——陳 練 魏 瑗 趙揚(yáng)玉

近年來，隨著生育政策的調(diào)整，產(chǎn)婦人群特征發(fā)生變化，如妊娠年齡增大、妊娠高血壓疾病和產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率增加，這給產(chǎn)科質(zhì)量管理帶來了挑戰(zhàn)[1]。質(zhì)量指標(biāo)是質(zhì)量改進(jìn)的重要工具。國外針對產(chǎn)科專業(yè)探索構(gòu)建了質(zhì)量指標(biāo)體系，但我國產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)體系建立較晚。本研究總結(jié)分析了國內(nèi)外產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)體系現(xiàn)狀，以期為我國產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)的應(yīng)用和未來發(fā)展方向提供參考。

1 資料來源與方法

檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)學(xué)術(shù)論文總庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫、Web of Science數(shù)據(jù)庫以及相關(guān)學(xué)術(shù)組織網(wǎng)站等的產(chǎn)科及助產(chǎn)質(zhì)量指標(biāo)相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時間為建庫至2021年10月。使用主題詞和關(guān)鍵詞檢索，中文檢索詞包括“產(chǎn)科”“分娩”“助產(chǎn)”“質(zhì)量評價(jià)”“質(zhì)量指標(biāo)”“敏感指標(biāo)”“評價(jià)指標(biāo)”“評價(jià)方法”，英文檢索詞包括“obstetrics”“obstetrical/obstetric care”“delivery care””prenatal care”“quality indicator”“quality index”“quality measure””sensitive indicator”。納入描述產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)體系構(gòu)建方法、指標(biāo)內(nèi)涵及應(yīng)用等內(nèi)容文獻(xiàn)。排除：(1)以指標(biāo)為基礎(chǔ)描述產(chǎn)科質(zhì)量的流行病學(xué)研究；(2)非中英文文獻(xiàn)；(3)重復(fù)報(bào)告文獻(xiàn)。共獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 044篇，其中：英文文獻(xiàn)337篇、中文文獻(xiàn)1 707篇。通過去重、閱讀標(biāo)題和摘要，最終篩選出文獻(xiàn)89篇，進(jìn)一步閱讀全文，選取世界衛(wèi)生組織、英國、美國、歐洲和我國相關(guān)研究進(jìn)行介紹。

2 國外產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)體系現(xiàn)狀

2.1 構(gòu)建方法

就質(zhì)量指標(biāo)體系構(gòu)建方法而言，一般包括兩個步驟：一是查閱文獻(xiàn)、指南，了解質(zhì)量指標(biāo)及質(zhì)控工具現(xiàn)狀；二是通過辯證分析，明確指標(biāo)內(nèi)容。在辯證分析階段，Delphi法較常用。例如，2013年英國學(xué)者Sibanda T等[2]以及法國學(xué)者Boulkedid R等[3]通過 Delphi法篩選及制定了產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)。此外，為了在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上體現(xiàn)臨床實(shí)踐的合理性，肯尼亞學(xué)者Prytherch H等[4]采用改良的加州大學(xué)洛杉磯分校適用性評價(jià)方法制定了產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)。

2.2 指標(biāo)體系

2.2.1 世界衛(wèi)生組織指標(biāo)體系 2014年，世界衛(wèi)生組織針對中低收入國家制定了產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)[5]，包括以下3部分：(1)孕產(chǎn)婦健康相關(guān)指標(biāo)。每次產(chǎn)檢時測血壓，分娩后即刻使用縮宮素，產(chǎn)程延長等。(2)新生兒健康相關(guān)指標(biāo)。分娩區(qū)域配有新生兒復(fù)蘇球囊及面罩，新生兒分娩后接受4項(xiàng)必要的護(hù)理措施(立即擦干、皮膚早接觸、延遲結(jié)扎臍帶、盡早母乳喂養(yǎng))，不同等級醫(yī)院開展袋鼠式護(hù)理，不同出生體重新生兒的死亡率，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供母嬰友好服務(wù)(需在2 a內(nèi)重新認(rèn)證)等。(3)綜合指標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備必須的搶救物品，母嬰死亡率，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房有持續(xù)、安全的氧源供應(yīng)等。

