彭仿

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)保辦，江蘇徐州 221006

現(xiàn)階段，醫(yī)院主要以醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理工作情況為討論研究對(duì)象，從原定的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作模式上逐步找到新問(wèn)題，并解決舊問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行精細(xì)化管理工作。靈活應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)能夠幫助相關(guān)部門(mén)提高工作效率，確保醫(yī)保工作的質(zhì)量[1-2]。發(fā)展精細(xì)化管理是醫(yī)保工作的核心內(nèi)容，醫(yī)院可制訂一套科學(xué)的管理流程，結(jié)合管理目標(biāo)對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)。

1 關(guān)于醫(yī)保支付改革的概述

醫(yī)療保險(xiǎn)體系是降低民眾看病負(fù)擔(dān)、提高民眾幸福感、保障經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重要體制配置。目前黨中央、國(guó)務(wù)院都十分重視民眾健康，我國(guó)已經(jīng)形成了覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制。黨的十八大以來(lái)，中國(guó)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作不斷深入，在解決看病難、看病貴的問(wèn)題上取得進(jìn)展。為進(jìn)一步落實(shí)黨的十九大提出的有關(guān)全面建設(shè)中國(guó)特色醫(yī)療保險(xiǎn)體制的決定部署，緩解醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展不均衡、不完善的問(wèn)題，國(guó)家就推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作提出了新要求。

醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革是現(xiàn)階段國(guó)家重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的重要內(nèi)容，其主要目標(biāo)是在保證醫(yī)藥服務(wù)穩(wěn)中有升的前提下，通過(guò)進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)用效益，有效管控醫(yī)藥收費(fèi)不合理增加的情況，在一定程度上解決老百姓看病難的問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)支付系統(tǒng)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理和推進(jìn)醫(yī)改工作的重要環(huán)節(jié)，是政府調(diào)控醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)藥資源配置的關(guān)鍵杠桿，通過(guò)合理影響醫(yī)療服務(wù)行為，有效推動(dòng)醫(yī)藥資源的配置，降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)中的不合理部分，更好地維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人的利益，使得醫(yī)?；鹉軌虻玫礁侠淼氖褂?。

1.1 醫(yī)保支付改革的現(xiàn)狀

國(guó)家醫(yī)保局官方網(wǎng)站上顯示，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的收入與支出均處于明顯上升趨勢(shì)，但醫(yī)保結(jié)余率卻在逐年下降。我國(guó)政府多次推動(dòng)醫(yī)保給付模式變革，力求改善對(duì)醫(yī)保人的保障條件，希望能進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，并貫徹好政府的醫(yī)保改革發(fā)展政策措施。相關(guān)文件中提出，將積極推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方法的分類變革，逐步推行按病種、按疾病診斷和分類繳費(fèi)等支付方法[3-8]。多元的醫(yī)保支付方式，因地制宜地為醫(yī)院看病提供不同的可選支付方式，但是目前尚未有統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)保政策的實(shí)施上仍存在一定的偏差。

1.2 醫(yī)保支付改革面臨的問(wèn)題

1.2.1 支付方式不合理 在傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)模式下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)支出費(fèi)用在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療行為后，是根據(jù)醫(yī)院治療過(guò)程中實(shí)際出現(xiàn)的醫(yī)療費(fèi)用做出相應(yīng)補(bǔ)償。部分醫(yī)院在利益的驅(qū)使下，更偏向于采取擴(kuò)大服務(wù)范圍、擴(kuò)大治療項(xiàng)目、提升服務(wù)水平等舉措，普遍存在著過(guò)度治療、重復(fù)體檢及開(kāi)大量處方藥等情形，增加醫(yī)保支出，導(dǎo)致醫(yī)保資金的巨大損失。民眾普遍反映看病難、看病貴的問(wèn)題仍無(wú)法根除，間接導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)余率逐年下降。而在新興的按病種進(jìn)行付費(fèi)模式下，醫(yī)院通過(guò)醫(yī)療大數(shù)據(jù)作為參照，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化的診療和醫(yī)治，可以合理地使用醫(yī)療資源，有效控制醫(yī)保費(fèi)用的增長(zhǎng)，也減輕老百姓看病成本。但是這樣的醫(yī)保付費(fèi)方式因?yàn)獒t(yī)保支付額有限，醫(yī)院自身更愿意取消高端治療或通過(guò)降低平均住院時(shí)間減少成本開(kāi)支，一方面不利于患者更好地治療大病，另一方面對(duì)醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展產(chǎn)生較大消極影響，甚至還會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院之間挑選好治、易治的患者，而不太愿意接收疑難雜癥患者。

