馮智春 楊婕 裴中陽 胡安霞 田雅娟

2017 年，國(guó)家中醫(yī)藥管理局出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)中醫(yī)藥健康服務(wù)與互聯(lián)網(wǎng)融合發(fā)展的指導(dǎo)意見》，明確提出“到2020 年，中醫(yī)藥健康服務(wù)與互聯(lián)網(wǎng)融合發(fā)展邁上新臺(tái)階，融合發(fā)展新模式廣泛應(yīng)用，……，實(shí)現(xiàn)人人基本享有中醫(yī)藥服務(wù)”的發(fā)展任務(wù)[1]，借助現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進(jìn)行的各類線上診療服務(wù)，即所謂的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)模式因其能進(jìn)一步方便群眾就醫(yī)，減少人群聚集和交叉感染而發(fā)揮了關(guān)鍵作用。山西省地處北方內(nèi)陸地區(qū)，經(jīng)濟(jì)及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展水平相對(duì)東南沿海地區(qū)發(fā)展均較為滯后，為了加快“健康山西”建設(shè)，進(jìn)一步優(yōu)化公共衛(wèi)生資源配置，山西省于2018 年9 月發(fā)布《山西省促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展行動(dòng)計(jì)劃（2018—2020 年）》，明確規(guī)定了大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)、創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+”公共衛(wèi)生服務(wù)、發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院管理等主要任務(wù)[2]。但如何將這一系列政策與醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐有效結(jié)合，仍然是一個(gè)繞不開的問題。文章以山西省S 醫(yī)院（省級(jí)公立三甲中醫(yī)院）為主要研究對(duì)象，重點(diǎn)研究中醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療開展的現(xiàn)實(shí)狀況、存在問題及問題產(chǎn)生的原因，并在此基礎(chǔ)之上提出進(jìn)一步的發(fā)展建議。

1 S 醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)與管理現(xiàn)狀

1.1 S 醫(yī)院概況

S 醫(yī)院始建于1983 年，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的三級(jí)甲等綜合性中醫(yī)醫(yī)院。是國(guó)家重點(diǎn)建設(shè)中醫(yī)醫(yī)院。醫(yī)院建筑面積9.1 萬m2，現(xiàn)業(yè)務(wù)用房面積4.8 萬m2，編制床位800 張。設(shè)有行政職能科室32 個(gè)，臨床醫(yī)技科室49 個(gè)，設(shè)病區(qū)15 個(gè)?，F(xiàn)有國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科2 個(gè)、省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科2 個(gè)。國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專科1 個(gè)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？? 個(gè)、省級(jí)重點(diǎn)?？?3 個(gè)。

1.2 S 醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展歷程

S 醫(yī)院2001 年引入電子住院收費(fèi)劃價(jià)系統(tǒng)，2002 年增設(shè)門診電子收費(fèi)劃價(jià)系統(tǒng)。該系統(tǒng)的主要功能為用電腦系統(tǒng)劃價(jià)代替原先的手工劃價(jià)，雖然功能簡(jiǎn)單，覆蓋面有限，但很大程度上提高了門診的工作效率和服務(wù)質(zhì)量。2004 年，S 醫(yī)院正式成立信息科，負(fù)責(zé)整個(gè)醫(yī)院的信息化建設(shè)及維護(hù)。2012 年，醫(yī)院上線由衛(wèi)寧健康公司研發(fā)的總醫(yī)院信息系統(tǒng)（total hospital information system，THIS）門診醫(yī)生站和住院醫(yī)生站，該系統(tǒng)可滿足患者由掛號(hào)開始到住院的一系列完整的無紙化電子錄入和院內(nèi)閉環(huán)。同年，醫(yī)院通過了電子病歷四級(jí)水平評(píng)審，即醫(yī)院內(nèi)實(shí)現(xiàn)全院信息共享，并具備醫(yī)療決策支持功能。