2.2.2 英國指標(biāo)體系 2013年，英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院與倫敦衛(wèi)生和熱帶醫(yī)學(xué)學(xué)院合作制定了一套產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)[6]，涉及引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、器械分娩、會陰三度和四度裂傷以及產(chǎn)后30 d內(nèi)急診再入院等5個方面，包括引產(chǎn)比例、引產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)比例、自發(fā)臨產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)比例、選擇性剖宮產(chǎn)比例、39 w前無醫(yī)學(xué)指征的選擇性剖宮產(chǎn)比例、器械助產(chǎn)率、胎吸助產(chǎn)率、嘗試器械助產(chǎn)最終急診剖宮產(chǎn)比例、有(無)器械助產(chǎn)陰道分娩三度及四度裂傷發(fā)生率、分娩后30 d內(nèi)急診再入院率等。這些指標(biāo)主要聚焦于產(chǎn)時，未涵蓋產(chǎn)前和產(chǎn)后。

英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)[7]在其網(wǎng)站上發(fā)布了各專業(yè)質(zhì)量指標(biāo)，并通過新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及時更新。目前，產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)包括足月低體重兒發(fā)生率、孕產(chǎn)婦就診或分娩時吸煙率、產(chǎn)后48 h母乳喂養(yǎng)率、死胎發(fā)生率、新生兒轉(zhuǎn)科率、39 w后計(jì)劃剖宮產(chǎn)實(shí)施率、10 w前產(chǎn)前檢查率、首次產(chǎn)檢時心理狀況篩查率、產(chǎn)前診斷糖尿病1 a以上糖化血紅蛋白篩查率等。這套指標(biāo)更側(cè)重過程質(zhì)量。此外，在產(chǎn)科某些特殊手術(shù)操作方面(如剖宮產(chǎn)術(shù))，NICE也針對性地開發(fā)了質(zhì)量管理指標(biāo)[8]。

英國產(chǎn)科麻醉師協(xié)會和國家圍產(chǎn)期流行病學(xué)單位通過三輪Delphi咨詢，最終確定了5個產(chǎn)科麻醉質(zhì)量指標(biāo)，包括：因意外硬膜穿刺而使用硬膜外/硬脊膜外聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦百分比，是否有將患者轉(zhuǎn)診給麻醉師進(jìn)行產(chǎn)前檢查的指南，是否有專門的擇期剖宮產(chǎn)名單，用于估計(jì)血紅蛋白濃度的即時檢測的可用性，硬膜外麻醉導(dǎo)管插入后45 min內(nèi)提供充分鎮(zhèn)痛的硬膜外麻醉百分比等[9]。然而，在這些質(zhì)量指標(biāo)被廣泛應(yīng)用前，還需進(jìn)一步完善，如納入更多以患者為中心的指標(biāo)等[10]。

2.2.3 美國指標(biāo)體系 1999年，美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(The Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)應(yīng)醫(yī)療保健成本和利用項(xiàng)目 (Healthcare Cost and Utilization Project，HCUP) 合作伙伴的要求開發(fā)了質(zhì)量指標(biāo)(The AHRQ Quality Indicators，AHRQ QIs)，并通過風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，對原有指標(biāo)進(jìn)行多次改進(jìn)。AHRQ QIs包括預(yù)防質(zhì)量指標(biāo) (Prevention Quality Indicators，PQI)、住院質(zhì)量指標(biāo) (Inpatient Quality Indicators，IQIs)、患者安全指標(biāo) (Patient Safety Indicators，PSIs) 和兒科質(zhì)量指標(biāo) (Pediatric Quality Indicators，PDIs)。產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)集中于IQIs和PSIs，包括剖宮產(chǎn)率、初次剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)后再次陰道分娩率、產(chǎn)傷—使用(未使用)器械助產(chǎn)的陰道分娩、產(chǎn)傷—剖宮產(chǎn)分娩等[11]。

美國聯(lián)合委員會作為美國規(guī)模最大的衛(wèi)生保健標(biāo)準(zhǔn)制定和認(rèn)證機(jī)構(gòu)，開展了ORYX項(xiàng)目[12]，致力于提高圍產(chǎn)期醫(yī)療質(zhì)量。2009年，美國聯(lián)合委員會提出了5個基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的質(zhì)量指標(biāo)，包括選擇性剖宮產(chǎn)率、單胎足月低危頭位初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素使用率、新生兒血行感染率、母乳喂養(yǎng)率。2021年，美國聯(lián)合委員會對上述指標(biāo)進(jìn)行了更新[13]，刪除了新生兒血行感染率和產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素使用率，增加了足月新生兒并發(fā)癥發(fā)生率。

