——管 昀 韓滿霞 補小康 鄭雪梅 杜洪燕 朱 寧 薛和玉 吳紹勇

1 主題選定

全體圈員從本期達(dá)成性、上級重視度、重要性、圈能力等4個維度，按照權(quán)重評價法，對所有備選主題進(jìn)行評價，最終選定“降低乳腺癌術(shù)后化療患者中重度心理痛苦發(fā)生率”為本期活動主題。

名詞定義：心理痛苦是一種不愉快的情緒體驗，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抑郁、焦慮、恐懼、孤獨、生存和精神危機[1]。美國國家癌癥綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)推薦使用心理痛苦溫度計(Distress Thermometer，DT)測量患者的心理痛苦水平。DT為標(biāo)有0分～10分共11個刻度的視覺模擬直尺式單一條目量表，具有良好的信效度，0分表示無痛苦，1分～3分為輕度痛苦，4分～6分為中度痛苦，7分～9分為重度痛苦，10分表示極度痛苦。張葉寧等[2]針對我國人群的研究也證實，DT得分分界點為4分時，敏感度(0.87)和特異度(0.72)最佳。故，本研究將DT評分≥4分作為中重度心理痛苦的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

衡量指標(biāo)：乳腺癌術(shù)后化療患者中重度心理痛苦發(fā)生率=乳腺癌術(shù)后化療患者發(fā)生中重度心理痛苦的人數(shù)÷乳腺癌術(shù)后化療患者總?cè)藬?shù)(30 d)×100%。

選題背景：乳腺癌是女性常見癌癥之一。乳腺癌患者的心理痛苦普遍存在[3]。在術(shù)后化療中期，心理痛苦水平呈上升趨勢[4]。持續(xù)的心理痛苦使患者的婚姻質(zhì)量降低，生活質(zhì)量和治療依從性下降，自殺風(fēng)險增加[5-7]。因此，降低乳腺癌術(shù)后化療患者心理痛苦發(fā)生率，可以改善其不良情緒，降低其自殺風(fēng)險，提高其生存質(zhì)量。

2 活動計劃擬定

本期活動時間為2020年9月2日-2021年5月30日，按照PDCA循環(huán)理念，其中：P階段所占時長為28.2%，D階段所占時長為41.0%，C階段所占時長為20.5%，A階段所占時長為10.3%。圈員使用甘特圖擬定活動計劃，并如期開展活動。

3 現(xiàn)況把握

3.1 改善前乳腺癌術(shù)后化療患者心理痛苦評估與干預(yù)流程(圖1)

圖1 改善前乳腺癌術(shù)后化療患者心理痛苦評估與干預(yù)流程

3.2 現(xiàn)狀查檢

結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[8-11]發(fā)現(xiàn)，軀體癥狀嚴(yán)重(乳腺癌化療患者癥狀測評量表≥22分)、具有負(fù)性情緒(正性負(fù)性情緒量表PANAS-NA>10分)、社會支持度低(社會支持評定量表SSRS<33分)、病理分期晚(病理Ⅲ期、Ⅳ期)、經(jīng)濟條件差(家庭人均月收入<2 000元)、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等是乳腺癌術(shù)后化療患者心理痛苦的主要影響因素。據(jù)此，2020年10月9日-24日，圈員以問卷調(diào)查方式對四川大學(xué)華西醫(yī)院頭頸腫瘤科病房的196名乳腺癌術(shù)后化療患者進(jìn)行現(xiàn)場查檢。196名乳腺癌術(shù)后化療患者中，發(fā)生中重度心理痛苦(DT≥4分)為107人，中重度心理痛苦發(fā)生率為54.59%；查檢出影響因素條目總例數(shù)共243例，繪制柏拉圖，根據(jù)80/20原則，明確改善重點為“軀體癥狀嚴(yán)重”“具有負(fù)性情緒”“社會支持度低”，三者累計百分比為81.89%。

4 目標(biāo)設(shè)定

經(jīng)測算，本期活動圈能力為68%。根據(jù)計算公式[12]，目標(biāo)值=現(xiàn)況值 -(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)=54.59%-(54.59%×81.89%×68%)=24.19%。即：通過活動開展，使乳腺癌術(shù)后化療患者中重度心理痛苦發(fā)生率降低至24.19%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3、圖4)

圖2 乳腺癌術(shù)后化療患者軀體癥狀嚴(yán)重的原因

圖3 乳腺癌術(shù)后化療患者具有負(fù)性情緒的原因

圖4 乳腺癌術(shù)后化療患者社會支持度低的原因

5.2 要因分析

圈員通過“5-3-1”評價法對所有末端因素進(jìn)行要因圈選，共10人參與打分，總分50分， 根據(jù)80/20原則，≥40分為要因。圈選出6大要因：(1)患者疲乏；(2)患者淋巴水腫；(3)患者自我隱藏；(4)患者自我形象紊亂；(5)心理干預(yù)方法單一；(6)家庭關(guān)懷不足。