1.2.2 轉(zhuǎn)診制度不明確 不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺少統(tǒng)一的醫(yī)保就醫(yī)管理，醫(yī)保報(bào)銷差距小，導(dǎo)致大城市、大醫(yī)院在接納患者方面存在鮮明的虹吸效應(yīng)，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)流失患者，也流失了優(yōu)秀的醫(yī)療人才，進(jìn)一步降低了從大醫(yī)院轉(zhuǎn)診到小醫(yī)院的可能性。大醫(yī)院和小醫(yī)院之間通常沒(méi)有明確的雙向轉(zhuǎn)診制度，而醫(yī)保支付改革過(guò)程中一些政策會(huì)相應(yīng)地向小醫(yī)院適當(dāng)傾斜，這就不可避免地會(huì)觸及一些較高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益。盡管醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革以來(lái)一直順應(yīng)整體中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，但很易受到各大醫(yī)院的抵觸，使得付費(fèi)方案的推行不能真正完全地調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)人首診在基層及試點(diǎn)醫(yī)院雙邊轉(zhuǎn)診的能力及積極性。這樣，由社會(huì)到醫(yī)療再回到社會(huì)的就醫(yī)輪轉(zhuǎn)模式便難以建立。

1.2.3 缺乏完善的監(jiān)管系統(tǒng) 自2017 年全國(guó)范圍內(nèi)多地開(kāi)展按病種付費(fèi)的支付方式以來(lái)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年有一次向社保局申請(qǐng)按病種支付的機(jī)會(huì)，但不能隨意修改。按病種繳費(fèi)的方法，由于已規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)可繳納的醫(yī)療費(fèi)，可以合理避免醫(yī)院開(kāi)展不必要的服務(wù)，提高對(duì)患者的服務(wù)。但在實(shí)踐過(guò)程中，由于我國(guó)各地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報(bào)方式的積極度并不高，即使申領(lǐng)成功后也會(huì)因?yàn)閰⒈Ｈ嗽谥委熯^(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥等情況而脫離按病種結(jié)算的程序，繼而又再轉(zhuǎn)回原來(lái)按一般疾病住院待遇的給付方式?？梢?jiàn)，由于缺少醫(yī)保支付改革方面相關(guān)的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，這種模棱兩可的支付方式轉(zhuǎn)換行為顯得有些流于形式，而不同的支付方式在實(shí)施和管理上的差異也給醫(yī)療保險(xiǎn)改革的監(jiān)督帶來(lái)困難，致使改革本身只能采取有限的控制醫(yī)療費(fèi)用方式，而不能進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)，從根源上保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和效率。無(wú)論是按病種付費(fèi)還是其他按總額預(yù)付、服務(wù)單元等付費(fèi)方式，都需要基于大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)作為支撐，為不同的支付方式分別建立相應(yīng)的DRGs 分組參照和DIP 分組參照。

2 大環(huán)境下醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的必要性

精細(xì)化管理模式也是一個(gè)很有效的管理模式，可以將常規(guī)管理工作逐步轉(zhuǎn)化為深入管理工作，有效地提升管理水平。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，精細(xì)化管理是降低成本的重要途徑，已經(jīng)得到普遍運(yùn)用。精細(xì)化管理也可以指通過(guò)細(xì)化管理規(guī)則、最經(jīng)濟(jì)的技術(shù)手段優(yōu)化管理機(jī)制，取得最理想的管理成效，使所有指標(biāo)都得到實(shí)現(xiàn)，達(dá)到整體的運(yùn)行效益。

①醫(yī)保精細(xì)化管理能得到民眾肯定。在醫(yī)療的管理流程中想要得到民眾的滿意與認(rèn)同顯得更加關(guān)鍵，醫(yī)生一定要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的有關(guān)問(wèn)題作出明確說(shuō)明，以便于得到民眾的認(rèn)同、了解與幫助。通過(guò)精細(xì)化管理能夠革新傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理理念，以便于給患者提供更為優(yōu)良的服務(wù)，縮短業(yè)務(wù)過(guò)程，降低患者的等待時(shí)間，提升工作效率與患者的滿意度。