由此可見，S 中醫(yī)院的信息化建設(shè)硬件基礎(chǔ)基本可以滿足中醫(yī)患者到醫(yī)院就診從預(yù)約到取藥的全過程電子化、信息化要求。但同省內(nèi)一些西醫(yī)院和其他發(fā)達(dá)地區(qū)省市的中醫(yī)院相比，仍存在著較大差距，如山西省同煤總醫(yī)院和深圳市中醫(yī)院，電子病歷建設(shè)均已通過六級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 S 醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)管理現(xiàn)狀

1.3.1 借助第三方平臺(tái)實(shí)現(xiàn)診前—診中—診后一體化在線服務(wù) S 醫(yī)院主要使用的在線服務(wù)平臺(tái)為山西本土互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)聯(lián)康科技有限公司所推出的手機(jī)APP 產(chǎn)品“健康山西”，通過該產(chǎn)品，患者可以用手機(jī)移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)以下功能：

（1）診前咨詢、在線問診。S 醫(yī)院所有科室都已在“健康山西”APP 上開通了“在線問診”功能，患者不便到現(xiàn)場(chǎng)就醫(yī)時(shí)，可以選擇圖文問診、電話問診、包月問診等有償服務(wù)，足不出戶與醫(yī)生展開一對(duì)一的咨詢與交流。通過診前的問診咨詢，醫(yī)生和患者會(huì)視問診結(jié)果決定是否轉(zhuǎn)為線下就診，能夠在極大程度上為患者省去往返醫(yī)院的奔波，也在一定程度上緩解了醫(yī)院門診的壓力。

（2）預(yù)約掛號(hào)，在線支付。預(yù)約掛號(hào)的優(yōu)點(diǎn)包括可以合理安排患者就診時(shí)間、節(jié)省患者就醫(yī)的時(shí)間及機(jī)會(huì)成本、提高門診效率、優(yōu)化醫(yī)療資源配置等。S 中醫(yī)院采取的預(yù)約掛號(hào)途徑主要有現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約、電話預(yù)約和線上預(yù)約。其中運(yùn)用線上預(yù)約最為廣泛使用，2021 年1—7 月，S 中醫(yī)院掛號(hào)數(shù)為275 806 人次，其中通過線上預(yù)約掛號(hào)的有90 804 人次，占比32.92%。

（3）預(yù)約檢查，查詢報(bào)告?；颊咛崆霸贏PP 內(nèi)錄入自己的個(gè)人身份信息后，選擇需要進(jìn)行的檢查項(xiàng)目及時(shí)間，在線繳費(fèi)，會(huì)生成1 張驗(yàn)證碼。檢查時(shí)將手機(jī)上的驗(yàn)證碼出示給醫(yī)生，就可直接進(jìn)行體檢。體檢結(jié)束后，患者可通過驗(yàn)證碼在手機(jī)上直接查詢到體檢的詳細(xì)報(bào)告。這一服務(wù)不僅可以縮短患者排隊(duì)等候的時(shí)間，降低接觸和交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，還可以節(jié)約紙張，避免資源浪費(fèi)。

1.3.2 借助專業(yè)化醫(yī)療信息軟、硬件，提升患者就診滿意度（1）智能化的導(dǎo)診設(shè)備。S 醫(yī)院在一層大廳設(shè)有專門的導(dǎo)診液晶大屏，可實(shí)時(shí)顯示醫(yī)院各科室的主要職能與具體位置?；颊哌€可以通過醫(yī)院微信公眾號(hào)的“微導(dǎo)診”功能，點(diǎn)擊“就診指南”就可獲取科室樓層分布、門診就診流程、入院住院指南、病案復(fù)印步驟等有用信息，有效提升了患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