美國學(xué)者針對產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)的科學(xué)性、應(yīng)用性也開展了相關(guān)研究。Bailit JL等[14]提出，剖宮產(chǎn)率忽視了患者的特征和隨機(jī)變異的影響，建議將校正風(fēng)險(xiǎn)的初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率作為質(zhì)量指標(biāo)之一。Mann S等[15]開發(fā)了產(chǎn)科不良結(jié)局指數(shù)(Adverse Outcome Index，AOI)，包括孕產(chǎn)婦死亡、產(chǎn)時或新生兒死亡(新生兒>2 500 g)、子宮破裂、產(chǎn)婦入住 ICU、新生兒產(chǎn)傷、輸血、會陰三度及四度裂傷、返回手術(shù)室或自然分娩、入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(新生兒>2 500 g，出生24 h后)、 5 分鐘內(nèi)Apgar評分 <7分等10個指標(biāo)。

2.2.4 歐洲圍產(chǎn)期保健計(jì)劃 歐洲圍產(chǎn)期保健計(jì)劃(ERUO-PERISTAT)[16]即通過文獻(xiàn)查閱、Delphi等方法，基于人口學(xué)數(shù)據(jù)(出生登記、出院報(bào)告系統(tǒng)數(shù)據(jù))制定的圍產(chǎn)期健康指標(biāo)。該指標(biāo)體系涉及4個主題(新生兒保健、孕產(chǎn)婦保健、人口特征或風(fēng)險(xiǎn)因素、衛(wèi)生保健服務(wù))、10個核心指標(biāo)(不同胎齡和出生體重的胎兒死亡率，不同胎齡和出生體重的新生兒死亡率，不同胎齡和出生體重的嬰兒死亡率，不同年齡和分娩方式的孕產(chǎn)婦死亡率，胎先露等)、23個推薦指標(biāo)(包括12個需進(jìn)一步研究的指標(biāo))。2012年，該指標(biāo)體系更新，10個核心指標(biāo)未變化，僅推薦指標(biāo)增加。

2.2.5 丹麥指標(biāo)體系 丹麥國家指標(biāo)研究組[17]將圍產(chǎn)期保健作為繼糖尿病、精神分裂癥等之后的第9個專項(xiàng)質(zhì)量管理項(xiàng)目。研究團(tuán)隊(duì)由國家認(rèn)證的產(chǎn)科專家、助產(chǎn)士、兒科醫(yī)師、麻醉師、流行病學(xué)專家、檔案文獻(xiàn)學(xué)者組成，對近40年來的產(chǎn)科質(zhì)量評論文章和參考文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧、證據(jù)評級，從高質(zhì)量證據(jù)文獻(xiàn)中生成指標(biāo)，并對指標(biāo)本身再進(jìn)行證據(jù)等級評定，以提高指標(biāo)的科學(xué)性。

3 國內(nèi)產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)體系現(xiàn)狀

3.1 構(gòu)建方法

2021年，朱珠等[18]在建立產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系的過程中，除應(yīng)用文獻(xiàn)檢索、Delphi法外，還將“研究指標(biāo)評價(jià)工具”(Appraisal of Indicators through Research and Evaluation，AIRE)作為理論分析工具。該理論分析工具根據(jù)臨床指南研究與評估系統(tǒng)改編而成，共包括20個條目，從選擇背景與標(biāo)準(zhǔn)、開發(fā)目的、開發(fā)過程、具體釋義、有效性、可靠性、敏感性、可行性等角度來評估指標(biāo)質(zhì)量。

3.2 指標(biāo)體系

我國產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)體系分為護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系和醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系，前者相關(guān)研究開展較早，后者開展較晚。2006年，于秀榮等[19]通過文獻(xiàn)檢索、臨床調(diào)研和Delphi法等，構(gòu)建了產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系。2007年，該團(tuán)隊(duì)[20]確定了上述指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值。后續(xù)亦有其他研究者[21]制定了產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，但存在一定局限性。2017年，國家衛(wèi)生健康委員會成立了國家產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心。該質(zhì)控中心通過文獻(xiàn)綜述、小組討論、兩輪專家咨詢等方法，構(gòu)建了國家層面的產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系，經(jīng)國家衛(wèi)生健康委員會審核后，于2019年發(fā)布。該體系包含初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、陰道分娩椎管內(nèi)麻醉使用率、嚴(yán)重產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后或術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)率等10個指標(biāo)，多數(shù)為結(jié)局指標(biāo)[22]。此外，與英國NICE制定剖宮產(chǎn)質(zhì)量指標(biāo)的做法類似，我國也將剖宮產(chǎn)作為質(zhì)量管理單病種之一，對剖宮產(chǎn)的環(huán)節(jié)和結(jié)局均制定了相應(yīng)質(zhì)量指標(biāo)，包括圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評估、抗菌藥物使用、母體及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后母乳喂養(yǎng)等。

