■ 琚文勝 薛萬國 李 靜 白 玲 張夢琪 閆 懿 任 莉

先診療后付費能夠減少排隊繳費環(huán)節(jié)，優(yōu)化就診流程，方便患者，在一定程度上可緩解看病難。在一些社會信用體系、醫(yī)療保障制度較為完善的國家，先診療后付費是常規(guī)就醫(yī)流程[1]。我國醫(yī)療支付方式一直以先繳費后診療為主，繳費排隊環(huán)節(jié)多，等候時間長，給患者帶來諸多不便。為此，國家衛(wèi)生主管部門曾多次發(fā)文倡導先診療后付費。由于信用體系不健全、醫(yī)療保障水平不高、患者欠費的兜底機制缺乏等原因，先診療后付費一直未得到很好地實行。當前，在我國信用體系更加完善、醫(yī)療保障水平得到提升、銀行等第三方參與積極性高的背景下，北京、上海、浙江、廈門等地將信用就醫(yī)作為政府推進數(shù)字化改革、為群眾辦實事的重要內(nèi)容，率先推行基于信用的先診療后付費就醫(yī)模式，是先診療后付費在新的形勢下又一次新的嘗試。

1 信用就醫(yī)概念

信用就醫(yī)是指為實現(xiàn)“先診療后付費”或“醫(yī)后一次付”，通過政府、銀行、保險，以及其他第三方平臺等信用評價體系對患者進行信用評估，并依據(jù)信用評估結(jié)果，為患者提供一定的信用支付額度。在該額度內(nèi)，看病產(chǎn)生的醫(yī)療費用（自付部分）可以使用信用額度先行扣除，在就診結(jié)束后一定時間內(nèi)，患者一次性完成支付，避免患者在一次就診過程中須經(jīng)過繳費環(huán)節(jié)后才能進行后續(xù)診療流程，以此減少付費環(huán)節(jié)及排隊等候，或減輕患者短期資金支付壓力。

2 調(diào)查對象及方法

2.1 文獻分析法

通過互聯(lián)網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學網(wǎng)、中國知網(wǎng)、Pubmed等檢索信用就醫(yī)相關(guān)文獻資源，對文獻進行分析研究。

2.2 問卷調(diào)查法

向全國范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)隨機發(fā)放調(diào)查問卷，有效問卷共有653份。醫(yī)療機構(gòu)涵蓋31個省市，包含三級、二級、一級及社區(qū)；類別包含綜合、?？漆t(yī)院等，性質(zhì)涵蓋公立、民營醫(yī)院。

2.3 現(xiàn)場訪談法

對已開展并應用信用就醫(yī)的部分省市及醫(yī)院、第三方機構(gòu)等單位進行現(xiàn)場調(diào)研訪談。

2.4 專題調(diào)研法

對北京、上海、浙江、遼寧省大連市、福建省廈門市、山東省諸城市已開展信用就醫(yī)并已應用的省市開展專題調(diào)研。

3 信用就醫(yī)實施情況

3.1 政策背景

2020年12月，國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于深入推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”“五個一”服務行動的通知》提出，“優(yōu)化線上線下支付流程，改善結(jié)算模式，解決支付堵點問題。在保障信息安全的前提下，加強與醫(yī)保、商保、銀聯(lián)、第三方支付機構(gòu)合作，為患者提供多種在線支付方式”。2021年，國務院辦公廳《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點工作任務的通知》要求，“改善群眾服務體驗。推動醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化線上線下支付流程，改善結(jié)算模式。推進先診療后結(jié)算或一站式繳費改革試點”。

近幾年，各省市也出臺了相關(guān)政策文件，對推進信用就醫(yī)工作提出要求。如浙江省《關(guān)于持續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域“最多跑一次”改革的實施意見》，推進開展“醫(yī)后付”“信用付”等新型醫(yī)療費用結(jié)算模式[2]；廈門市《關(guān)于印發(fā)廈門市“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”建設實施方案的通知》，提出“統(tǒng)一信用就醫(yī)平臺，整合多種支付渠道”；上海市《關(guān)于印發(fā)〈上海市醫(yī)療付費“一件事”業(yè)務流程再造工作方案〉的通知》，將醫(yī)療付費“一件事”作為年度“兩張網(wǎng)”建設改革重點任務；大連市《關(guān)于開展“信用就醫(yī)購藥、無感快捷支付”服務的通知》，提出“面向全市醫(yī)保參保人員推出‘信用就醫(yī)購藥、無感快捷支付’專屬服務”。