（2）人性化的移動(dòng)護(hù)理工作站。S 中醫(yī)院正積極推行移動(dòng)護(hù)理工作站服務(wù)，入院時(shí)向患者發(fā)放基于二維碼或射頻識(shí)別技術(shù)（radio frequency identification，RFID）的腕帶，建立患者身份檔案，隨后護(hù)士可通過手持掌上電腦（personal digital assistant，PDA）終端對(duì)患者的腕帶信息進(jìn)行讀取，獲取有關(guān)患者的身份、就診信息，并以此為根據(jù)對(duì)患者進(jìn)行身份核驗(yàn)和床邊管理。這項(xiàng)服務(wù)不但可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)工作的實(shí)時(shí)記錄，包括醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理評(píng)估等，也可以讓住院醫(yī)師及時(shí)準(zhǔn)確地掌握患者病房的各個(gè)環(huán)節(jié)和狀態(tài)，從而有效提升了醫(yī)院的醫(yī)療水平和工作效率，進(jìn)一步提升患者滿意度[3]。

（3）嚴(yán)格化的智慧審方系統(tǒng)。S 醫(yī)院采用了衛(wèi)寧公司新推出的合理用藥智慧審方系統(tǒng)，在處方、用藥的前、中、后期，基于專業(yè)中藥學(xué)數(shù)據(jù)庫的參考，通過智能提醒、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等手段保障醫(yī)生的用藥安全，建立起醫(yī)院—藥房的內(nèi)部閉環(huán)管理。

1.3.3 借助新媒體平臺(tái)打造醫(yī)院形象 S 醫(yī)院在微信公眾號(hào)平臺(tái)上注冊(cè)有2 個(gè)官方賬號(hào)——S 醫(yī)院公眾號(hào)和S 醫(yī)院訂閱號(hào)。其中公眾號(hào)的欄目與內(nèi)容由醫(yī)院宣傳科維護(hù)，用于發(fā)布一系列與醫(yī)院運(yùn)行管理密切相關(guān)的通知公告，方便患者隨時(shí)掌握醫(yī)院動(dòng)向。

訂閱號(hào)的內(nèi)容則由全院醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)作，內(nèi)容涵蓋各個(gè)科室、中心，更新頻率為每天1 次，有圖文分享、短視頻講解等，內(nèi)容多為貼近患者生活內(nèi)容的趣味性科普素材，結(jié)合患者關(guān)心的時(shí)事熱點(diǎn)，用深入淺出的方式向患者普及醫(yī)藥衛(wèi)生知識(shí)。

除微信公眾號(hào)外，也有許多科室及醫(yī)生通過開設(shè)微博、抖音、直播等方式進(jìn)行線上宣傳與患者教育，借助新媒體的力量，各類中醫(yī)藥知識(shí)得以在廣大網(wǎng)民，特別是年輕網(wǎng)民當(dāng)中得到弘揚(yáng)，這對(duì)提升醫(yī)院形象、擴(kuò)大醫(yī)院知名度以及營(yíng)造良好的醫(yī)患關(guān)系起到了重要作用。

2 S 醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)與管理的困境與原因分析

2.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療融合程度較低

通過調(diào)研可知，S 醫(yī)院對(duì)移動(dòng)醫(yī)療、健康大數(shù)據(jù)、人工智能等主觀并不排斥，但相較南方發(fā)達(dá)地區(qū)的中醫(yī)院而言，S 醫(yī)院的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療建設(shè)仍處在起步階段。具體體現(xiàn)在：

2.1.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)方面的探索尚未進(jìn)行 通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，可以實(shí)現(xiàn)患者醫(yī)保脫卡支付、遠(yuǎn)程診療、常見病及慢病在線復(fù)診及開具處方、遠(yuǎn)程影像診斷及藥品配送等功能。但建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需要足夠的經(jīng)費(fèi)投入，且前期投入及后期成效均不明確，省內(nèi)幾家大型三甲西醫(yī)院都處于觀望階段，對(duì)于門診量、營(yíng)業(yè)額、職工數(shù)均不及前者的中醫(yī)院來說更是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。

2.1.2 藥品商城及現(xiàn)代化藥品物流配送體系尚未建立 雖然目前智慧藥房已在S 中醫(yī)院投入使用，但患者購藥、取藥仍然沿用著傳統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)購藥、排隊(duì)、等待、領(lǐng)取的方式。對(duì)比江蘇省中醫(yī)院，早在2018 年就在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的體系中建立了健康商城[4]。但建設(shè)藥品商城體系需要通過大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)以及醫(yī)藥企業(yè)、物流公司、運(yùn)營(yíng)商等機(jī)構(gòu)的線上線下整合，必須由政府層面統(tǒng)一政策驅(qū)動(dòng)和資源配置，單憑醫(yī)院一己之力很難實(shí)現(xiàn)。

