■ 梁宇光 王 謙 丁 倩 郭春彥 張 怡 王曉玲

研究型病房是在具備條件的醫(yī)院內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員開展藥物和醫(yī)療器械的臨床試驗、生物醫(yī)學新技術(shù)的臨床應(yīng)用觀察等臨床研究的場所，是重要的醫(yī)療資源和科技基礎(chǔ)設(shè)施。近年來，北京市委、市政府對市屬醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究給予了大力支持。自2020年7月首批研究型病房建設(shè)項目啟動以來，目前已有先后三批共計30家醫(yī)院納入建設(shè)規(guī)劃。北京市成為全國首個把醫(yī)療機構(gòu)研究型病房建設(shè)納入政策層面并形成一定規(guī)模和標準的城市。本文通過分析首批幾家代表性醫(yī)院研究型病房運行模式及特點，形成經(jīng)驗借鑒，同時結(jié)合兒科醫(yī)療機構(gòu)自身特點，探索出一套符合兒科臨床研究現(xiàn)狀、不同于綜合醫(yī)院、具備兒科特色的研究型病房運行與管理模式并得以初步實施，也提出進一步提升與完善的具體建議和措施。

1 北京市研究型病房建設(shè)背景與現(xiàn)狀

2019年10月，北京市衛(wèi)生健康委等六部門聯(lián)合發(fā)布《北京市關(guān)于加強研究型病房建設(shè)的意見》[1]，提出要利用3年左右的時間建成若干研究型病房，覆蓋主要疾病領(lǐng)域，為藥企開展臨床試驗提供更加有利的營商環(huán)境，縮短藥企臨床試驗流程。2021年12月30日，北京市衛(wèi)生健康委員會等部門印發(fā)《關(guān)于加快促進北京市研究型病房優(yōu)質(zhì)高效發(fā)展的若干措施》的通知，對于研究型病房承接的技術(shù)先進、成藥性好、能夠落地北京的創(chuàng)新藥，加大從臨床試驗、上市到納入醫(yī)保等全過程的支持力度；支持研究型病房率先適用“兩區(qū)”關(guān)于創(chuàng)新藥械及新技術(shù)研發(fā)、轉(zhuǎn)化與應(yīng)用等改革措施[2-3]。目前，首批10家研究型病房建設(shè)有序推進，累計支持20余個創(chuàng)新產(chǎn)品成功上市，服務(wù)企業(yè)及創(chuàng)新主體300余家。擇優(yōu)資助的第二批和第三批研究型病房示范建設(shè)單位，包括中醫(yī)藥、兒科等方向，在第一批建設(shè)單位的引領(lǐng)和示范作用下，正在努力探索適合自己的發(fā)展路徑和運行管理模式。

2 研究型病房運行和管理模式比較

為更好地學習和借鑒研究型病房建設(shè)單位的建設(shè)經(jīng)驗，本文比較了第一批建設(shè)示范單位中有代表性的兩類研究型病房的運行和管理模式。

其一為“共享綜合服務(wù)”模式。該模式下研究型病房由專職“醫(yī)-護-藥-質(zhì)控團隊”主導(dǎo)試驗實施，同院內(nèi)其他優(yōu)勢專業(yè)臨床科室“對口”開展合作。研究型病房“醫(yī)-護-藥-質(zhì)控團隊”負責從有意向洽談到立項、申報倫理及遺傳辦審批、協(xié)議討論和詳細預(yù)算、啟動會以及項目實施各環(huán)節(jié)；而各專業(yè)研究醫(yī)生僅負責招募推薦、知情、首次給藥及必要時查房、?？葡嚓P(guān)AE判斷、SAE判斷和處理、專業(yè)評價終點相關(guān)的檢驗檢查相關(guān)指標判斷等專業(yè)性強的環(huán)節(jié)。研究型病房專職人員最大限度地參與和完成整個臨床試驗全流程中各個環(huán)節(jié)的工作內(nèi)容，不僅減輕了臨床科室的工作負擔，還能夠大幅度提高臨床研究的質(zhì)量和效率[4-5]。該運行模式非常適合由具備一定臨床試驗經(jīng)驗的I期臨床研究團隊發(fā)展而來的研究型病房人員團隊?！搬t(yī)-護-藥-質(zhì)控”崗位齊備，均為專職人員，且人員對試驗操作流程熟悉，能夠與專業(yè)醫(yī)生形成很好的互補協(xié)作關(guān)系。