4 問題與啟示

4.1 問題

我國自2019年發(fā)布國家產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系以來，在行業(yè)內(nèi)形成了質(zhì)量評價(jià)的風(fēng)向標(biāo)。但該體系存在以下問題：第一，缺乏最佳的指標(biāo)變化趨勢及期望達(dá)到的目標(biāo)值；第二，缺少基于產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行產(chǎn)科質(zhì)量改進(jìn)的研究和證據(jù)，其科學(xué)性、合理性、適用性有待驗(yàn)證；第三，尚無基于產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)體系的信息化質(zhì)控平臺。

4.2 啟示

4.2.1 探索產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)的適宜標(biāo)準(zhǔn)值 質(zhì)量指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值是評價(jià)質(zhì)量的基線。目前已建立的產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)體系中，各指標(biāo)無標(biāo)準(zhǔn)值，如何通過指標(biāo)的定量結(jié)果來評價(jià)質(zhì)量值得探索。國家衛(wèi)生健康委員會雖發(fā)布了產(chǎn)科質(zhì)量控制指標(biāo)，并對其計(jì)算公式、質(zhì)量內(nèi)涵進(jìn)行了說明，但在實(shí)際應(yīng)用過程中，各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍希望建立各指標(biāo)的控制標(biāo)準(zhǔn)，以進(jìn)一步指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)。同時，質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值的制定需考慮多方面因素。以剖宮產(chǎn)率為例，1985年以來國際醫(yī)療行業(yè)認(rèn)為將之控制在10%～15%較合適。但隨著剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)的不斷累積，臨床產(chǎn)科醫(yī)療水平的不斷改善，以及用于評估證據(jù)和提出建議的方法學(xué)的不斷完善，2015年世界衛(wèi)生組織建議對1985年推薦的剖宮產(chǎn)率進(jìn)行修訂[23]。考慮到我國剖宮產(chǎn)率控制現(xiàn)狀以及各地區(qū)、各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間患者特征和疾病復(fù)雜程度的差異，下一步國家產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心將充分利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合各地區(qū)醫(yī)療資源狀況，積極探索制定產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值。

4.2.2 建立質(zhì)量指標(biāo)和醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)的關(guān)聯(lián)性 醫(yī)院管理者期望能夠通過質(zhì)量指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量存在問題，從而達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)的目的。但目前大多數(shù)的產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)是基于文獻(xiàn)綜述、臨床指南和專家意見制定，較為主觀，且缺少以質(zhì)量指標(biāo)為基礎(chǔ)改進(jìn)產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量的研究，僅有不到5%的研究對質(zhì)量指標(biāo)在臨床中作用進(jìn)行了驗(yàn)證[24]。后續(xù)應(yīng)結(jié)合我國產(chǎn)科專業(yè)特點(diǎn)，建立質(zhì)量指標(biāo)和臨床醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)的關(guān)聯(lián)性，獲得更多臨床證據(jù)，以及時更新指標(biāo)體系，真正促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)。

4.2.3 拓展質(zhì)量指標(biāo)體系內(nèi)涵 目前，我國產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)均為定量指標(biāo)，即通過定義明確的分子、分母及計(jì)算公式，獲得各指標(biāo)數(shù)據(jù)結(jié)果。但在質(zhì)量評價(jià)中，定性評價(jià)也至關(guān)重要，這是在后續(xù)產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)體系發(fā)展過程中需要思考的問題。此外，當(dāng)前指標(biāo)制定更多側(cè)重臨床醫(yī)生和管理者的理解，較少考慮患者的看法和需求，這也是在后續(xù)指標(biāo)修訂和質(zhì)量改進(jìn)過程中需重點(diǎn)考慮的因素。

4.2.4 加強(qiáng)信息化建設(shè) 質(zhì)量指標(biāo)通過大數(shù)據(jù)作用于管理，但當(dāng)前對數(shù)據(jù)的分析主要以時間序列形式來反映質(zhì)量變化。信息化建設(shè)為質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集、監(jiān)測與分析提供了有利條件[25]。加拿大安大略省通過母嬰數(shù)據(jù)的儀表板(Dashboard)項(xiàng)目來推進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)[26]。目前，我國產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的獲取主要依賴于國家衛(wèi)生健康委員會每年進(jìn)行的全國醫(yī)療質(zhì)量抽樣調(diào)查，由于該調(diào)查以年為單位上報(bào)和分析數(shù)據(jù)，使得質(zhì)量反饋時效性較差，不利于及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。因此，未來應(yīng)積極推動全國產(chǎn)科質(zhì)量管理信息系統(tǒng)的建立，縮短數(shù)據(jù)上報(bào)和反饋時間，以提高質(zhì)量改進(jìn)的時效性。