2.1.3 各項(xiàng)“互聯(lián)網(wǎng)+”基礎(chǔ)服務(wù)功能配置尚不健全 目前由于資金、人力、政策各方面條件的限制，S 中醫(yī)院的各項(xiàng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目?jī)?nèi)容還停留在較為初級(jí)的階段，面向患者所能保障的也只有最基礎(chǔ)的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)如預(yù)約掛號(hào)、線上問診等，對(duì)比發(fā)達(dá)地區(qū)中醫(yī)院建設(shè)得如火如荼的各項(xiàng)“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥服務(wù)，如云診室、遠(yuǎn)程診斷、中醫(yī)藥大數(shù)據(jù)中心、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)系統(tǒng)等，可謂存在著不小的差距[5]。

2.2 中醫(yī)藥健康服務(wù)特色不夠凸顯

傳統(tǒng)中醫(yī)診療突出“四診合參”，要在親自接觸患者并進(jìn)行細(xì)致化問診的基礎(chǔ)上進(jìn)行病因病機(jī)探究[6]。中醫(yī)的這一特色與“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的代表特征之一“遠(yuǎn)程診斷”在某種程度上是互斥的，僅通過遠(yuǎn)程診斷，中醫(yī)醫(yī)生無法完成舌象、脈象等信息的采集，也很難通過“望診”準(zhǔn)確地進(jìn)行辨證施治，中醫(yī)特色的非藥物療法如針灸、推拿、拔罐等也無法線上操作。這種不相容也是大多數(shù)中醫(yī)院對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”建設(shè)持保留態(tài)度的原因之一。因此，從形式上來說，S 中醫(yī)院的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容與西醫(yī)院相比，并沒有任何突出中醫(yī)藥特色的方面。事實(shí)上，中醫(yī)藥在慢病管理、康復(fù)、治未病等領(lǐng)域都有著西醫(yī)不可替代的優(yōu)勢(shì)[7]，但首先這些領(lǐng)域在醫(yī)院整體營(yíng)收中占比較小，院方出于投入產(chǎn)出比的角度考慮，往往不會(huì)在這些領(lǐng)域投入太多資源。其次在業(yè)界專門從事“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥健康服務(wù)產(chǎn)品開發(fā)的公司所占比例較小，對(duì)中醫(yī)院運(yùn)行規(guī)律和服務(wù)流程研究程度較低，導(dǎo)致市面上幾乎沒有完全適配中醫(yī)院的專用信息系統(tǒng)。

2.3 大數(shù)據(jù)技術(shù)建設(shè)及利用程度較低

中醫(yī)是一門人文與科學(xué)相融合的學(xué)科，具有“千人千方”的特點(diǎn)，臨床信息采集和數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建越完善，對(duì)于醫(yī)院完善管理模式，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的作用就越大[8]。此外，S 中醫(yī)院作為省內(nèi)唯一中醫(yī)藥高等院校的附屬醫(yī)院，通過信息化建設(shè)和大數(shù)據(jù)分析，就可以對(duì)疾病的診斷和治療、病因病機(jī)的分類歸納、藥物處方的用藥規(guī)律等作出全面而準(zhǔn)確的把握，無論是對(duì)教研科研還是臨床水平的提高，都有著十分積極的作用。但由于早期S 中醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)缺乏頂層設(shè)計(jì)，缺乏信息標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計(jì)規(guī)范等原因，形成了目前信息、數(shù)據(jù)共享和調(diào)閱困難，無法高效應(yīng)用到醫(yī)療、教學(xué)和科研中。此外山西省的各大醫(yī)院信息化人才隊(duì)伍建設(shè)普遍較為滯后，既缺乏通曉互聯(lián)網(wǎng)業(yè)態(tài)趨勢(shì)及國(guó)家政策、具有敏銳洞察力的信息主管，也沒有高水平能進(jìn)行醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、應(yīng)用程序開發(fā)和數(shù)據(jù)分析整理的系統(tǒng)分析員。