②醫(yī)保精細(xì)化管理能推動(dòng)醫(yī)院的發(fā)展。民眾對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求日益提高，醫(yī)院已經(jīng)成為民眾看病的最主要地點(diǎn)，所以一定要做好改革，并促進(jìn)改革。精細(xì)化管理模式則能夠協(xié)助部分醫(yī)院形成切實(shí)可行的管理制度框架，幫助部分醫(yī)院的管理者完善部分醫(yī)院的有關(guān)管理制度，并以此使各個(gè)環(huán)節(jié)的管理分工都更為合理規(guī)范，提升醫(yī)療效率，推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)的良性發(fā)展。

③醫(yī)保精細(xì)化管理順應(yīng)未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。由于當(dāng)前科技不斷創(chuàng)新，醫(yī)院醫(yī)保工作也要做到結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)提高工作效率，實(shí)施精細(xì)化管理，緊跟時(shí)代步伐。傳統(tǒng)醫(yī)保的工作模式已經(jīng)滿足不了各項(xiàng)業(yè)務(wù)的增長(zhǎng)速度，可以通過(guò)智能化技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)院機(jī)電設(shè)備，做到統(tǒng)一管理，高效率、高質(zhì)量的醫(yī)保管理工作。工作人員將患者情況上傳系統(tǒng)，系統(tǒng)就會(huì)更快捷地歸類醫(yī)保項(xiàng)目，找到更適合患者的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷項(xiàng)目。醫(yī)保項(xiàng)目分為合理、自費(fèi)、違規(guī)、可拆分4 項(xiàng)，相較智能化技術(shù)，傳統(tǒng)的人工工作過(guò)程太過(guò)繁瑣，難以精準(zhǔn)把握。核預(yù)算功能的加入大大加快審核患者信息的工作，還可以自動(dòng)刪除醫(yī)保中的違規(guī)操作，不僅提高工作效率，還降低失誤的情況。智能化系統(tǒng)中標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一性真正意義上做到了公平公正。

3 醫(yī)保支付改革政策的大環(huán)境下醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理對(duì)策

3.1 以精細(xì)化管理理念強(qiáng)化管理制度

在當(dāng)前的醫(yī)改大環(huán)境下，各級(jí)醫(yī)院都應(yīng)該認(rèn)清當(dāng)前形勢(shì)，認(rèn)真學(xué)習(xí)、進(jìn)一步掌握各類醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，不斷更新完善醫(yī)院醫(yī)保管理理念，進(jìn)一步增強(qiáng)部分醫(yī)院衛(wèi)生管理者的醫(yī)保意識(shí)和社會(huì)責(zé)任意識(shí)。醫(yī)院工作人員對(duì)相關(guān)的理論和策略問(wèn)題進(jìn)行較為深刻的研究，使管控方法和醫(yī)院的醫(yī)保監(jiān)管政策所要求相符。醫(yī)院內(nèi)部的管理者也應(yīng)該明白，應(yīng)用精細(xì)化管控方法可以幫助部分醫(yī)院建立較為具體和明晰的控制指標(biāo)，完成對(duì)控制目的的有效劃分，實(shí)現(xiàn)管控質(zhì)量與效率的提高[9-12]。在醫(yī)療體系中使用精細(xì)化管控概念，能夠同時(shí)提高其醫(yī)療水平與服務(wù)能力，推動(dòng)醫(yī)療控費(fèi)的有效開(kāi)展，為提高經(jīng)濟(jì)收入帶來(lái)很大的幫助。在實(shí)踐作業(yè)過(guò)程，有關(guān)工作人員必須創(chuàng)建精細(xì)化管控意識(shí)，在醫(yī)保管理工作中積極承擔(dān)責(zé)任、規(guī)范自己言行，深入剖析部分醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略與醫(yī)保控費(fèi)情況，加強(qiáng)對(duì)精細(xì)化概念與方法的學(xué)習(xí)，為制定及時(shí)可行的精細(xì)化方案提供良好的基礎(chǔ)。

