余倩慧，劉夫艷，尹剛，劉敏，趙凡，梁眾擎，孫若嵐，梁研，高錦，殷鶯，徐夢，唐德才

(南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院,江蘇 南京 210023)

轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤最顯著的生物學(xué)特征之一，多數(shù)惡性腫瘤致死的原因并非原發(fā)病變，而是腫瘤轉(zhuǎn)移后引起的多臟器衰竭[1]，其中血瘀是影響腫瘤轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵因素。臨床統(tǒng)計(jì)表明，有83.8%晚期惡性腫瘤患者中醫(yī)辨證屬于血瘀證[2]。補(bǔ)氣活血藥一直被歷代醫(yī)家用在腫瘤治療中，可改善血瘀狀態(tài)，抑制新生血管生長，進(jìn)而抑制腫瘤轉(zhuǎn)移。囿于腫瘤轉(zhuǎn)移是“動(dòng)態(tài)過程”的認(rèn)識(shí)，學(xué)界對(duì)此頗有爭議，一些學(xué)者認(rèn)為活血藥或補(bǔ)氣活血藥能為腫瘤生長提供豐富血供；加速腫瘤細(xì)胞生長，并為其遷移、浸潤提供條件，能動(dòng)態(tài)促使原位癌擴(kuò)散，向四周轉(zhuǎn)移。受中醫(yī)“傳舍”理論啟示和課題組前期研究成果總結(jié)，認(rèn)為腫瘤轉(zhuǎn)移是一個(gè)動(dòng)靜結(jié)合的過程，動(dòng)靜辯證關(guān)系中動(dòng)與靜互為其根，動(dòng)中有靜，靜中有動(dòng)，正如腫瘤轉(zhuǎn)移是靜態(tài)黏附與動(dòng)態(tài)擴(kuò)散相結(jié)合的過程[3]。因此，如何合理地運(yùn)用補(bǔ)氣活血藥干預(yù)腫瘤轉(zhuǎn)移中的“動(dòng)與靜”，是治療腫瘤，特別是預(yù)防轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵。

1 腫瘤轉(zhuǎn)移過程動(dòng)中有靜，靜為動(dòng)始

中醫(yī)對(duì)于腫瘤轉(zhuǎn)移的認(rèn)識(shí)最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“傳舍”理論，其中蘊(yùn)含了動(dòng)靜之意?！鹅`樞·百病始生》言：“虛邪之中人也，……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈；……留而不去，傳舍于經(jīng)；……留著于脈，稽留而不去，息而成積?！盵4]該段描述形象地揭示了癌瘤病邪由近端向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的狀態(tài)，即有動(dòng)態(tài)的“傳”(遠(yuǎn)行播散)，又含靜態(tài)的“舍”(定位局部)，且往往先有“舍”(留而不去)復(fù)見“傳”。腫瘤之“傳舍”乃腫瘤發(fā)生、發(fā)展中一個(gè)動(dòng)靜結(jié)合的連續(xù)過程，“傳”是腫瘤由原發(fā)部位向它處擴(kuò)散(動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)移)，“舍”指腫瘤定植于一處，形成轉(zhuǎn)移瘤(靜態(tài)黏附)，腫瘤傳舍的過程即為腫瘤細(xì)胞脫離原發(fā)灶，經(jīng)過動(dòng)靜轉(zhuǎn)換，向遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移、定植的過程。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腫瘤轉(zhuǎn)移是一系列復(fù)雜的多步驟的過程，主要分為以下幾個(gè)步驟[5]：①原發(fā)腫瘤細(xì)胞過度增殖，腫瘤細(xì)胞間的連接被破壞，腫瘤細(xì)胞脫落；②脫落的腫瘤細(xì)胞侵襲附近血管壁，穿過血管壁進(jìn)入血液循環(huán)，在血管內(nèi)與血小板進(jìn)行黏附,并遷移至其它部位；③在遠(yuǎn)端小血管處停駐，透出血管壁并侵襲周圍組織，在該處開始生長，形成腫瘤細(xì)胞團(tuán)塊；④新生血管開始生成，為腫瘤細(xì)胞團(tuán)塊提供血供，使其繼續(xù)生長，形成轉(zhuǎn)移灶。