其二為專用型和共用型研究病房相結(jié)合模式。專用型研究病房作為平臺科室，面向全院開放收治臨床試驗受試者。專用型研究病房模式下病房獨立，研究醫(yī)生、研究護士均為專職人員，還配有質(zhì)控員和專職藥師。接診患者均為臨床試驗受試者，受試者由各專業(yè)研究醫(yī)生（即項目負責醫(yī)生）及臨床研究病房的專職醫(yī)生雙重管理：各專業(yè)研究醫(yī)生負責檢驗結(jié)果評判、查體、診療方案制定、藥物劑量調(diào)整、SAE處理等；專職醫(yī)生負責出入院的辦理、應(yīng)急情況處理等。共用型研究病房設(shè)置在各專業(yè)病區(qū)內(nèi)，優(yōu)先滿足臨床研究需求，當臨床研究需求減少，就可以用來收治普通患者[6]。這種專用型和共用型研究病房相結(jié)合管理模式其實更有靈活性，共用型研究病房模式對于臨床研究項目不太密集的專業(yè)，可以更好地實現(xiàn)臨床診療資源和臨床研究資源的有效整合和合理使用。

3 兒科臨床研究特點

3.1 醫(yī)療機構(gòu)開展兒科臨床研究難度大

與成人醫(yī)療機構(gòu)相比，兒科醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究會面臨更多困難和挑戰(zhàn)。1）兒童受試者招募困難：兒童患者人數(shù)比成人少很多，且多數(shù)情況下家長傾向于拒絕孩子參加臨床試驗；2）知情同意困難：不僅要獲得法定監(jiān)護人的同意，還要獲得適齡兒童本人的同意；3）兒科臨床研究設(shè)計需要考慮更多因素：方案設(shè)計時不僅要考慮技術(shù)層面的問題，還要有特殊的倫理層面考量，在滿足評價要求的前提下，盡可能遵循“樣本量最小、標本最少，痛苦最小”原則；4）其他，如樣本采集困難、療效評估困難等等。

3.2 兒科注冊臨床試驗項目數(shù)量少，且不同專業(yè)項目分布不均勻

藥物臨床試驗登記和信息公示平臺數(shù)據(jù)顯示，2013-2019年在該平臺登記的臨床試驗項目有9 002項，其中兒童受試者參與的有349項，占比僅為3.9%。從試驗分期來看，大部分為II～IV期研究，占比86%，I期兒科藥物臨床試驗僅有4項。而且，臨床試驗項目在不同專業(yè)間分布不均衡，如內(nèi)分泌專業(yè)開展了36項臨床試驗，涉及7種藥物，而某些專業(yè)僅開展2～3項臨床研究[7]?？傮w來看，兒科臨床試驗項目比成人少很多，兒科創(chuàng)新藥物臨床試驗更是屈指可數(shù)。

3.3 研究者發(fā)起的臨床研究數(shù)量逐漸增多

由于研發(fā)兒童藥成本高、利潤少，研發(fā)難度大，大部分醫(yī)藥企業(yè)都不愿意涉足兒童藥領(lǐng)域，申辦者發(fā)起的兒科藥物注冊臨床試驗項目與成人藥相比會少得多；而兒科臨床又普遍存在少藥、無藥或沒有合適治療手段的情況，特別是對于一些兒科罕見病。因此，有經(jīng)驗的兒科研究者更傾向于發(fā)起以解決兒科臨床需求為目的的自發(fā)研究，包括各種以探索新的兒科適應(yīng)癥或調(diào)整說明書用法用量為目的的研究項目。以我院為例，每年開展申辦者發(fā)起的注冊項目約40項左右，而開展研究者發(fā)起的臨床研究項目可達到200項左右。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部對研究者發(fā)起的臨床研究項目粗放式管理已經(jīng)不能滿足現(xiàn)實需求，急需建立規(guī)范化、精細化管理體系。