3.2 信用就醫(yī)模式

據(jù)調(diào)查，已開展的信用就醫(yī)模式主要有4種，分別為城市公共信用模式、支付寶模式、銀行模式、保險模式。

3.2.1 城市公共信用模式。該模式基于城市公共信用平臺，將個人就醫(yī)行為融入城市公共信用評價體系。患者在開通信用就醫(yī)服務的同時，系統(tǒng)自動調(diào)取城市公共信用信息平臺的個人信用評分，根據(jù)不同分值及門急診、住院等不同場景賦予患者不同的授信額度?；颊呒皶r支付費用將提升信用指數(shù)，進而可增加授信額度，實現(xiàn)城市信用體系的良性循環(huán)；對于失信市民，將失信記錄推送至城市公共信用信息平臺。授信主體為政府部門。

3.2.2 支付寶模式。該模式由支付寶公司與醫(yī)保部門共同制定參保人信用等級評定規(guī)則，在芝麻分大于650分時，門診信用額度為1000元。授信額度內(nèi)的費用由支付寶與醫(yī)院實時結(jié)算，患者診療結(jié)束后無需排隊繳費，可直接離開醫(yī)院，在規(guī)定時間內(nèi)結(jié)清個人應付費用即可。患者規(guī)定時間內(nèi)未結(jié)清個人應付費用，則視作失信行為，取消信用就醫(yī)服務資格，其后任意時間補繳并結(jié)清個人應付費用后，信用就醫(yī)服務可自動恢復。授信主體為支付寶公司。

3.2.3 銀行模式。該模式患者就診前可自主自愿選擇某家銀行進行線上一鍵簽約、獲取授信額度，就診時醫(yī)療機構(gòu)對患者簽約的銀行賬戶采用“免密支付”或“預授權(quán)”支付模式，利用信用卡通用額度或申請臨時提額、開通二類卡完成自費金額的扣款，還款到期日前享受全額免息，超過還款日仍未還款，則產(chǎn)生相應罰息。授信主體為銀行。

3.2.4 保險模式。該模式是先看病、后付費、信用保險風險兜底為主要特征的信用就醫(yī)模式?；颊咄ㄟ^信用就醫(yī)平臺與平臺運營方簽訂信用就醫(yī)服務協(xié)議，平臺運營方結(jié)合患者身份信息、公共信用信息、司法信息、醫(yī)療信息、互聯(lián)網(wǎng)信息等對患者信用就醫(yī)申請進行評估，并出資1元錢為患者購買保險公司的相應保險產(chǎn)品。保險公司為患者提供一定的信用就醫(yī)額度，并作為失信逃單兜底方。授信主體為信用就醫(yī)平臺運營方。

3.3 各地開展情況

全國范圍內(nèi)收集的653份有效調(diào)查問卷中，開展信用就醫(yī)并已應用的醫(yī)療機構(gòu)共有71家，城市公共信用模式占比21.4%，銀行模式占比47.3%，支付寶、保險等第三方信用模式占比30.4%。城市公共信用模式以杭州市、廈門市、諸城市為主；銀行模式以江蘇省、上海市、大連市為主；支付寶模式以浙江省、福州市為主；保險模式以北京市為主。

已開展并應用信用就醫(yī)的71家醫(yī)療機構(gòu)涉及19個省市，其中以浙江省、上海市醫(yī)療機構(gòu)居多，浙江省占比為28.2%、上海市占比為25.4%；三級醫(yī)療機構(gòu)占比83.1%；公立醫(yī)療機構(gòu)占比95.8%；綜合醫(yī)療機構(gòu)占比76.1%。各地區(qū)開展信用就醫(yī)任務來源主要是上級要求，占比63.4%；資金來源以醫(yī)療機構(gòu)自籌資金為主，占比85.2%；牽頭部門以衛(wèi)生健康、經(jīng)濟和信息化、醫(yī)保部門為主，配合部門涵蓋發(fā)改委、財政等部門，參與單位涉及銀聯(lián)、各大商業(yè)銀行、螞蟻金服、陽光保險、騰訊等。應用場景包括急診-醫(yī)保、急診-自費、門診-醫(yī)保、門診-自費、住院-醫(yī)保、住院-自費共6類，其中支持門診-醫(yī)保類應用場景比例最大，占比為79.5%；其次為門診-自費類，占比為58.9%；占比最低為住院-自費類，為15.2%。門診授信額度在0～1 000元比例最大，占比37.1%；住院授信額度在2 000～5 000元比例最大，占比為39.3%。失信逃單比例小于5%的醫(yī)療機構(gòu)占比93.0%。開展信用就醫(yī)需改造信息系統(tǒng)涉及收費、掛號、醫(yī)生工作站、會計賬務、住院登記、護士工作站、醫(yī)技科室信息系統(tǒng)等。

