■ 李志超 盧雋瀅 陳瀟君 柯 佳

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高速發(fā)展，醫(yī)用耗材在醫(yī)療活動中的使用范圍逐漸擴(kuò)大，種類日趨多樣，醫(yī)院的耗材管理難度日益加大。同時，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)一步深化，醫(yī)用耗材“零加成”“集中帶量采購”“兩票制”等一系列政策落地實(shí)施，對醫(yī)院耗材管理水平提出了更高要求[1-2]。尋找提質(zhì)、增效、降成本的耗材管理手段是醫(yī)院在醫(yī)改背景下需要重點(diǎn)解決的問題。

SPD模式是物資供應(yīng)、分拆加工和配送一體化管理模式。在國內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域，SPD模式主要用于藥品管理，其在醫(yī)用耗材管理中的應(yīng)用尚處于探索階段，目前還未形成成熟統(tǒng)一的運(yùn)作模式[3]。因此，本文以某大型公立醫(yī)院為例，比較SPD模式應(yīng)用前后耗材管理工作的變化，對存在的不足和改進(jìn)方向進(jìn)行分析，并探討實(shí)踐過程中應(yīng)注意的關(guān)鍵點(diǎn)，為優(yōu)化醫(yī)用耗材管理提供參考。

1 SPD模式概述

SPD是基于供應(yīng)鏈一體化思想而產(chǎn)生的一種精益化管理模式[4]。國內(nèi)醫(yī)院主要將其應(yīng)用于藥品管理，取得了較好效果，可以提高藥品出入庫準(zhǔn)確率、有效監(jiān)控近效期藥品、降低周轉(zhuǎn)天數(shù)等[5-6]。近年來，隨著醫(yī)改的深入和醫(yī)院軟硬件條件的日趨成熟，部分醫(yī)院開始將SPD系統(tǒng)引入種類繁多、品規(guī)復(fù)雜的耗材管理中[7-8]。

醫(yī)用耗材SPD模式通過運(yùn)用信息化技術(shù)，整合耗材供應(yīng)鏈上的資源，對耗材的采購、供應(yīng)、庫存、院內(nèi)配送、消耗等環(huán)節(jié)進(jìn)行集中管理。2019年，案例醫(yī)院引入醫(yī)用耗材SPD模式，實(shí)現(xiàn)了耗材的全過程可追溯管理，完成了從傳統(tǒng)模式到信息化模式的轉(zhuǎn)變，有效提高了工作質(zhì)量和效率。

2 醫(yī)用耗材SPD模式應(yīng)用實(shí)踐

2.1 耗材采購管理

2.1.1 自動生成采購計(jì)劃。醫(yī)用耗材SPD模式下，根據(jù)醫(yī)院耗材價值及消耗特點(diǎn)，通過SPD系統(tǒng)構(gòu)建庫存控制模型，實(shí)時監(jiān)測耗材庫存量。當(dāng)耗材庫存量降至設(shè)定的補(bǔ)貨點(diǎn)時，觸發(fā)補(bǔ)貨流程自動生成采購計(jì)劃。

2.1.2 批量下單。SPD系統(tǒng)搭建了供應(yīng)采購管理平臺，醫(yī)院和供應(yīng)商可在此處理耗材供采業(yè)務(wù)。采購計(jì)劃經(jīng)醫(yī)院耗材管理部門審核后，由采購人員在供應(yīng)采購平臺批量發(fā)出采購訂單。

2.1.3 采購需求響應(yīng)。供應(yīng)采購平臺自動將訂單推送給相應(yīng)的耗材供應(yīng)商，并以短信形式提醒供應(yīng)商及時登陸平臺響應(yīng)采購訂單。

2.2 耗材供應(yīng)管理

2.2.1 生成配送單。在SPD系統(tǒng)中制定了統(tǒng)一的供應(yīng)配送單據(jù)格式，耗材供應(yīng)商根據(jù)采購訂單完成配貨后，需要在供應(yīng)采購平臺上補(bǔ)充耗材品種型號、批號、有效期、數(shù)量等信息制作生成配送單并隨耗材一起配送。