3.4 兒科臨床研究專業(yè)人才缺乏

據(jù)中華醫(yī)學會兒科學分會在2019年公布的《中國兒科資源現(xiàn)狀白皮書(基礎(chǔ)數(shù)據(jù))》和“2019年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒”統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中國兒科臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)生總數(shù)為9.7萬人，兒科醫(yī)生的缺口已經(jīng)超過了20萬。預(yù)計2020年，按每千名兒童0.69 名兒科醫(yī)師配比計算，我國兒科醫(yī)師缺少近9萬名[8]。由于兒科醫(yī)生相對缺乏，兒科醫(yī)師工作量是其他醫(yī)師的2.4倍，日常診療占用了醫(yī)生大部分時間和精力，投入臨床研究的精力非常有限。而醫(yī)護人員參與臨床研究項目的機會越少，研究能力提升就越慢，造成惡性循環(huán)，兒科臨床研究專業(yè)人才缺乏越嚴重。

4 兒科特色研究型病房運行模式探索與實踐

兒科研究型病房建設(shè)是促進兒科醫(yī)學發(fā)展的重要途徑，是建設(shè)研究型兒童醫(yī)院的有力支撐。我院是北京市衛(wèi)生健康委員會批復(fù)的第二批“北京市研究型病房示范建設(shè)單位”之一，在學習和借鑒國內(nèi)第一批北京市研究型病房示范建設(shè)單位建設(shè)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，探索并實踐了具有兒科特色的示范性研究型病房的管理模式和運行方式。早在2020年9月，我院就在臨床研究中心下設(shè)“臨床試驗病房”，配置25張研究型床位，按照研究型病房研究用房標準規(guī)劃分區(qū)，并按建設(shè)標準配置硬件設(shè)施設(shè)備。經(jīng)過一年的試運行階段，“臨床試驗病房”順利過渡升級為研究型病房的主體病區(qū)——集中床位病區(qū)。

4.1 組織管理

參考各醫(yī)院的普遍做法，設(shè)立研究型病房委員會、學術(shù)委員會和工作委員會；明確研究型病房負責人，由院長擔任病房主任；研究型病房主要承接研究者發(fā)起或企業(yè)委托的創(chuàng)新型臨床研究項目，負責所承接臨床研究項目的實施和運行管理，接受藥物臨床試驗機構(gòu)、學術(shù)和倫理委員會及遺傳辦的監(jiān)管；研究型病房通過與院內(nèi)其他臨床專業(yè)科室、職能科室、醫(yī)技科室及其他相關(guān)部門的溝通與合作，加快臨床研究項目的實施，提高研究質(zhì)量，促進研究成果的轉(zhuǎn)化產(chǎn)出。人力資源處、醫(yī)務(wù)處、財務(wù)處和科研處等行政管理部門行使相關(guān)權(quán)責，制定具體措施支持研究型病房的建設(shè)；信息中心、臨床樣本與資源庫、臨床流行病學與循證醫(yī)學中心、工程與轉(zhuǎn)化中心等技術(shù)支持部門提供相關(guān)技術(shù)支持。建立注冊臨床試驗、研究者發(fā)起的臨床研究項目一體化在研項目質(zhì)量管理體系，規(guī)范臨床研究項目申請、受理、審查、合同簽署、財務(wù)管理、研究過程監(jiān)管等全鏈條工作流程。