3.4 應用效果

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全國范圍內(nèi)已經(jīng)開展并應用信用就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)中，信用就醫(yī)注冊人數(shù)在2 000人以內(nèi)占比59.2%、注冊人數(shù)在1萬以上占比30.9%。平均單日使用情況在100人次以內(nèi)占比73.2%，平均單日使用情況在500人次以上占比9.9%。平均單日使用人次占平均單日患者總?cè)舜伪壤∮?%的醫(yī)療機構(gòu)占比64.8%，平均單日使用人次占平均單日患者總?cè)舜伪壤^50%的醫(yī)療機構(gòu)占比15.5%。53.5%的醫(yī)療機構(gòu)認為信用就醫(yī)可為患者節(jié)省30分鐘以內(nèi)的就診時間。

3.5 存在問題

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全國各地在開展信用就醫(yī)過程中存在一些共性問題，主要包括患者應用率不高、醫(yī)院積極性不高、應用場景不全面、覆蓋人群有待擴大、不同機構(gòu)間的聯(lián)動效應有待增強等。

4 相關(guān)因素分析

4.1 政策機制分析

信用就醫(yī)涉及政府多個部門、醫(yī)療機構(gòu)、患者等諸多行為主體、環(huán)節(jié)[3]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，政府的大力推動、良好的社會信用體系和社會保障體系、較低的個人自付、信息化水平的提高、信息的互聯(lián)互通，對于信用就醫(yī)的順利開展起著至關(guān)重要的作用。但多數(shù)地區(qū)部門之間尚未形成充分的聯(lián)動機制，在一定程度上影響了信用就醫(yī)的推廣應用，如部分地區(qū)尚未實現(xiàn)醫(yī)?？ň€上脫卡結(jié)算。

4.2 患者端分析

信用就醫(yī)可以縮短患者看病時長，減輕患者奔波繳費痛苦，解決患者小額短期急需資金需求。信用就醫(yī)結(jié)合了新的信息技術(shù)，方便患者通過手機注冊成為信用就醫(yī)用戶，辦理相關(guān)手續(xù)，降低了患者使用門檻。同時，信用就醫(yī)支持綁定家庭成員的信用信息，支持子女為老年人辦理就醫(yī)繳費等環(huán)節(jié)，為老年人就醫(yī)提供便利。但由于信息化的發(fā)展，衍生出更多方便患者支付的方式，如無感支付[4]、移動端支付等，信用就醫(yī)并非唯一選擇。另外，信用就醫(yī)繳費環(huán)節(jié)的操作由患者端轉(zhuǎn)移到系統(tǒng)后臺或者醫(yī)生端，無法滿足患者每次繳費潛在的自主選擇權(quán)。

4.3 醫(yī)院端分析

信用就醫(yī)優(yōu)化了醫(yī)院就醫(yī)流程，緩解醫(yī)院排隊繳費擁擠的現(xiàn)象，提高醫(yī)院運轉(zhuǎn)效率；降低醫(yī)院追繳逃費壓力、減少醫(yī)院收費窗口人員和自助機等設備投入；改善院內(nèi)自助服務現(xiàn)狀、提高醫(yī)院智慧化建設和服務水平。尤其在疫情防控常態(tài)化情況下，信用就醫(yī)可減少患者在醫(yī)院內(nèi)的聚集。采用不同信用就醫(yī)模式涉及的醫(yī)院信息系統(tǒng)改造量不同，醫(yī)院信息系統(tǒng)改造往往較為復雜，投入資金和改造工作量對醫(yī)院的積極性有很大影響，醫(yī)院更愿意選擇對信息系統(tǒng)改造較小的模式。醫(yī)院在選擇信用就醫(yī)模式時會考慮規(guī)模效應、價值等因素。若該模式無法取得非常顯著的價值效應或突出的應用效果，則醫(yī)院積極性會受到影響。

4.4 授信主體端分析

授信主體可提供信用評估、授信額度、為壞賬兜底等服務。對于銀行、互聯(lián)網(wǎng)金融機構(gòu)、保險公司等授信主體，通過與信用就醫(yī)場景融合，加快自身業(yè)務服務升級，實現(xiàn)場景化獲客、活客、粘客的目的。政府部門建立的城市公共信用信息平臺，提供了區(qū)域內(nèi)居民個人全方位信用評價體系，患者履約或失信等信息可助力完善城市公共信用體系建設，倡導患者誠信的價值，推動社會各方面的進步。同時，授信主體需承擔失信逃費風險，只有收益大于成本，授信主體才有長期推動信用就醫(yī)的動力。