3.2 提供精細(xì)化服務(wù) 保障患者就醫(yī)滿意

醫(yī)改大環(huán)境下的醫(yī)院醫(yī)保管理應(yīng)該堅(jiān)持以患者利益為中心，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)需要不斷優(yōu)化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的就診管理，以保障醫(yī)保患者在就診流程的各個(gè)環(huán)節(jié)都合理規(guī)范。具體分為幾個(gè)方面：①醫(yī)生需要在門(mén)診業(yè)務(wù)中，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)患者設(shè)有專門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)窗口，以便于為醫(yī)療保險(xiǎn)患者繳納醫(yī)療費(fèi)等方面提供方便服務(wù)；②在門(mén)診部醒目地方放置有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的宣傳材料，便于醫(yī)療保險(xiǎn)患者可以及時(shí)掌握具體的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容，也可以提升該院醫(yī)療保險(xiǎn)效率；③在醫(yī)療保險(xiǎn)窗口前的有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)宣教資料位置上需要配備醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢?nèi)藛T，專門(mén)針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)患者所不了解的問(wèn)題進(jìn)行答疑解惑；④對(duì)住院患者在出院時(shí)必須向患者仔細(xì)說(shuō)明醫(yī)院收費(fèi)明細(xì)及醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單，使得醫(yī)療保險(xiǎn)患者了解收費(fèi)的每個(gè)細(xì)節(jié)，便于醫(yī)療保險(xiǎn)患者進(jìn)行報(bào)銷。醫(yī)院還需注意針對(duì)每年醫(yī)療保險(xiǎn)政策的調(diào)整加強(qiáng)宣傳，盡量使更多的患者享受到醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

3.3 細(xì)化制度規(guī)范 加強(qiáng)內(nèi)控

規(guī)范、健全的管理制度體系是實(shí)施醫(yī)保管理工作的依據(jù)，在醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度進(jìn)程中必須要注意以下幾點(diǎn)：①制訂完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。把醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作融入到醫(yī)療運(yùn)用流程中的每一環(huán)節(jié)，指引醫(yī)療的各個(gè)部門(mén)、所有科室人員都能熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)流程、管理制度等[13-16]。同時(shí)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中應(yīng)該貫徹首診負(fù)責(zé)制，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的審核工作規(guī)定嚴(yán)格，并做好基本醫(yī)療的處方管理，把醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作融入到衛(wèi)生行政部門(mén)的考評(píng)流程中，并和對(duì)各科室的醫(yī)療工作人員的考評(píng)管理等工作緊密結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員都能夠切實(shí)意識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理的重要意義，并盡量減少在臨床診療過(guò)程與護(hù)理流程中的過(guò)度醫(yī)療活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行合理檢查、合理用藥、合理治療。②要健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度。新型醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度需要由專業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)負(fù)責(zé)制訂，部門(mén)成員由主任及副主任帶領(lǐng)，聯(lián)合其他成員明晰不同科室的職責(zé)，讓醫(yī)療各科的工作人員都可以明確清楚自身的責(zé)任與義務(wù)，進(jìn)而開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度改革工作。通過(guò)構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度將優(yōu)化醫(yī)院的總體面貌，提升醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)水平。

3.4 建立獎(jiǎng)懲機(jī)制 激發(fā)精細(xì)管理內(nèi)在動(dòng)力

構(gòu)建獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制是推動(dòng)精細(xì)化管理的關(guān)鍵。首先需要開(kāi)展獎(jiǎng)懲機(jī)制體系構(gòu)建。醫(yī)院要把獎(jiǎng)懲管理制度加入醫(yī)院規(guī)章制度大綱，通過(guò)建設(shè)管理體系要求每個(gè)工作人員都積極參與獎(jiǎng)懲機(jī)制建設(shè)，對(duì)工作人員的成績(jī)進(jìn)行綜合評(píng)估，并將工作人員的業(yè)績(jī)實(shí)現(xiàn)狀況與評(píng)價(jià)結(jié)果掛鉤。建立獎(jiǎng)懲機(jī)制激發(fā)精細(xì)化管理的前提需要建立專門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)團(tuán)隊(duì)。通過(guò)招聘專門(mén)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)理，消除過(guò)去由其他政府工作人員兼任專門(mén)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)理的現(xiàn)狀，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理更加規(guī)范化[17-18]。在平時(shí)管理工作中要強(qiáng)化工作人員的精細(xì)化管理技能，做好工作人員職業(yè)道德素質(zhì)的培訓(xùn)，讓其清楚地掌握自身的職責(zé)內(nèi)涵，明晰自己的使命與責(zé)任，減少各類違規(guī)違法行為的出現(xiàn)。

醫(yī)保支付變革正持續(xù)推進(jìn)中，醫(yī)院的醫(yī)保管理理念也必須變革。醫(yī)院應(yīng)該積極主動(dòng)地根據(jù)當(dāng)前國(guó)家、省、市級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策動(dòng)態(tài)和醫(yī)療實(shí)際發(fā)展環(huán)境，調(diào)整醫(yī)療內(nèi)部的管理體系，提高醫(yī)療信息化管理水平，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患、保的共贏。