劉 啟 ，王 祿 ，劉春城，吉木斯， 武俊英 ，陳清威， 郝 勇， 石繼海

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院影像科，內(nèi)蒙古 包頭 014030；2.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院藥劑科；3.內(nèi)蒙古科技大學(xué)生命科學(xué)與技術(shù)學(xué)院；4.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院皮膚科；5.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化病研究所；6.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚科)

化膿性汗腺炎( hidradenitis suppurativa，HS)是一種慢性復(fù)發(fā)性、以皮膚毛囊炎性改變?yōu)樘卣鞯纳僖娧装Y性皮膚病，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)形成的膿腫、竇道及瘢痕，其診斷目前主要依靠臨床表現(xiàn)[1]。Hurley分期是應(yīng)用最廣的HS分期方法，對診斷和治療有重要意義[2]。I、Ⅱ期患者可采用局部治療、口服抗生素、激光、小病灶切除等；而對于Ⅲ期患者，手術(shù)切除全部受累區(qū)域才是唯一能夠治愈的選擇[3]。然而Hurley分期是醫(yī)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行的快速分期，診斷依賴于接診醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，視觸診不能提供關(guān)于膿腫、竇道及瘺管的詳細(xì)信息，常低估了疾病的嚴(yán)重程度[4-5]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)以其軟組織分辨率高及多層面成像優(yōu)勢被逐漸應(yīng)用于皮膚、肛周相關(guān)疾病的診斷中[6-8]，為疾病診療提供客觀影像學(xué)證據(jù)。然而目前國內(nèi)還沒有關(guān)于肛周HS的影像學(xué)研究報道。本文回顧性分析包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2018年1月至2020年12月的肛周HS患者的臨床及影像資料，用MRI圖像觀察病灶范圍與深度，驗證MRI表現(xiàn)與Hurley分期是否一致，為肛周HS的診斷、治療及療效評估提供影像學(xué)資料。

1 對象與方法

1.1研究對象 收集2018年1月至2020年12月就診包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院皮膚科及肛腸科患者肛周化膿性汗腺炎患者資料。男性6例，女性4例。對患者皮損進(jìn)行Herley 分期(Ⅰ期：單一或多發(fā)腫脹形成，無竇道或瘢痕; Ⅱ期: 一個或更廣泛的復(fù)發(fā)性膿腫，伴竇道形成和瘢痕; Ⅲ期: 整個病損均有多發(fā)性相互連結(jié)的竇道和膿腫)并記錄[1]。

1.2磁共振掃描方法 10例患者均采用Philips Achieva 1.5T MR掃描儀進(jìn)行平掃。掃描方法：腹部線圈，行橫斷位自旋回波T1WI、T2WI，DWI ，T2WI-STIR，冠狀位T2WI-STIR序列掃描。掃描參數(shù): T1WI: TR 400 ms，TE 7.8 ms;T2WI: TR 3 500 ms，TE 100 ms; 軸位FOV 230 mm，冠狀位250 mm，矩陣256 × 512，層厚5 mm，層間距1 mm。

1.3圖像分析 MRI 所有圖像由從事MRI診斷的2名副主任以上醫(yī)師分別閱片，觀察病變浸潤范圍，膿腫、竇道及瘢痕形成情況。

2 結(jié)果

本研究對象中患者臨床分期HurleyⅠ期6例，男4例，女2例；患者肛周大面積紅腫，累及臀部及會陰，局部可見一個或多個花生豆大紫紅色化膿性結(jié)節(jié)，未見到明顯潰爛、瘺管。HurleyⅡ期4例，男2例，女2例；肛周、會陰及臀部皮膚增厚、變硬，色素沉著，表面凹凸不平，可見融合性大斑塊及深部膿腫,瘢痕，潛行性邊緣的不規(guī)則潰瘍，擠壓可見較稀薄的血性或膿性分泌物流出，提示竇道或瘺口。

MRI表現(xiàn)： HurleyⅠ期患者會陰、肛周及臀部皮膚及皮下軟組織局部增厚，皮下可見多發(fā)斑片狀長T1長T2信號，STIR序列呈高信號，提示皮下水腫伴炎性斑塊；多發(fā)圓形更長T1更長T2信號影，STIR序列高信號，DWI呈高信號，提示膿腫。未見竇道形成。炎性斑塊分布肛周(n=6/6，100 %)，前會陰區(qū)(n=4/6，67 %)，臀區(qū)(n=3/6,50 %)，坐骨肛腸窩(n=1/6，17 %)；膿腫分布肛周(n=5/6，83 %)，前會陰區(qū)(n=2/6,33 %)，臀區(qū)(n=3/6,50 %)。HurleyⅡ期患者會陰、肛周及臀部皮膚及皮下軟組織增厚、水腫、局灶性炎癥，皮下組織內(nèi)可見斑片樣短T2長T1信號影，提示瘢痕。皮下除膿腫外還可見縱行管狀長T1短T2信號，內(nèi)可見或不可見管狀STIR高信號充盈，提示竇道；竇道未侵及肌肉，未見竇道與肛管或直腸相通，排除瘺管。未見竇道相互連接。竇道分布肛周(n=4/4,100 %)，前會陰區(qū)(n=1/4,25 %)，臀區(qū)(n=1/4，25 %),坐骨直腸窩(n=1/4，25 %),臀溝(1/4,25 %)。膿腫分布肛周(n=4/4,100 %)，前會陰區(qū)(n=4/4,100 %)，臀區(qū)(n=2/4,50 %)，坐骨直腸窩(n=1/4，25 %)，臀溝(1/4,25 %)。1例HurleyⅡ期患者腹股溝區(qū)皮下軟組織內(nèi)可見腫大淋巴結(jié)，短徑>10 mm。研究對象的MRI表現(xiàn)與Hurley分期一致。見表1，圖1。