5.3 真因驗證

圈員于2020年10月29日-11月8日，以問卷調(diào)查、面對面訪談等方式，在醫(yī)院頭頸腫瘤科病房對80名存在中重度心理痛苦的乳腺癌術(shù)后化療患者進(jìn)行現(xiàn)場查檢。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為乳腺癌；術(shù)后化療患者；DT≥4分；具有閱讀理解并完成問卷的能力；無溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腫瘤；現(xiàn)患精神疾??；存在認(rèn)知功能障礙。

調(diào)查結(jié)果顯示：心理干預(yù)方法單一占85.00%；63.75%的患者存在疲乏；58.75%的患者家庭關(guān)懷不足；42.50%的患者存在自我隱藏；33.75%的患者有自我形象紊亂；23.75%的患者有淋巴水腫。依據(jù)查檢結(jié)果，繪制柏拉圖，根據(jù)80/20原則，確定心理干預(yù)方法單一(<2種)、患者疲乏(10點疲乏數(shù)值評分量表NRS≥4分)、家庭關(guān)懷不足(家庭關(guān)懷指數(shù)量表APGAR≤6分)、患者自我隱藏(痛苦表露指數(shù)量表DDI≥42分)4項為真因，累計百分比達(dá)81.30%。

6 對策擬定

全體圈員在查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)資料基礎(chǔ)上，針對4項真因提出19項備選對策，經(jīng)現(xiàn)場討論后，采用“5-3-1”評價法，從可行性、經(jīng)濟性、效益性3方面對每一項對策逐一評分，根據(jù)80/20原則，≥120分為有效對策(總分150分)。見表1。

表1 乳腺癌術(shù)后化療患者中重度心理痛苦發(fā)生率高真因改善對策擬定

依據(jù)對策共性，將選定方策整合為3大對策群組予以實施：(1)AI輔助下心理痛苦識別技術(shù)；(2)精準(zhǔn)“4S”心靈減壓方案；(3)家庭參與式護(hù)理模式。

7 對策實施與檢討

對策群組一：AI輔助下心理痛苦識別技術(shù)

對策實施：研究[13-14]表明，AI輔助的心理痛苦識別具有經(jīng)濟、高效、方便等優(yōu)點，而面部情緒的機器識別準(zhǔn)確率達(dá)77.89%～90.20%。對此，圈員錄制了232例患者DT自評時的面部視頻，將其分為162例訓(xùn)練集和70例驗證集，采用方向梯度直方圖(Histogram of Oriented Gradient，HOG)進(jìn)行特征提取，利用支持向量機(Support Vector Machines，SVM)進(jìn)行模型訓(xùn)練，在此基礎(chǔ)上實施模型檢驗與優(yōu)化，構(gòu)建了心理痛苦檢測系統(tǒng)，經(jīng)驗證該系統(tǒng)具有良好的準(zhǔn)確率及特異度。

系統(tǒng)運行過程：(1)護(hù)士登錄系統(tǒng)，指導(dǎo)患者填寫個人信息及知情同意書，進(jìn)入心理痛苦自評界面，根據(jù)文字提示，由患者進(jìn)行DT自評。(2)在患者自評過程中，系統(tǒng)自動錄制視頻，首先采用V-J算法捕獲患者人臉圖像，接著基于面部輪廓利用級聯(lián)姿勢回歸(Cascaded Pose Regression，CPR)算法進(jìn)行圖像定位，然后提取面部表情的HOG特征，最后采用SVM分類器完成基于人臉識別的心理痛苦客觀評估。(3)護(hù)士得到患者DT自評的主觀分?jǐn)?shù)和AI輔助識別的客觀分?jǐn)?shù)，當(dāng)結(jié)果相同時,可直接獲得患者心理痛苦評估結(jié)果；當(dāng)結(jié)果不同時，若主觀分?jǐn)?shù)>客觀分?jǐn)?shù)則以主觀分?jǐn)?shù)為最終結(jié)果，若主觀分?jǐn)?shù)<客觀分?jǐn)?shù)則由陽光護(hù)士(具有心理治療師資質(zhì))進(jìn)行復(fù)評。

效果：通過主觀、客觀的綜合評估，可精確識別患者心理痛苦，患者心理痛苦篩查準(zhǔn)確率從68.79%上升至84.73%。

對策群組二：精準(zhǔn)“4S”心靈減壓方案

對策實施：成立由陽光護(hù)士為主導(dǎo)，管理小組成員、臨床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士組成的醫(yī)護(hù)一體化心理康復(fù)小組，負(fù)責(zé)心理康復(fù)方案制定、措施落實、過程追蹤、效果評估等工作，幫助患者“靜下來(Slack off)”“說出來(Speak out)”“動起來(Stir yourself)”“走出去(Social contact)”，構(gòu)建患者從認(rèn)識自己、接納自己到敞開心扉、融入社會的循序漸進(jìn)式心理康復(fù)模式。