2.2.2 訂單狀態(tài)監(jiān)控。耗材供應(yīng)商需在規(guī)定的時間內(nèi)完成耗材配送。通過SPD系統(tǒng)可以查看訂單的實(shí)時狀態(tài)，且不同的狀態(tài)用不同顏色區(qū)分以便直觀顯示。通過訂單狀態(tài)管理功能，醫(yī)院可以實(shí)時掌握耗材的配送進(jìn)度，并能以此為依據(jù)對相應(yīng)耗材供應(yīng)商的供貨能力進(jìn)行評估。

2.3 耗材驗(yàn)收管理

通過物流將耗材配送至醫(yī)院后，驗(yàn)收人員用掃碼槍掃描隨行配送單即可獲得耗材相關(guān)信息，同時信息系統(tǒng)會自動生成賦碼標(biāo)簽。驗(yàn)收人員對照信息核對耗材，確認(rèn)無誤后為耗材賦碼、打印驗(yàn)收單，完成驗(yàn)收入庫流程。

2.4 耗材庫存管理

耗材庫存管理的主要目的是平衡供給和需求，保障醫(yī)療活動不受影響[4]。案例醫(yī)院SPD模式在耗材的存儲管理、庫存控制等環(huán)節(jié)均進(jìn)行了優(yōu)化改進(jìn)。

2.4.1 庫房分級管理。SPD模式下，醫(yī)用耗材實(shí)行三級庫管理：一級庫是SPD中心庫，作為醫(yī)院耗材的主要存儲區(qū)域，主要用于耗材的入院驗(yàn)收、備貨、院內(nèi)周轉(zhuǎn)、加工等；二級庫是指科室?guī)欤糜诙唐诖娣趴剖胰粘ａt(yī)療活動所需耗材；三級庫是虛擬庫，多在治療室、換藥室等區(qū)域，用于存放科室拆包后的零散耗材，每個科室二級庫都會對應(yīng)存在一個三級庫。醫(yī)院在系統(tǒng)中的庫存管理頁面可以實(shí)時獲取各級庫房的庫存量。

2.4.2 庫存控制系統(tǒng)。在SPD系統(tǒng)中構(gòu)建了耗材庫存控制模型，其主要參數(shù)包括最大庫存量（指庫房中單種耗材的最大存儲量）、補(bǔ)貨點(diǎn)（指在考慮消耗和配送等影響因素基礎(chǔ)上確定的需要進(jìn)行補(bǔ)貨的庫存量）、安全庫存量（指為防止意外情況而設(shè)置的緩沖庫存量）等。醫(yī)院可通過設(shè)置上述庫存參數(shù)實(shí)現(xiàn)對備貨類耗材庫存的動態(tài)管理。當(dāng)二級庫庫存量降至設(shè)定的補(bǔ)貨點(diǎn)時，自動向一級庫提交補(bǔ)貨計(jì)劃，一級庫根據(jù)補(bǔ)貨報(bào)警的緊急程度、需補(bǔ)貨耗材的分類、二級庫的區(qū)域分布等策略生成補(bǔ)貨任務(wù)單。當(dāng)一級庫庫存降至補(bǔ)貨點(diǎn)時，將自動生成采購計(jì)劃進(jìn)入采購流程。通過既定的參數(shù)和規(guī)則自動控制庫存量，可確保醫(yī)院耗材的充足供應(yīng)和庫存量的相對穩(wěn)定。

2.5 耗材加工管理

SPD模式下的耗材加工是指對已驗(yàn)收入庫的醫(yī)用耗材進(jìn)行拆分、按設(shè)定規(guī)格再包裝、粘貼條碼的作業(yè)活動。對醫(yī)用耗材采用定數(shù)包、手術(shù)套包兩種形式進(jìn)行管理。