表1 研究對象的病灶分布

圖1 研究對象的MRI表現(xiàn)注：兩側(cè)前會陰區(qū)及左側(cè)臀溝皮下可見片狀長T1短T2信號(1、2、5白箭所示)，STIR序列呈高信號。STIR序列右側(cè)病灶內(nèi)可見管狀明顯高信號(3、6燕尾箭所示)，DWI對應(yīng)區(qū)域呈高信號(4燕尾箭所示)，與皮膚連通，未突破闊筋膜，提示竇道。

3 討論

HS是一種由于毛囊閉鎖致頂泌汗腺毛囊皮脂腺單位受累的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性疾病，目前其診斷仍然主要依靠臨床表現(xiàn)。然而，臨床觸診的敏感性較低，炎癥的真實(shí)水腫程度、甚至膿腫與竇道往往很難準(zhǔn)確鑒別，這些恰恰是評價HS嚴(yán)重程度的關(guān)鍵因素[9]。臨床上觸診及視診也不能準(zhǔn)確識別瘺管、復(fù)發(fā)性積液及交互連接的竇道，而這些情況的出現(xiàn)可能將提示臨床從保守治療轉(zhuǎn)變?yōu)槭中g(shù)治療[10-11]。無創(chuàng)的影像學(xué)檢查，尤其MRI，往往能夠準(zhǔn)確識別炎癥的真實(shí)程度，可能較好地彌補(bǔ)臨床HS診斷的不足，客觀地評價HS的診治。

本研究中6例HurleyⅠ期患者皮損為紅腫及結(jié)節(jié)，MRI圖像顯示皮損處皮下軟組織增厚，信號提示多發(fā)炎性改變及多發(fā)膿腫；4例HurleyⅡ期患者皮損為紅腫、結(jié)節(jié)、潰瘍、瘺口及瘢痕形成，MRI表現(xiàn)除皮下組織炎性改變、膿腫外，還提示與皮膚相通竇道，竇道未突破深筋膜、肌肉，與肛管直腸不相通，可確定皮膚表面開口病灶為竇道，排除瘺管可能。本組病例中沒有發(fā)現(xiàn)病損區(qū)竇道或膿腫相互連接，排除Hurley Ⅲ期可能。本組患者在MRI驗證下確診為HS HurleyⅠ期、Ⅱ期，均接受藥物保守治療。因此，MRI可以準(zhǔn)確識別皮損下炎癥的真實(shí)程度，能夠辨別膿腫與竇道，識別瘺管與交互連接的竇道，從而有效補(bǔ)充臨床不足，協(xié)助臨床診斷及分期的判定，輔助臨床治療方案的合理制定。

本研究中磁共振T1WI 能較清楚顯示肛提肌、肛門內(nèi)外括約肌等解剖結(jié)構(gòu)，但不能區(qū)別肛管各層的結(jié)構(gòu)；有膿液、炎性水腫時對解剖層次顯示更不清晰[7]。研究表明DWI 序列對膿腫的敏感性較高。典型膿腫常呈類圓形,膿腔為壞死液化組織T1WI 呈低信號,T2WI呈高信號，DWI序列擴(kuò)散受限。T2WI能清晰地顯示出肛門內(nèi)、外括約肌和肛管壁的四層結(jié)構(gòu)。T2WI壓脂序列可以在暗色背景下更明顯地顯示病變，提高了炎癥的檢出率[12]。竇道呈縱行管狀長T1短T2信號，竇道內(nèi)有分泌物或膿液時可見管狀STIR高信號充盈其中。竇道內(nèi)沒有分泌物和膿液時在各種序列上均為低信號[12]。文獻(xiàn)認(rèn)為肛瘺的MRI掃描序列應(yīng)包括常規(guī)矢狀位及平行于肛管的斜冠狀位，用以顯示肛提肌與瘺管關(guān)系；垂直于肛管的斜橫斷位顯示瘺管與肛門外括約肌的關(guān)系[13]。由于會陰區(qū)HS與肛瘺誤診率高，鑒別診斷困難，本研究采用常規(guī)矢狀位、軸位、冠狀位，T1WI、T2WI，DWI，T2WI壓脂序列聯(lián)合掃描，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)常規(guī)軸位T1WI,T1WI,T2WI壓脂，DWI序列，聯(lián)合常規(guī)矢狀位T2WI序列及冠位T2壓脂，可以顯示清楚分辨竇道長度，是否存在內(nèi)口，病灶與肛管的關(guān)系等，為鑒別診斷提供足夠影像證據(jù)。MRI作為一種無創(chuàng)傷性檢查方法，合理地應(yīng)用將有助于肛周化膿性汗腺炎的臨床評估及分期鑒別，而合理的檢查程序及不同體位的檢查分析鑒別也需要引起臨床及醫(yī)技醫(yī)務(wù)人員的重視。

總之，化膿性汗腺炎難治易發(fā)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。而MRI能夠準(zhǔn)確識別炎癥的真實(shí)情況，對HS炎癥的部位、大小，竇道深度、有無交互連接作出較正確、客觀、肉眼無法比擬的描述和判斷，很好地輔助HS的臨床診斷、分期判定，為其臨床治療方案的合理制定及療效判定提供客觀影像學(xué)證據(jù)，值得臨床推廣。