雷正文，馮耀光，韋兵，易美玲，吳生榮

南華大學附屬第一醫(yī)院胸心血管外科，湖南衡陽 421001

樹形圖是以數(shù)據(jù)樹的圖形進行表示的一種圖形表現(xiàn)形式，并根據(jù)分支表示樹干與樹枝的相互關(guān)系，主要作用為功能分析、結(jié)構(gòu)示意、原因分析及關(guān)系表現(xiàn)等方面[1]。歐美等少數(shù)發(fā)達國家采用了這種帶教模式開展教學改革，目前本教學方法為一種新穎的實踐技能帶教模式，強調(diào)“手把手、不走樣”的帶教理念，讓復雜、刻板、乏味的醫(yī)學知識能夠以趣味、簡便、自主的方式進行傳授，充分培養(yǎng)學生獨立、積極、自主的學習習慣。胸外科是一門專業(yè)性很強的臨床二級學科，它不僅是胸外科醫(yī)學知識的傳統(tǒng)傳授，更強調(diào)臨床實踐能力和職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)。在獨立學院胸外科教學過程中，學生的理解能力、接受能力以及思考能力參差不齊，傳統(tǒng)的帶教教學方法對學生的理論講授往往都集中在辦公室和病床前，相關(guān)知識點便一筆帶過，很難去進行深入講解和剖析，學生接受或所掌握的知識可能停留在“知其然，不知其所以然”的層面，臨床帶教及教學查房也就顯得機械化及程序化。因此，如何提高胸外科臨床教學效果是一項值得深思和探索的課題。為進一步提高獨立學院醫(yī)學生的教學質(zhì)量，推動獨立學院教育教學改革，本文將樹形圖帶教模式應(yīng)用于獨立學院醫(yī)學生胸外科教學實踐中，取得的良好效果。現(xiàn)報道如下。

1 樹形圖帶教模式的幾種形式

1.1 帶教人員的樹形圖帶教模式

胸外科每年接收來自全省各校的實習生、研究生及住培生等學員，在同一病房，同一帶教老師組可能存在2~3種不同身份的學生，而作為獨立學院的學生或者從獨立學院畢業(yè)來醫(yī)院讀研或者規(guī)培的學員，在臨床實踐過程中相對非獨立學院的學生而言存在自信心不夠的問題，甚至偶有部分學生有自暴自棄心態(tài)；而對于帶教老師而言，采用樹形圖法進行理解和掌握所傳授的知識以及讓學生輕松且通俗地運用知識對于學員學習積極性的提高、自信心的提升以及教學質(zhì)量的改善具有積極的意義。醫(yī)學實習生在胸外科的輪轉(zhuǎn)時間為2~3周，同一帶教老師每月帶教獨立學院醫(yī)學生2~3名，并按照既定的帶教模式進行帶教。出科前一天要求下一批新進學員提前入科與上一批學員進行跟班，傳授樹形圖教學模式的基本方法與理念，為下一批學員對新的帶教模式的適應(yīng)提供基礎(chǔ)，并以此類推。經(jīng)過對獨立學院醫(yī)學生設(shè)置樹形圖帶教模式，首先開展帶教人員的樹形圖模式，作為樹形圖帶教模式的核心，即“固定的帶教老師——學生（上一個月）——學生（下一個月）”，堅持“不走樣”的原則，通過相應(yīng)的考核機制總結(jié)教學模式中的優(yōu)缺點，并進行不斷的改進和完善。

1.2 以“胸外科基礎(chǔ)知識點”為中心的樹形圖教學模式設(shè)計

書本上的知識點深奧且乏味，學生往往難以理解和消化，按照傳統(tǒng)的帶教模式，學生往往死記硬背，生搬硬套，無法與臨床實踐有效結(jié)合，更談不上主動而積極的學習，以致學習效果差。針對此現(xiàn)象，該帶教模式將胸外科常見、抽象且枯燥的內(nèi)容以“知識點”的形式開展樹形圖教學，其主要核心理念在于合理生動的“拆解”知識點呈“樹形結(jié)構(gòu)”，通過帶教學生在臨床上從胸外科常見病、多發(fā)病找出相應(yīng)的知識點，去更進一步地了解疾病、觀察患者、作出對比，讓學生更加深刻、更加有趣、準確地去理解、記憶及應(yīng)用知識點，將基礎(chǔ)知識點與臨床實踐進行有效的結(jié)合，進一步增強學習效果。具體實施過程：選擇對象為每年每月進入胸外科輪轉(zhuǎn)實習的獨立學院醫(yī)學生30~40名（每月2~3名），不設(shè)置對照組。學生進入科室時開始進行基礎(chǔ)知識點、臨床病例、臨床技能及醫(yī)患溝通等任務(wù)布置，要求學生以“舉一反三”的方式提交作業(yè)，在此科室實習結(jié)束時完成，并進行出科考核。