(1)S1：Slack off—“靜下來”。研究[15]證明，基于生物反饋的放松訓(xùn)練能有效緩解疲勞，降低緊張力，提高自我覺察力，改善負(fù)性情緒狀況。據(jù)此，為患者穿戴智能設(shè)備，將采集到的生理信號借助生物反饋儀形成可視化信息，并生成身心放松指數(shù)。根據(jù)記錄的身心放松指數(shù)，為患者調(diào)整放松策略，幫助其找到最適合自己的放松方法(呼吸訓(xùn)練、肌肉放松、音樂療法、冥想放松等)，每日進(jìn)行30 min放松訓(xùn)練，持續(xù)兩個化療周期。

(2)S2：Speak out—“說出來”。研究[16]表明，敘事護(hù)理能顯著改善癌癥患者心理痛苦。基于敘事護(hù)理理念，圈員在安全、舒適、私密性良好的地方開設(shè)“心靈樹洞”，鼓勵患者講述煩惱的故事，發(fā)掘其克服困難的內(nèi)在力量，鼓勵其積極應(yīng)對當(dāng)下的痛苦。在此期間，邀請醫(yī)護(hù)、親友共同參與見證患者新生的過程，保留其心靈成長的“痕跡”，鼓勵其開始新的旅程。

(3)S3：Stir yourself—“動起來”。根據(jù)指南及循證推薦[17-21]，指導(dǎo)患者動起來，每日堅持按摩百會、神庭、內(nèi)關(guān)、神門、三陰交5穴，每日兩次，每穴100次。鼓勵患者每日堅持做有氧運動30 min，如八段錦等，喚醒身體力量，對抗消極情緒。

(4)S4：Social contact—“走出去”。鼓勵患者積極參與社會活動，擁抱美好生活。

效果：精準(zhǔn)“4S”心靈減壓方案實施后，患者疲乏發(fā)生率由47.66%降低至24.44%，心理彈性由41.25%提高至81.75%。

對策群組三：家庭參與式護(hù)理模式

對策實施：(1)查閱文獻(xiàn)，建立家庭參與式護(hù)理模式，邀請家屬參與患者身心康復(fù)過程。(2)為中重度心理痛苦患者建立“心靈檔案”，全程管理患者心理痛苦情況。(3)邀請患者及家屬加入QQ群并關(guān)注“乳言”科普公眾號。(4)制作健康宣教文件，上傳至QQ群，指導(dǎo)患者及家屬學(xué)習(xí)并反饋。(5)對患者及家屬實施同步心理康復(fù)相關(guān)健康教育，鼓勵并引導(dǎo)家屬表達(dá)對患者的關(guān)愛，為患者提供強大的心理支持。(6)帶領(lǐng)家屬同步參與心理康復(fù)，通過營造儀式感和送小禮物等，鼓勵家屬主動表達(dá)愛，做到主動陪伴，使患者從家庭中獲得治愈的力量。(7)通過問卷星，動態(tài)監(jiān)測患者DT變化、活動完成情況及家屬參與情況，對于持續(xù)中重度心理痛苦的患者，由醫(yī)護(hù)對其及家屬進(jìn)行個體化指導(dǎo)。

效果：家庭參與式護(hù)理模式的實施，使患者家庭關(guān)懷度從56.07%提升至82.22%。

8 效果確認(rèn)

活動后，圈員再次調(diào)查196名乳腺癌術(shù)后化療患者，發(fā)生中重度心理痛苦為45名，中重度心理痛苦發(fā)生率為22.96%。與此同時，患者負(fù)性情緒發(fā)生率由27.10%降低至9.57%，社會支持度得分由33.57分提高至42.79分，生存質(zhì)量得分由48.90分提高至63.80分，主觀幸福感得分由10.50分提高至11.40分。

此外，圈員在品管圈手法運用、團隊凝聚力、工作成就感、溝通協(xié)調(diào)能力、積極性、自信心、解決問題能力等方面，均較活動前有所提升。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

形成兩份標(biāo)準(zhǔn)化流程作業(yè)書，分別為：乳腺癌患者心理痛苦評估流程；乳腺癌術(shù)后化療患者心理痛苦干預(yù)流程。

10 檢討與改進(jìn)

遺留問題:重視淋巴水腫的發(fā)生對患者心理痛苦的影響，改善患者癥狀，降低患者顯著心理痛苦發(fā)生率。

下一期活動主題：基于MDT合作構(gòu)建乳腺癌患者心理痛苦管理模式。