整體而言，腫瘤轉(zhuǎn)移是個(gè)動(dòng)態(tài)過程。但是,不難發(fā)現(xiàn)脫落、黏附、浸潤、轉(zhuǎn)移灶形成四步驟中又含有相對(duì)靜態(tài)的過程。其中血小板與循環(huán)腫瘤細(xì)胞(Circulating tumor cells, CTCs)黏附形成癌栓，癌栓復(fù)與血管壁粘連附著的靜態(tài)過程是關(guān)鍵，它們使得腫瘤遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移有了接力點(diǎn)，是穿透血管,遠(yuǎn)行他端，并最后落戶宿主器官的啟始因素。

2 血行瘀阻為動(dòng)靜相耦，催生腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生之樞機(jī)

血瘀是腫瘤患者常見中醫(yī)證候，分析晚期腫瘤患者的凝血指標(biāo)和中醫(yī)血瘀證分布情況，發(fā)現(xiàn)晚期惡性腫瘤患者普遍存在血瘀證和凝血異常，說明血瘀與腫瘤發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移息息相關(guān)，血瘀存在于腫瘤的各個(gè)病理階段及其整個(gè)發(fā)病過程中[2,6]。《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也”[7]26。腫瘤患者常正氣虧虛，氣虛則運(yùn)血無力，血流停滯脈管，形成瘀血；瘀血又阻滯氣機(jī)，氣滯血瘀，脈絡(luò)不通，致使腫瘤局部微循環(huán)障礙，組織液引流受阻，出現(xiàn)局部缺氧微環(huán)境[8]。而在缺氧狀態(tài)下，缺氧誘導(dǎo)因子-1α(Hypoxia inducible factor-1, HIF-1α)表達(dá)增加，通過促進(jìn)細(xì)胞遷移、腫瘤血管生成等來增加轉(zhuǎn)移潛力[9]。血瘀可致使血液的流速減慢，流體剪切力降低，使得不能耐受正常剪切力而被自然殺傷細(xì)胞(Natural killer cell, NK)消滅的CTCs適應(yīng)外周循環(huán)系統(tǒng)存活。血瘀狀態(tài)下，血小板通過將腫瘤細(xì)胞包裹在血栓中來保護(hù)CTCs，使其免受NK細(xì)胞的溶解，從而逃避免疫監(jiān)測[10]。另外，CTCs的G蛋白偶聯(lián)受體CD97誘導(dǎo)血小板激活，促使血小板釋放溶血磷脂酸(Lysophosphatidic acid, LPA)，LPA反過來增強(qiáng)CTCs侵襲性和血管通透性[11]。CTCs與血小板黏附形成的癌栓，附著于血管壁后，分泌多種細(xì)胞因子，如基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrix metalloproteinase, MMP)，腐蝕血管，擴(kuò)張血管間隙，MMP可以通過與侵襲性偽足的交互作用，降解細(xì)胞外基質(zhì)，穿透基底膜，逸出血管外，形成遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。因此，血瘀是腫瘤轉(zhuǎn)移過程中的樞紐，強(qiáng)調(diào)在看似動(dòng)態(tài)的腫瘤轉(zhuǎn)移過程中，靜態(tài)的黏附、附著過程更為重要。

3 補(bǔ)氣活血藥以動(dòng)制靜，雙相干預(yù)轉(zhuǎn)移病機(jī)

《景岳全書》指出：“血有蓄而結(jié)者，宜破之逐之；血有虛而滯者，宜補(bǔ)之活之。”[12]在血瘀證的腫瘤患者中正虛、血瘀兩方因素并存，虛、瘀互相膠結(jié)，相互促生。補(bǔ)氣藥性溫或平，以補(bǔ)益正氣，糾正臟器虛衰為主；活血藥多辛散溫通，有活血、消癥、祛瘀生新之效。兩者配伍能“使周身之氣通而無滯，血活而不瘀”[7]55。其主要通過影響動(dòng)靜病理，來實(shí)現(xiàn)預(yù)防、控制腫瘤經(jīng)血道轉(zhuǎn)移的可能。

3.1 補(bǔ)氣活血藥制轉(zhuǎn)移之“動(dòng)”