1.3 以“胸外科臨床病例”為中心的樹形圖帶教模式設(shè)計

在講解心臟瓣膜疾病時都要涉及病理生理學、解剖學、血流動力學、酸堿平衡及水電解質(zhì)平衡等知識點，內(nèi)容比較抽象且枯燥，學生學習過程中興趣有限。同時，胸外科疾病相對于其他外科疾病而言，具有起病急、病情危重、臨床表現(xiàn)多樣、預后轉(zhuǎn)歸影響因素多等特點，同時學科專業(yè)性極強，對胸外科臨床醫(yī)生的專業(yè)基礎(chǔ)理論、外科操作技能、反應(yīng)速度、抗壓能力以及身體素質(zhì)要求很高；但是外科學理論教學課程中的胸外科教學內(nèi)容少、在考證考研理論考點中所占比重低、疾病病理生理復雜難懂以及醫(yī)療糾紛較多等原因，導致部分學員的臨床基礎(chǔ)理論知識不熟悉、胸外科常見病多發(fā)病的基本技能操作不扎實等。進入?？撇》亢蟮膶W員普遍反映胸心外科知識學習難度大、麻醉風險大、手術(shù)時間長、操作機會少、患者病情重、成長周期慢等，同時有部分學生（特別是其他專業(yè)輪轉(zhuǎn)胸外科的學生，如獨立學院麻醉專業(yè)、影像專業(yè)等）產(chǎn)生了畏懼心理甚至排斥情緒?？紤]到心臟瓣膜病為臨床多發(fā)病常見病，在心臟外科臨床中占有很高的比重，以樹形圖的方式劃分知識點為“瓣膜——機械閥門”“血流動力——管道測壓及監(jiān)測”“酸堿平衡——水質(zhì)及內(nèi)環(huán)境監(jiān)測”等通俗易懂、圖文并茂的形式進行知識點拆分、解釋和舉例，往往學生們反應(yīng)積極、爭相提問、討論氛圍活躍、教學效果明顯。課后再安排1~2個相似病例作為課后作業(yè)讓學習以類似的方法進行認識和理解，有助于拓寬學生的知識面、增強學生綜合運用知識的能力，讓學生更加全面地掌握胸外科常見病、多發(fā)病的生理、解剖、病理、診斷及治療等。

1.4 以“醫(yī)患溝通”為核心的樹形圖教學模式設(shè)計

臨床工作中充分有效的醫(yī)患溝通可減少或者杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)生是臨床實踐及醫(yī)患關(guān)系的主要參與者，是醫(yī)患關(guān)系的橋梁，有效的溝通既可清除醫(yī)患之間的誤解與沖突，又可融洽醫(yī)患關(guān)系，因此是醫(yī)學生從一開始就得認真學習與掌握的基本技能。對于急危重癥患者較多的胸外科而言，胸部疾病起病急，病情危重，解剖結(jié)構(gòu)及手術(shù)過程復雜等因素，使手術(shù)危險性相當高，患者術(shù)前緊張、恐懼或焦慮心理嚴重，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，且傳統(tǒng)的溝通方法難以直觀、形象、具體地對其進行深入的講解，加之醫(yī)患雙方專業(yè)背景及理解能力的差異，嚴重影響了溝通效果，無形中增加了醫(yī)療糾紛的隱患。樹形圖的帶教模式將醫(yī)患溝通分為幾個部分進行帶教。①知情同意：以最通俗的方式舉例介紹病情，使患者及家屬能夠充分了解病情、診療計劃及依從性，盡可能地縮小雙方專業(yè)背景及理解能力的不對等性，這是醫(yī)患溝通的重點；②愛傷意識：同情和理解患者的病情及決定，善于傾聽患者的傾訴，耐心解答疑問，獲得患者及家屬的信任，這是醫(yī)患溝通的核心；③談話藝術(shù)：以呵護的情態(tài)、準確的表述、易懂的語言進行醫(yī)患溝通，并尊重患者的隱私，同情患者的境遇，關(guān)注患者的感情差異來提高雙方溝通的質(zhì)量，達到溝通的目的。