3 對(duì)中醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的建議

3.1 進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥衛(wèi)生健康服務(wù)的政策引導(dǎo)及支持

通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，由于學(xué)科特點(diǎn)和客觀條件所限，山西省的中醫(yī)院對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療建設(shè)的態(tài)度普遍較為保留和消極，僅完成政策發(fā)展中的最低要求，如四級(jí)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)。中醫(yī)藥的信息化發(fā)展離不開政策的引導(dǎo)和支持[9]，為此政府應(yīng)加大力度推進(jìn)中醫(yī)藥在衛(wèi)生信息化和省市政務(wù)信息化建設(shè)中的協(xié)同建設(shè)，形成中醫(yī)藥電子政務(wù)、公共信息服務(wù)等覆蓋中醫(yī)藥主要業(yè)務(wù)的應(yīng)用系統(tǒng)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步向各市縣中醫(yī)院層層推進(jìn)，形成覆蓋全省的中醫(yī)藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)集成信息平臺(tái)，助力全省的中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。

3.2 將“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”“智慧醫(yī)院”建設(shè)納入醫(yī)院總體目標(biāo)規(guī)劃

像S 中醫(yī)院這樣已經(jīng)通過四級(jí)電子病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，并且已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的全自動(dòng)化門診就診流程的中醫(yī)院，可以走“以評(píng)促建”發(fā)展路線，從被動(dòng)地響應(yīng)政策轉(zhuǎn)換為主動(dòng)推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)，并在醫(yī)院的總體規(guī)劃中有所體現(xiàn)[10-11]?？梢砸噪娮硬v系統(tǒng)建設(shè)升級(jí)為中心，向前向后對(duì)藥劑、護(hù)理、病理、檢驗(yàn)、住院、康復(fù)等環(huán)節(jié)進(jìn)行縱向一體化拓展，加強(qiáng)云診室、電子醫(yī)保支付、電子認(rèn)證（certificate authority，CA）電子簽名、智慧藥房[12]等的應(yīng)用，全面提升診提升醫(yī)院管理工作的互聯(lián)網(wǎng)化、精細(xì)化和自動(dòng)化水平。

3.3 大力建設(shè)中醫(yī)藥信息數(shù)據(jù)中心

作為醫(yī)院的管理層和決策者，應(yīng)當(dāng)意識(shí)到臨床信息采集和數(shù)據(jù)庫建設(shè)在當(dāng)今醫(yī)學(xué)臨床、教學(xué)、科研工作中的重要意義[13]，糾正“中醫(yī)藥不適合/沒必要發(fā)展信息化及互聯(lián)網(wǎng)建設(shè)”的認(rèn)知誤區(qū)，聯(lián)合中醫(yī)專家和信息專家，在院內(nèi)設(shè)計(jì)和建立具有中醫(yī)藥特色的中醫(yī)藥信息數(shù)據(jù)庫，不僅可以系統(tǒng)化成規(guī)模地保留中醫(yī)藥學(xué)的精華瑰寶，也可以為互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析、中醫(yī)特色信息系統(tǒng)產(chǎn)品的開發(fā)和研制提供依據(jù)。

此外，山西省的中醫(yī)院還應(yīng)將下一階段的發(fā)展目標(biāo)著眼于中醫(yī)藥信息人才的人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)、強(qiáng)化醫(yī)療信息安全和保障[14-15]，在創(chuàng)建基于互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)的科教研一體化平臺(tái)等具體工作基礎(chǔ)上，持續(xù)強(qiáng)化健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)在臨床科研、公共衛(wèi)生、教育培訓(xùn)等領(lǐng)域的應(yīng)用，以此來彌補(bǔ)先天不足的劣勢(shì)，最大限度地為加強(qiáng)山西省的中醫(yī)藥健康服務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量發(fā)揮作用。