腫瘤轉(zhuǎn)移過程中，腫瘤細(xì)胞生長、穿透血管壁，并在血管中循行等動(dòng)態(tài)過程與缺氧、血瘀息息相關(guān)。補(bǔ)氣活血藥可通過發(fā)揮其活血通絡(luò)扶正、消癥散瘀的功效，改善腫瘤的缺氧環(huán)境，抑制腫瘤細(xì)胞“動(dòng)能”；糾正血瘀狀態(tài)，降低腫瘤細(xì)胞黏附能力；同時(shí)調(diào)節(jié)免疫識(shí)別，減少免疫逃逸，從而抑制腫瘤生長和轉(zhuǎn)移中的“動(dòng)態(tài)擴(kuò)散”過程。

缺氧存在于腫瘤發(fā)生、發(fā)展全過程。HIF-1α是缺氧主要表達(dá)的基因，且與腫瘤血管新生、腫瘤細(xì)胞侵襲及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[13]。課題組研究發(fā)現(xiàn)，黃芪-莪術(shù)配伍可通過下調(diào)腫瘤組織HIF-1α，及其下游血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)的表達(dá)，抑制人肝癌細(xì)胞株HepG2原位移植瘤的生長[14]；通過觀察扶正散結(jié)湯拆方功能組對(duì)肺癌小鼠缺氧誘導(dǎo)微血管生成機(jī)制的影響發(fā)現(xiàn)，與模型組相比，益氣扶正組、活血化瘀組中HIF-1α的表達(dá)均降低，且能明顯抑制腫瘤組織微血管密度，說明扶正散結(jié)湯中的益氣扶正組、活血化瘀組能抑制缺氧因子誘導(dǎo)的腫瘤血管生成，改善微血管循環(huán)，糾正腫瘤微環(huán)境的缺氧狀態(tài)[15]。由此可知，補(bǔ)氣活血藥可以抑制HIF-1α及其下游相關(guān)蛋白的表達(dá)，改善腫瘤的缺氧環(huán)境，減少細(xì)胞遷移和腫瘤血管生成，抑制腫瘤生長進(jìn)程。

血瘀狀態(tài)下，血流不暢，使得流體剪切力減弱，CTCs在血液循環(huán)中的存活率增加，與血小板、內(nèi)皮細(xì)胞等的黏附增多，更易發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移[16]。黃芪、丹參配伍是補(bǔ)氣活血法的代表藥對(duì)[17]，研究發(fā)現(xiàn)，黃芪有效成分黃酮類物質(zhì)可通過誘導(dǎo)HIF-1α積累介導(dǎo)的信號(hào)，促進(jìn)紅細(xì)胞生成素的表達(dá)，增加紅細(xì)胞數(shù)，進(jìn)而促使血液流動(dòng)加速，刺激血液再生，改善血液凝滯[18]；丹參含有的丹酚酸和丹參酮可降低紅細(xì)胞聚集指數(shù)、調(diào)節(jié)異常血液流變學(xué)和凝血功能[19]。血液流速增加，CTCs與血小板、內(nèi)皮細(xì)胞等的黏附機(jī)率隨之降低，使其更容易被NK細(xì)胞識(shí)別和消滅，在血液中的存活減少，遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移被抑制。

3.2 補(bǔ)氣活血藥破黏附之“靜”

腫瘤細(xì)胞黏附可分為同質(zhì)性細(xì)胞黏附和異質(zhì)性細(xì)胞黏附[20]，同質(zhì)性細(xì)胞黏附如腫瘤細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞之間的黏附，異質(zhì)性細(xì)胞黏附如腫瘤細(xì)胞與血小板、內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏附。不同黏附分子在同、異質(zhì)性細(xì)胞黏附中功能不同。