4.2 運行模式

研究型病房病床設(shè)置方面，借鑒了其他醫(yī)院分區(qū)設(shè)置模式，采用集中病區(qū)和分散病區(qū)結(jié)合模式。因為兒科臨床研究受試者均為患兒，不納入健康兒童，不存在成人醫(yī)院I期臨床研究中健康受試者集中入組的情況，所以未設(shè)置專用型床位，各病區(qū)均為共用型床位。集中病區(qū)即“臨床試驗病房”病區(qū)，設(shè)置25張集中床位，分散病區(qū)設(shè)置在各專業(yè)病區(qū)內(nèi)，根據(jù)專業(yè)臨床試驗日常需求量設(shè)置不同數(shù)目的床位數(shù)。床位使用采用“平急結(jié)合”模式：研究型病房所有床位以滿足臨床研究需求為主，“平時”沒有臨床研究項目進行時，床位可作為普通診療床位使用，但僅用來收治臨時住院患者?！凹睍r”有臨床研究患兒入組時，床位轉(zhuǎn)變成臨床研究用床位，僅供臨床研究用。該“平急結(jié)合”模式最能體現(xiàn)兒科特色和需求，集中病區(qū)面向全院開放收治臨床研究受試者，床位使用實行預(yù)約制度，病房負責人根據(jù)全院臨床試驗情況，與各項目研究者協(xié)調(diào)部署病房的動態(tài)使用，統(tǒng)籌人員及醫(yī)療資源，不僅可以保證臨床試驗順利開展，同時可以使醫(yī)療資源利用最優(yōu)化。受試者由各專業(yè)研究醫(yī)生（即項目負責醫(yī)生）及臨床研究病房的專職醫(yī)生雙重管理。各專業(yè)分散病房病區(qū)也納入研究型病房統(tǒng)一管理，制定相應(yīng)的管理制度。

4.3 初步成效

數(shù)據(jù)顯示，2021年我院臨床研究的整體水平較2020年有了一定程度的提升，注冊類藥物臨床試驗I～Ⅲ期總數(shù)由19項增加到23項，增幅21.05%；研究者發(fā)起的臨床研究項目由215項增加到251項，增幅16.74%，質(zhì)量也明顯提升。目前，我院在研究型病房集中病房病區(qū)順利開展了6項臨床研究，覆蓋呼吸、血液、耳鼻喉專業(yè)，未來將繼續(xù)完善研究型病房運行和管理模式，針對腫瘤專業(yè)、感染專業(yè)、內(nèi)分泌遺傳代謝專業(yè)、重癥醫(yī)學專業(yè)為主的兒科重大疾病和罕見病為主的專業(yè)，承接和開展更多研究者發(fā)起或企業(yè)委托的創(chuàng)新型臨床研究項目。

5 需進一步提升和完善的方面

5.1 管理體系建設(shè)

基于研究型病房的組織架構(gòu)，完善健全臨床研究管理的相關(guān)運行機制與組織保障，在研究型病房總體發(fā)展、項目管理、流程管理、經(jīng)費管理、人員管理、信息管理等方面健全臨床研究相關(guān)院內(nèi)標準、制度的具體措施，持續(xù)臨床研究的高質(zhì)高效管理。近年來，隨著我國創(chuàng)新藥研發(fā)產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)臨床研究人員開展臨床研究項目的積極性日益增加，在我國臨床研究項目監(jiān)管政策和規(guī)范指南尚不完善的情況下，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部對臨床研究項目的規(guī)范化管理愈發(fā)顯得重要。我院已起草并發(fā)布院內(nèi)《研究者發(fā)起的臨床研究項目管理辦法》，制定各關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理細則，嚴格規(guī)范管理院內(nèi)臨床研究項目。后續(xù)還會制定院內(nèi)臨床研究管理相關(guān)制度文件，構(gòu)建符合兒科臨床研究特點的管理模式，加強對臨床研究的規(guī)范化管理，通過管理流程優(yōu)化與服務(wù)效率提升，促進臨床研究的高質(zhì)量發(fā)展。

5.2 支撐平臺建設(shè)

在臨床樣本與資源庫建設(shè)方面，我院臨床樣本與資源庫將在為臨床研究項目提供樣本儲存、處理和數(shù)據(jù)庫管理的基礎(chǔ)上，遵循國際規(guī)范，以“VICTORY”建設(shè)評價體系為基本構(gòu)架，進一步完善儲存樣本種類多樣化，加強針對于臨床科室服務(wù)的個體化，通過全流程儲存可控性管理，實現(xiàn)標本信息可追溯性、日常管理有序性和儲存兒科疾病種類代表性，從而最終達到兒童臨床數(shù)據(jù)和樣本平臺建設(shè)的逐步提升。