2 效果觀察

由于樹形圖帶教模式在我國處于初步嘗試階段，多為小規(guī)?；蛘咝》秶木植繎?yīng)用及改革，摻雜了很多研究者個人研究習慣及方式，很難系統(tǒng)性的對樹形圖帶教模式與傳統(tǒng)帶教模式的教學效果及遠期影響進行客觀有效的評價。因此，在本課題實施過程中并未常規(guī)設(shè)置研究組與對照組，僅以從事臨床教學的個人工作經(jīng)歷經(jīng)驗對實習生進行帶教、考核與評價。經(jīng)過2~3年的樹形圖帶教模式，研究可得在胸外科帶教中施行本方法是切實有效的：①新穎的帶教模式吸引學生參與其中；②對抽象刻板的胸外科知識點進行樹形圖歸類，有助于激發(fā)學生的興趣，能夠更加輕松簡單地接受知識、消化知識；③帶教人員采用人員樹形圖、知識點樹形圖、具體病例樹形圖以及醫(yī)患溝通技巧樹形圖等完整的臨床帶教模式，有助于將基礎(chǔ)理論、臨床技能及醫(yī)患溝通進行有機融合，為學生將來進入臨床工作并且快速有效地勝任臨床工作打下堅實的理論與實踐基礎(chǔ)；④在帶教老師的帶領(lǐng)下，實習第二周的學生就能在老師的指導和監(jiān)督下快速適應(yīng)臨床、有效開展工作，出色地完成相應(yīng)的臨床工作，并獲得患者及家屬的高度評價；⑤本教學方法在本院已獲得部分兄弟科室同行的認同，并提供了部分寶貴建議。

3 討論

隨著社會對醫(yī)學人才的要求不斷提高，臨床教學模式也隨著社會的需求不斷進行調(diào)整。如對臨床本科實習生、研究生及住培生采取以臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導向構(gòu)建臨床教學新模式[2]。有學者采用微課和以問題為導向?qū)W習法充分調(diào)動了學生學習的積極性并取得了良好的學習效果[3]；合作學習式教學在胸外科臨床護理教學中的應(yīng)用效果較好，能夠提高實習生對護理理論知識和臨床操作技能的掌握情況[4]；有文獻報道運用模擬臨床思維教學法證實胸外科學生的學習效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學法[5]；采用新的或聯(lián)合應(yīng)用多種教學方法已成為醫(yī)學教學模式革新的主流方向[6-8]。

現(xiàn)階段獨立學院醫(yī)學生臨床教學具有代表性的帶教模式為“床邊教學”。床邊見習實施以問題為導向、臨床思維訓練為重點，根據(jù)臨床醫(yī)學的特點采取案例教學法、情境模擬法、問題討論式等多種教學方法,將臨床實踐教學從傳統(tǒng)的“以教師為主”模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩W生為主體、教師為主導”的模式，以提高學生的自主學習能力和思維分析能力。例如，運用案例教學法，從臨床實踐中選擇真實典型的病例，圍繞病例設(shè)計相關(guān)問題，啟發(fā)學生進行討論，最后提出可能的診斷和處理治療方案，幫助學生理解和強化專業(yè)知識，提高實際解決問題的能力。問題討論式教學法在臨床教學中比較常用，教師針對學習的內(nèi)容，首先給學生提出相關(guān)問題，學生組成小組互相探討，然后集中進行課堂交流，充分調(diào)動學生學習的積極性，也提高學生的團隊合作精神[9]。

樹形圖帶教模式在國外醫(yī)學生實踐教學中得到了廣泛的應(yīng)用，其主要作用在于功能分析、結(jié)構(gòu)示意、原因分析及關(guān)系表現(xiàn)等方面，可以讓臨床帶教老師結(jié)合專業(yè)知識及專業(yè)特性將帶教模式趨于轉(zhuǎn)向規(guī)范性、趣味性、多元性及實用性，促使將復雜的問題簡單化，從而提高教學效能[10-11]。但目前國內(nèi)專門面向醫(yī)學生樹形圖帶教模式所進行的理論探索基本處于萌芽狀態(tài)，從中國知網(wǎng)上查找到的數(shù)據(jù)看來，目前只查詢到2篇相關(guān)文獻[11-13]。這與其在醫(yī)學生臨床基礎(chǔ)知識和技能培訓中的重要性極不相稱，有礙于教學模式的多樣化需求，也不利于醫(yī)學生，尤其是臨床急危重癥較多學科（如胸心外科、神經(jīng)外科、急診科、重癥醫(yī)學科）醫(yī)務(wù)工作者教育和培養(yǎng)的有序推進。

綜上所述，目前國內(nèi)外相關(guān)研究已經(jīng)取得了一定的成果，但還不深入，所取得的成果有限，不利于今后獨立學院醫(yī)學生實踐教學效能的提升。為此，本項目開展“樹形圖帶教模式在獨立學院醫(yī)學生胸外科教學中的研究與實踐”探索，為今后提升獨立學院醫(yī)學生胸外科教學水平做出努力。