同質(zhì)性黏附主要是由存在于細(xì)胞表面的黏附分子介導(dǎo)的。黏附分子E-鈣黏素(E-cadherin)是關(guān)鍵的負(fù)向調(diào)控黏附因子[21]，E-cadherin表達(dá)缺失是上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化(Epithelial-Mesenchymal transition, EMT)的標(biāo)志，上調(diào)E-cadherin的表達(dá)，中斷或逆轉(zhuǎn)EMT，可抑制腫瘤細(xì)胞向外周的侵襲，減少腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移[22]。黃芪善補(bǔ)脾氣，脾氣充則血液運(yùn)行通暢，機(jī)體血瘀狀態(tài)得以糾正；莪術(shù)破血消積力強(qiáng)，得黃芪之甘緩扶正，既可防莪術(shù)破血、傷血之虞，又能補(bǔ)益正氣，助莪術(shù)行氣散瘀消癥，養(yǎng)榮血脈，加強(qiáng)機(jī)體免疫，以防腫瘤生長與轉(zhuǎn)移。本課題組通過細(xì)胞-細(xì)胞間和細(xì)胞-細(xì)胞外基質(zhì)黏附實(shí)驗(yàn)來觀察黃芪配伍莪術(shù)對(duì)小鼠結(jié)腸癌細(xì)胞黏附能力的影響，發(fā)現(xiàn)當(dāng)給藥濃度增加時(shí)，E-cadherin的表達(dá)上升，小鼠結(jié)腸癌細(xì)胞-細(xì)胞間的黏附能力增強(qiáng)，細(xì)胞-細(xì)胞外基質(zhì)的黏附能力減弱[23]。上述結(jié)果提示黃芪、莪術(shù)配伍可增強(qiáng)小鼠結(jié)腸癌細(xì)胞間的同質(zhì)性黏附，減弱異質(zhì)性黏附，抑制小鼠結(jié)腸癌細(xì)胞向外周遷移能力。

腫瘤細(xì)胞的異質(zhì)性黏附能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞向遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。如腫瘤細(xì)胞通過誘導(dǎo)血小板活化,激活血小板，并使其在腫瘤細(xì)胞周圍聚集形成血栓，保護(hù)腫瘤細(xì)胞生成及逃避免疫監(jiān)測；被激活的血小板反向促進(jìn)腫瘤細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行黏附，侵襲血管?，F(xiàn)代研究表明[24]，雞血藤的提取物能抑制由小鼠結(jié)腸癌細(xì)胞引起的血小板聚集，有效抑制結(jié)腸癌的轉(zhuǎn)移。中藥單體大黃素有一定的抗腫瘤細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞黏附能力，在體內(nèi)通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞影響?zhàn)じ椒肿拥谋磉_(dá)，抑制腫瘤細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的識(shí)別和黏附，潛在抗腫瘤轉(zhuǎn)移能力較強(qiáng)[25]。以上研究說明活血藥可通過破除腫瘤細(xì)胞與血小板、內(nèi)皮細(xì)胞的異質(zhì)性黏附，改善血液高凝狀態(tài)，抑制腫瘤細(xì)胞血行轉(zhuǎn)移，延緩腫瘤轉(zhuǎn)移進(jìn)程。

補(bǔ)氣活血藥一方面通過增加同質(zhì)性黏附，使得腫瘤細(xì)胞間的黏附更加緊密，減少癌栓脫落；另一方面，通過減少異質(zhì)性黏附，抑制血小板聚集，降低黏附分子表達(dá)機(jī)制，破除腫瘤轉(zhuǎn)移中的“靜態(tài)黏附”過程，從而抑制腫瘤進(jìn)行遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。