2.5.1 定數(shù)包形式。定數(shù)包是將同種耗材按照特定規(guī)格再包裝制成的耗材包。當(dāng)二級庫補(bǔ)貨任務(wù)單生成后，一級庫工作人員掃描補(bǔ)貨單即可通過SPD系統(tǒng)生成定數(shù)包條碼，工作人員按照相應(yīng)規(guī)格對耗材進(jìn)行再包裝并粘貼條碼，完成定數(shù)包的制作。定數(shù)包的規(guī)格設(shè)定依據(jù)主要是該種耗材在各科室的消耗規(guī)律，可以進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。目前，醫(yī)院設(shè)定了數(shù)種能滿足多數(shù)臨床科室使用需求的常用定數(shù)包規(guī)格，對于有個性化需求的科室，定數(shù)包規(guī)格也進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

SPD模式下，定數(shù)包作為備貨類耗材的庫存計(jì)量單位使用，例如庫存控制模型中的最大庫存量、補(bǔ)貨點(diǎn)等參數(shù)單位均是定數(shù)包。使用定數(shù)包進(jìn)行庫存管理，便于科室使用，可避免因原包裝內(nèi)耗材數(shù)量遠(yuǎn)大于使用量而導(dǎo)致的耗材積壓；與此同時，在全院設(shè)置統(tǒng)一的庫存單位也有助于耗材的消耗統(tǒng)計(jì)，更符合耗材精細(xì)化管理的要求。

2.5.2 手術(shù)套包形式。手術(shù)套包是將開展手術(shù)可能用到的多種耗材定量組合形成的耗材包。手術(shù)類型不同，手術(shù)套包內(nèi)耗材也有所區(qū)別。在SPD系統(tǒng)中可以進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和個性化手術(shù)套包的信息設(shè)置和維護(hù)，主要包括套包的名稱、套包所對應(yīng)的手術(shù)以及套包內(nèi)耗材的名稱、規(guī)格、型號、數(shù)量等。目前，醫(yī)院已創(chuàng)建各類手術(shù)套包87種，較好地滿足了臨床科室的使用需求。

醫(yī)院在手術(shù)室成立手術(shù)支持中心，主要負(fù)責(zé)手術(shù)套包的制作和管理。根據(jù)手術(shù)安排，醫(yī)護(hù)人員可以提前選擇申領(lǐng)需要使用的手術(shù)套包，并支持進(jìn)行耗材增減調(diào)整。收到申領(lǐng)請求后，SPD系統(tǒng)會自動生成手術(shù)套包申領(lǐng)單，手術(shù)支持中心二級庫的工作人員根據(jù)申領(lǐng)單準(zhǔn)備相應(yīng)耗材，規(guī)整成套包備用。

2.6 耗材配送管理

SPD模式下的院內(nèi)配送采用主動推送模式，根據(jù)耗材管理形式的不同可分為兩種情況：一是定數(shù)包配送。通過庫存控制系統(tǒng)，二級庫自動提交補(bǔ)貨計(jì)劃，當(dāng)一級庫接收到補(bǔ)貨需求后，工作人員將耗材加工成定數(shù)包后主動配送到相應(yīng)二級庫。二是手術(shù)套包配送。采用物流機(jī)器人在手術(shù)室進(jìn)行套包配送，手術(shù)支持中心完成手術(shù)套包制備后，系統(tǒng)生成發(fā)貨單，物流機(jī)器人按照指令將發(fā)貨單及手術(shù)套包配送至對應(yīng)手術(shù)間。

