈魉幗M相比，中藥組不僅能在改善GERD患者的臨床癥狀方面優(yōu)于西藥組，而且能有效緩解患者的焦慮和抑郁。符秋婧[11]則研究了平?jīng)_降逆湯聯(lián)合奧美拉唑腸溶片和西沙必利片對(duì)GERD的療效觀(guān)察，結(jié)果顯示中西藥聯(lián)合使用不僅可顯著改善反流癥狀，而且降低血清血管活性腸肽水平，提升胃動(dòng)素、胃泌素水平，從而達(dá)到抑制胃酸分泌，改善胃腸功能的目的。盡管中藥湯劑與西藥聯(lián)合使用取得了較好的療效，但是目前尚無(wú)研究顯示協(xié)同作用的機(jī)制，而且存在服用不方便的問(wèn)題。

中成藥與西藥聯(lián)用也是一種被廣泛使用的GERD中西醫(yī)結(jié)合治療方式。龍?jiān)频萚12]研究了枳術(shù)寬中膠囊聯(lián)合奧美拉唑鈉腸溶片對(duì)老年GERD的治療效果，結(jié)果顯示中藥和西藥聯(lián)合可顯著提高總有效率，同時(shí)食管24 h的pH值監(jiān)測(cè)參數(shù)和健康狀況調(diào)查表(SF-36)所獲得數(shù)據(jù)聯(lián)合組也顯著優(yōu)于對(duì)照組。熊莉娜等[13]研究枳術(shù)寬中膠囊聯(lián)合艾斯奧美拉唑鈉腸溶片對(duì)老年糜爛性胃食管反流病的臨床觀(guān)察，中西藥聯(lián)用組在癥狀評(píng)分，內(nèi)鏡下反流性食管炎分級(jí)和胃管反流病診斷問(wèn)卷(GERDQ)評(píng)分方面均優(yōu)于單純西藥組。何海濤等[14]關(guān)注長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的不良反應(yīng)，結(jié)果顯示老年GERD患者在長(zhǎng)期服用PPI后患者腸道雙歧桿菌及乳酸桿菌數(shù)量明顯下降，聯(lián)合雙歧桿菌可糾正PPI導(dǎo)致的腸道菌群失調(diào)。盡管療效顯著，但中成藥的多靶點(diǎn)作用與西藥單一作用聯(lián)合使用產(chǎn)生的協(xié)同作用機(jī)制還需要廣泛研究，明確作用機(jī)制。

針灸等中醫(yī)外治法在GERD的治療方面也有較為廣泛的研究。白興華[15]強(qiáng)調(diào)不能單純一味抑制胃酸分泌，針灸療法對(duì)胃腸道動(dòng)力和食管下括約肌有很好的調(diào)整作用，用于治療GERD有顯著的優(yōu)勢(shì)。孫夢(mèng)娟等[16]取雙側(cè)足三里、上巨虛、下巨虛、陽(yáng)陵泉、委中、委陽(yáng)。用迎隨補(bǔ)瀉法治療GERD，結(jié)果顯示總有效率為97.1%,6個(gè)月后的復(fù)發(fā)率為16.7%，采用口服奧美拉唑腸溶片治療的對(duì)照組總有效率則為85.2%，復(fù)發(fā)率為50.0%。楊丹等[17]采用耳穴療法對(duì)GERD患者酸反流的治療結(jié)果顯示，耳穴貼壓可以輔助泮托拉唑鈉腸溶膠囊減少GERD 患者酸反流發(fā)生次數(shù)、弱酸反流發(fā)生次數(shù)，縮短食管酸暴露時(shí)間，減輕反流癥狀。楊宇龍等[18]研究了針刺聯(lián)合中藥對(duì)肝郁脾虛型老年頑固性GERD患者的臨床觀(guān)察，中藥方劑為柴胡疏肝散加減，選穴三陰交、足三里、公孫、內(nèi)關(guān)、行間、中脘、胃俞，給予針刺治療；對(duì)照組采用胃腸動(dòng)力藥+氟哌噻噸美利曲辛片+雙倍 PPI治療，治療周期為8周；中老年組治療前后RDQ積分比較及中醫(yī)證候積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且復(fù)發(fā)率較低。王玥等[19]觀(guān)察了溫膽湯聯(lián)合針刺對(duì)合并焦慮抑郁的GERD患者的臨床觀(guān)察，針刺點(diǎn)為督脈背段胸椎棘突下陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，療程為8周；治療后，觀(guān)察組中醫(yī)癥狀積分、焦慮抑郁狀態(tài)評(píng)分、自主神經(jīng)功能及生活質(zhì)量(QLQ-C30)較對(duì)照組和治療前均有顯著改善。

綜上所述，中醫(yī)學(xué)對(duì)GERD病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)和治則治法逐步成熟，同時(shí)可選擇的中醫(yī)治療方法較多，特色優(yōu)勢(shì)突出，臨床效果明顯。采用中西醫(yī)結(jié)合的方法可明顯提高單獨(dú)使用中醫(yī)或西醫(yī)治療的臨床效果，在一定程度上降低不良反應(yīng)。