4 補(bǔ)氣活血法“動(dòng)靜結(jié)合”，可為抗腫瘤轉(zhuǎn)移的基本治法

氣虛血瘀是腫瘤的關(guān)鍵病機(jī)，活血藥與補(bǔ)虛藥合用，先化癌腫之瘀阻，消血脈之積滯，再調(diào)氣血之通暢；亦或是先益正氣之虛損，促脈道之通利，再散血瘀之壅塞，隨證治之，皆獲驗(yàn)效[26]。補(bǔ)氣活血藥通過集聚腫瘤轉(zhuǎn)移過程中的動(dòng)與靜，干預(yù)腫瘤轉(zhuǎn)移過程，成為抗腫瘤轉(zhuǎn)移的基本治法。其意義概括為：一是正向增加原位腫瘤同源細(xì)胞間的黏附，減少脫落分離、侵襲浸潤機(jī)會(huì)，二可使血道充盈，血流運(yùn)行通暢，循環(huán)腫瘤細(xì)胞在血管內(nèi)多受血流剪切力影響；三可破除血液凝滯狀態(tài)，降低異質(zhì)性黏附分子表達(dá)，減弱血小板聚集，降低循環(huán)腫瘤細(xì)胞與血小板黏附形成癌栓的機(jī)率；四可修復(fù)損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞，維持血管通暢，減少癌栓附著血管壁機(jī)率；五可增強(qiáng)免疫功能，提高NK、巨噬細(xì)胞等活力，減少腫瘤細(xì)胞免疫監(jiān)制下的逃逸力。此外，課題組證實(shí)了補(bǔ)氣活血藥可減少腫瘤新生血管生成、改善微環(huán)境、修復(fù)新生血管形態(tài)，從而抑制惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。如通過觀察黃芪甲苷和姜黃素聯(lián)合應(yīng)用對(duì)微血管計(jì)數(shù)以及血管生成和血栓形成相關(guān)因子表達(dá)的影響[27]，揭示了二者對(duì)人肝癌原位裸鼠模型腫瘤生長及血管生成，具有顯著的協(xié)同抑制作用；又如黃芪、莪術(shù)配伍可有效抑制IL-4誘導(dǎo)M2型巨噬細(xì)胞的分化，從微循環(huán)的角度闡釋了補(bǔ)氣活血藥在抗腫瘤轉(zhuǎn)移中的作用[28]；觀察黃芪-莪術(shù)-重樓配伍對(duì)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞株(HUVEC)通透性與細(xì)胞緊密連接的影響，及其抑制人結(jié)腸癌細(xì)胞系HCT116血行轉(zhuǎn)移的作用機(jī)制顯示，黃芪-莪術(shù)-重樓配伍可能通過抑制RhoA/ROCK通路，調(diào)控HUVEC緊密連接相關(guān)蛋白ZO-1的表達(dá)，降低血管內(nèi)皮通透性，進(jìn)而抑制結(jié)腸癌血行轉(zhuǎn)移[29]；有網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究亦顯示，黃芪-莪術(shù)藥對(duì)的抗結(jié)腸癌作用，是通過抑制腫瘤細(xì)胞的增殖、抗腫瘤新生血管生成及增強(qiáng)免疫調(diào)控等方面起效的[30]。從臨床實(shí)踐角度看，運(yùn)用補(bǔ)氣活血藥的同時(shí)配伍燥濕化痰、清熱解毒、利水滲濕藥等，在治療各種惡性腫瘤時(shí)亦頗有驗(yàn)效[3]。

5 結(jié)語

腫瘤轉(zhuǎn)移是多環(huán)節(jié)復(fù)合的動(dòng)態(tài)過程，但黏附、轉(zhuǎn)移灶形成等環(huán)節(jié)又是相對(duì)靜態(tài)的過程，其中腫瘤細(xì)胞與血小板黏附形成癌栓，癌栓與血管內(nèi)皮結(jié)合，附著血管壁的靜態(tài)過程是關(guān)鍵。補(bǔ)氣活血藥可改善血瘀狀態(tài)，恢復(fù)血液流速，增加流體剪切力；糾正腫瘤缺氧環(huán)境，影響腫瘤細(xì)胞凋亡；減弱腫瘤細(xì)胞間及腫瘤細(xì)胞與血小板、內(nèi)皮細(xì)胞等的黏附。這樣既能維持腫瘤細(xì)胞的同質(zhì)性黏附，防治原發(fā)腫瘤細(xì)胞增殖離散，又能改善腫瘤患者血液高凝狀態(tài)，消散瘀血，破除腫瘤細(xì)胞的異質(zhì)性細(xì)胞黏附，以發(fā)揮補(bǔ)氣活血藥抗腫瘤轉(zhuǎn)移的作用。雖然補(bǔ)氣活血藥的臨床應(yīng)用較為廣泛，但在抗腫瘤轉(zhuǎn)移中的作用還有待更多循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。當(dāng)然臨床上運(yùn)用補(bǔ)氣活血藥抗腫瘤也有一定禁忌，有出血傾向及瘀血不明顯的患者須禁用或慎用。此外，尚需根據(jù)腫瘤類別、發(fā)病階段、病機(jī)演變、兼證表現(xiàn)、正邪對(duì)比等情況，合理選擇補(bǔ)氣活血藥的品種、劑量及配伍等。如何充分發(fā)揮補(bǔ)氣活血藥在抗腫瘤轉(zhuǎn)移上的優(yōu)勢，使其在臨床用藥上更加安全、合理，值得深入探討。