在臨床數(shù)據(jù)采集和管理方面，臨床流行病學與循證醫(yī)學中心基于CDISC 數(shù)據(jù)標準構(gòu)建數(shù)據(jù)采集、治理和管理的一體化解決工具，電子源數(shù)據(jù)記錄（eSource record，ESR）。既可用于兒童臨床試驗的數(shù)據(jù)采集、管理，又可實現(xiàn)臨床研究院內(nèi)、院外數(shù)據(jù)集中管理。逐步建立臨床研究數(shù)據(jù)采集與清洗、數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)治理、數(shù)據(jù)管理、ESR工具與EDC系統(tǒng)對接等技術(shù)方案；進一步完善臨床研究數(shù)據(jù)管理和使用辦法，明確機構(gòu)、研究者、研究團隊、利益相關(guān)方各方權(quán)利及義務(wù)。實現(xiàn)臨床研究數(shù)據(jù)安全高效采集、整合、傳輸和共享。

成果轉(zhuǎn)化方面，醫(yī)院專門成立工程與轉(zhuǎn)化中心，負責全院日常的科技成果管理及轉(zhuǎn)化工作。從成果申報、登記、評估、保護到管理、保護、協(xié)助開發(fā)、落地，全程介入，通過醫(yī)院“一條鏈”流程，提供“一條龍”服務(wù)模式。但目前專職轉(zhuǎn)化人員相對較少，轉(zhuǎn)化工作經(jīng)驗還有不足，需進一步加強人員隊伍及機構(gòu)建設(shè)，培養(yǎng)一支專業(yè)化的轉(zhuǎn)化人才隊伍。同時積極開展與國內(nèi)外著名高等院校、研究所、醫(yī)院等機構(gòu)的合作，實現(xiàn)成果共享，互惠共贏。

5.3 信息化系統(tǒng)建設(shè)

高水平臨床研究離不開信息技術(shù)的支撐。為實現(xiàn)對臨床研究實施過程的服務(wù)支持和全過程跟蹤管理，我院已啟動“臨床研究信息系統(tǒng)”平臺建設(shè)任務(wù)。該系統(tǒng)將實現(xiàn)以臨床研究信息管理平臺為中心的院內(nèi)外系統(tǒng)直連，信息互通；實現(xiàn)業(yè)務(wù)的集中管理，信息的集中展示，過程的集中調(diào)度跟蹤等，從而服務(wù)于臨床研究全過程，并能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析和管理。實現(xiàn)對臨床試驗方法的支持，實現(xiàn)流程的自動化、智能化，減少研究人員和管理人員的工作負擔，同時增加審核管理，避免試驗差錯。與HIS系統(tǒng)緊密銜接可實現(xiàn)雙向數(shù)據(jù)的實時溝通，試驗結(jié)果分析，全面提高工作效率。同時，平臺與HIS系統(tǒng)的緊密連接也能減少HIS系統(tǒng)的工作量，減少臨床研究對臨床診療工作的影響，使臨床研究能夠更好地為臨床診療服務(wù)，成為醫(yī)院長遠發(fā)展的支撐基礎(chǔ)。

5.4 人才梯隊建設(shè)

制定不同類別臨床研究人才的培養(yǎng)計劃、方案和目標，建立一支由臨床、基礎(chǔ)、生物統(tǒng)計、藥物分析等多中心、多學科人才組成的高水平創(chuàng)新團隊。加大臨床-科研-管理復(fù)合型人才培養(yǎng)力度，組建跨學科、跨專業(yè)的創(chuàng)新型課題研究科研團隊，提高臨床研究效率和質(zhì)量。培育更多臨床研究 骨干和科研輔助人員，采取包括簽訂服務(wù)協(xié)議等多種方式選聘科研助理，明確設(shè)置科研助理崗位的相關(guān)標準，構(gòu)建與專業(yè)臨床研究相匹配的專業(yè)科技支撐隊伍，逐步建立起一支規(guī)模適當、結(jié)構(gòu)合理、能進能出、流動順暢的科研助理隊伍，推動科技創(chuàng)新支撐。同時也將逐步完善績效評估和激勵機制，鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加藥物、醫(yī)療器械和診斷試劑臨床研究工作。