2.7 耗材消耗管理

SPD模式下，耗材全部使用條碼管理，低值耗材采用定數(shù)包條碼，高值耗材實(shí)行一物一碼。耗材消耗管理的實(shí)現(xiàn)基于條碼技術(shù)的應(yīng)用：二級庫醫(yī)護(hù)人員使用耗材前需掃描定數(shù)包條碼，掃碼即代表耗材被消耗，系統(tǒng)會減少對應(yīng)的庫存，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做到即掃即用，確保系統(tǒng)庫存與實(shí)物庫存一致；手術(shù)套包內(nèi)的耗材是在手術(shù)結(jié)束后掃碼消耗，對于手術(shù)中未實(shí)際使用的耗材可在手術(shù)結(jié)束后辦理回庫手續(xù)。

3 SPD模式應(yīng)用效果分析

醫(yī)院應(yīng)用SPD模式后，運(yùn)用信息技術(shù)對原有的耗材采購、驗(yàn)收、配送等流程進(jìn)行了優(yōu)化改進(jìn)，在提高醫(yī)院耗材管理水平、降低醫(yī)院管理成本方面取得了一些成效。

3.1 降低醫(yī)院成本，減少資金占用

傳統(tǒng)模式下，醫(yī)院購買耗材采用貨票同行、入庫結(jié)算的方式，即發(fā)票隨耗材一起配送，耗材驗(yàn)收入庫后即計(jì)入醫(yī)院成本，并且醫(yī)院各級庫房必須備存一定量耗材以保障使用，積壓庫存占用醫(yī)院較大資金。SPD模式下，耗材在使用前的物權(quán)歸屬供應(yīng)商，耗材消耗后物權(quán)才轉(zhuǎn)至醫(yī)院，醫(yī)院按照實(shí)際消耗量與供應(yīng)商結(jié)算，這樣的代銷方式有效降低了醫(yī)院耗材積壓、過期風(fēng)險，實(shí)現(xiàn)零庫存管理，有效減少資金占用。

3.2 提高采購工作效率

傳統(tǒng)模式下，制定采購計(jì)劃需要通過每天人工盤點(diǎn)統(tǒng)計(jì)庫存量，并根據(jù)歷史消耗情況預(yù)估補(bǔ)貨量，容易受不確定因素影響而出現(xiàn)多采、漏采情況；采購人員基本通過電話報(bào)單或紙質(zhì)訂單的方式逐項(xiàng)進(jìn)行采購，采購時效性差。SPD模式下，通過實(shí)時監(jiān)測庫存、自動提交采購計(jì)劃，避免依賴經(jīng)驗(yàn)管理，明顯提高了采購計(jì)劃的準(zhǔn)確性。同時，通過供應(yīng)采購平臺在線采購的方式，極大提升了采購業(yè)務(wù)的處理效率。醫(yī)院實(shí)施SPD模式后，科室申領(lǐng)耗材到完成配送的平均時間從7天減少至1天。

3.3 提升精細(xì)化管理水平

由于低值耗材品牌規(guī)格多且消耗量大，在傳統(tǒng)模式下難以實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確量化管理。結(jié)合條碼技術(shù)，采用定數(shù)包管理增加耗材取用的便捷性，在提高耗材運(yùn)轉(zhuǎn)效率的同時也便于進(jìn)行消耗統(tǒng)計(jì)，有助于成本核算管理的精細(xì)化。高值耗材采用一物一碼管理，通過唯一碼向上可追溯耗材采購信息，向下可查詢耗材消耗信息，實(shí)現(xiàn)了高值耗材的全流程閉環(huán)式管理。此外，對于規(guī)范耗材使用、控制“耗占比”也發(fā)揮了積極作用。通過信息系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)模塊，醫(yī)院可以隨時獲取各科室、各醫(yī)療組的耗材使用量，基于數(shù)據(jù)對重點(diǎn)監(jiān)控耗材的使用趨勢和使用量異常波動進(jìn)行分析，點(diǎn)評耗材使用情況，及時發(fā)現(xiàn)和干預(yù)不合理、不規(guī)范耗材使用行為。