4.5 信用就醫(yī)模式分析

城市公共信用模式將信用就醫(yī)納入城市信用體系建設。由于不同城市間對于市民信用評分規(guī)則不同，且城市間尚未建立聯(lián)動的信用信息共享或信用評分互認機制，此模式目前不適用于異地就醫(yī)場景。該模式下患者欠費往往由政府或醫(yī)院兜底，在失信懲戒措施尚不完善的情況下，帶來的資金壓力較大。保險模式依托城市公共信用信息體系，引入保險公司作為資金兜底方，政府和醫(yī)院無需承擔患者逃費風險。該模式患者需購買相關(guān)保險產(chǎn)品，患者易產(chǎn)生抵觸情緒。支付寶、銀行信用就醫(yī)模式由第三方機構(gòu)提供資金及風控能力，醫(yī)院自費收費資金可及時到賬。

4.6 應用效果分析

雖然在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，信用就醫(yī)患者注冊人數(shù)、平均使用人次數(shù)較少，但在目前信用就醫(yī)仍處于起步階段，醫(yī)院和患者理解程度、社會信用發(fā)展水平有限的情況下，信用就醫(yī)不僅能優(yōu)化患者就醫(yī)流程，還能推進社會信用體系完善，推動社會文明進步，所以評價信用就醫(yī)工作不能片面追求患者使用率，不能以患者使用率作為評價信用就醫(yī)的唯一標準。另外，調(diào)研顯示兩次以上使用信用就醫(yī)的患者占有一定比例。因此，從長遠角度來看，信用就醫(yī)仍是未來發(fā)展的方向之一。

5 工作建議

5.1 強化政府主導作用，多部門形成有效合力

政策機制方面，要強化政府部門的主導作用。信用就醫(yī)服務帶有較強的公共服務性質(zhì)，為充分發(fā)揮其社會效益，各政府部門應統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、頂層設計、健全機制，推動更多的醫(yī)療機構(gòu)提供信用就醫(yī)服務，在區(qū)域內(nèi)形成規(guī)模效應。在推進過程中，政府應建立健全信用就醫(yī)工作機制，形成聯(lián)合衛(wèi)生健康、醫(yī)保、信用、財政、信息化等各有關(guān)部門的合力。

5.2 因地制宜，合理選擇信用就醫(yī)模式

信用就醫(yī)模式方面，4種模式各有優(yōu)劣，應結(jié)合實際，揚長避短，合理選擇信用就醫(yī)模式。各地要加強社會信用體系和信用就醫(yī)服務系統(tǒng)建設，依托城市公共信用體系引入適應本地實際、醫(yī)院信息化現(xiàn)狀、患者易接受與操作的信用就醫(yī)模式。針對已采用城市公共信用模式的地區(qū)，建議引入第三方機構(gòu)作為兜底方，避免政府和醫(yī)院承擔患者逃費風險。對于信用額度的設置，應在綜合評估第三方兜底風險、患者自付額度等因素的基礎上，合理設置信用額度，以利于更多患者選擇信用就醫(yī)。采用銀行、保險、支付寶模式的地區(qū)，政府部門需做好對第三方機構(gòu)的監(jiān)管。

5.3 加強宣傳引導，提升便民惠民水平

醫(yī)院推進方面，由于信用就醫(yī)屬于新生事物，目前存在著社會大眾認知不足、患者使用率較低等問題，各醫(yī)院要加強宣傳、引導更多患者使用。同時，醫(yī)院應優(yōu)化信息系統(tǒng)，提高患者信用就醫(yī)過程中操作的便捷性，降低患者使用門檻。此外，信用就醫(yī)將優(yōu)化患者繳費流程，有可能會造成患者在候診、候檢的等候時間變長，醫(yī)院對此應豐富智慧服務內(nèi)容，強化患者移動應用建設，如更精準地導控人流、分時段預約、推送就診過程信息等，更充分地發(fā)揮信用就醫(yī)帶來的聯(lián)動效應。

信用就醫(yī)是社會信用體系更加完善背景下實現(xiàn)先診療后付費的有效措施之一，不僅能減少患者的排隊環(huán)節(jié)與等候時間、豐富就醫(yī)支付方式、滿足特殊人群多元化支付需求，而且有助于衛(wèi)生健康系統(tǒng)以病人為中心，創(chuàng)新醫(yī)療健康服務與管理模式，優(yōu)化服務流程，提升便捷化、智能化、人性化服務水平。同時，進一步推廣信用就醫(yī)是衛(wèi)生健康行業(yè)深入?yún)⑴c社會信用體系建設的具體舉措，更多的患者采用信用就醫(yī)也是社會文明進步的體現(xiàn)。因此，信用就醫(yī)具有進一步推廣的價值。但是，目前信用就醫(yī)尚處于起步探索階段，在應用推進過程中仍然存在一定的障礙和問題，一定程度上影響了信用就醫(yī)的推廣使用。各地區(qū)推進信用就醫(yī)可因地制宜，綜合政策機制、不同信用就醫(yī)模式的特點、醫(yī)院實際等因素進行考慮、統(tǒng)籌安排，選擇合適的信用就醫(yī)模式與實現(xiàn)路徑。