4 討論

4.1 制度保障需不斷強(qiáng)化

SPD模式涉及到醫(yī)院、SPD運(yùn)營服務(wù)單位以及耗材供應(yīng)商等多個主體，且在醫(yī)院內(nèi)部也需要多部門共同參與協(xié)作。在初期探索階段，容易出現(xiàn)權(quán)限不清、責(zé)任不明的問題，如耗材出入庫的監(jiān)管、問題耗材的協(xié)調(diào)退換、二級庫的日常管理等。醫(yī)院應(yīng)厘清各方權(quán)限與邊界[9]，根據(jù)運(yùn)營中出現(xiàn)的問題不斷完善相關(guān)管理制度，并強(qiáng)化對各流程環(huán)節(jié)的監(jiān)管，重點(diǎn)關(guān)注制度執(zhí)行情況，促進(jìn)規(guī)范化管理。

4.2 重視信息安全隱患

SPD系統(tǒng)需要與包括HIS在內(nèi)的多個醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)進(jìn)行對接，在系統(tǒng)運(yùn)行過程中，多平臺之間大量的數(shù)據(jù)傳輸交互存在一定的數(shù)據(jù)安全風(fēng)險。此外，SPD系統(tǒng)的日常維護(hù)工作往往由運(yùn)營服務(wù)單位負(fù)責(zé)，這就意味著醫(yī)院耗材數(shù)據(jù)存在被非法讀取或修改的風(fēng)險。針對這些問題，醫(yī)院需要重視信息安全隱患，嚴(yán)格控制與SPD系統(tǒng)接口的信息字段，對數(shù)據(jù)進(jìn)行脫敏處理，保障涉及醫(yī)生、患者等敏感信息的安全；同時，可以嘗試將SPD系統(tǒng)的維護(hù)工作轉(zhuǎn)交醫(yī)院信息管理部門負(fù)責(zé)，并設(shè)定訪問權(quán)限，從系統(tǒng)層面盡可能避免數(shù)據(jù)信息被外部人員獲取。

4.3 SPD系統(tǒng)應(yīng)用的廣度和深度有待擴(kuò)展

目前，醫(yī)院只在耗材管理上全面應(yīng)用了SPD模式，還未能實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)試劑的精細(xì)化管理，需要逐步擴(kuò)大SPD模式在醫(yī)用物資管理中的應(yīng)用范圍。同時，現(xiàn)有SPD系統(tǒng)對智能設(shè)備的應(yīng)用程度較低，需要借助新興技術(shù)提升運(yùn)作效率，如應(yīng)用圖像識別技術(shù)進(jìn)行耗材驗(yàn)收，采用軌道物流代替人工進(jìn)行院內(nèi)配送，利用數(shù)據(jù)分析技術(shù)實(shí)現(xiàn)對物資需求的精準(zhǔn)管控等。

4.4 SPD模式應(yīng)用的關(guān)鍵點(diǎn)分析

在SPD模式應(yīng)用過程中，存在一些需要重點(diǎn)注意的環(huán)節(jié)和問題，否則可能會延誤進(jìn)度或影響實(shí)施效果。具體包括：SPD系統(tǒng)對信息化程度要求較高，要與院內(nèi)多個信息系統(tǒng)對接，醫(yī)院需要提前做好基礎(chǔ)建設(shè)；標(biāo)準(zhǔn)化的耗材目錄字典是SPD精細(xì)化管理的基礎(chǔ)，醫(yī)用耗材品規(guī)繁多，梳理難度較大，應(yīng)用過程中要重視耗材目錄字典的設(shè)計(jì)與維護(hù)工作；將手術(shù)室耗材管理作為SPD項(xiàng)目建設(shè)的重點(diǎn)；管理模式的轉(zhuǎn)變不是一蹴而就的，會存在新舊模式共存的情況，醫(yī)院應(yīng)做好漸變過程中的銜接工作，盡量避免因流程、職責(zé)變化而產(chǎn)生的管理混亂。