沈琴，任萍

江蘇省南通市第三人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科，江蘇南通 226000

隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、考核三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效、取消藥品耗材加成構(gòu)建新的運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制等，都對(duì)公立醫(yī)院規(guī)范化、精細(xì)化管理提出了更高要求，公立醫(yī)院需要通過(guò)制訂制度、實(shí)施措施、優(yōu)化執(zhí)行程序，進(jìn)一步強(qiáng)化內(nèi)部控制，有效防范風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)院資產(chǎn)、資金安全，提高資源配置和使用效益，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)運(yùn)行性新機(jī)制，因此，加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)行管理，提高運(yùn)行管理效率和質(zhì)量成為必然之舉[1]，該文擬以南通市第三人民醫(yī)院為例，借助COSO 五要素理論，從控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通、監(jiān)督5 個(gè)方面展開(kāi)闡述，說(shuō)明建立和完善現(xiàn)代公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量的有效途徑。

1 營(yíng)造控制環(huán)境

1.1 健全議事決策制度

醫(yī)院決策層構(gòu)建框架，內(nèi)部控制的核心在于制衡[2]，醫(yī)院從管理構(gòu)架設(shè)置、制度設(shè)計(jì)、技術(shù)支持等角度全面探索，實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，實(shí)行集體領(lǐng)導(dǎo)和個(gè)人分工負(fù)責(zé)相結(jié)合的制度，健全醫(yī)院黨委與行政領(lǐng)導(dǎo)班子議事決策制度，重大問(wèn)題都要由黨委集體討論，黨委會(huì)采取集中民主表決和主要領(lǐng)導(dǎo)末尾表態(tài)的制度作出決定，并按照分工抓好組織實(shí)施，院長(zhǎng)在醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政管理工作。

1.2 修訂人力資源政策

規(guī)范干部選拔任用流程，修訂《中層干部選拔任用辦法》，通過(guò)監(jiān)督、組織、控制、協(xié)調(diào)等手段來(lái)開(kāi)發(fā)整合人力資源，以便能夠做到“人盡其才、才盡其用”，讓醫(yī)院內(nèi)的每個(gè)員工都能將其潛能充分發(fā)揮出來(lái)，針對(duì)不同的崗位目標(biāo)，遵循“績(jī)效優(yōu)先、兼顧公平”的原則，向具有突出貢獻(xiàn)的一線基層崗位員工傾斜，加大對(duì)發(fā)熱門診、腸道門診、呼吸、感染等臨床醫(yī)師的職稱評(píng)聘傾斜力度，健全醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)評(píng)價(jià)制度,突出實(shí)踐能力業(yè)績(jī)導(dǎo)向，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員破“五唯”變“五重”—重醫(yī)德、重貢獻(xiàn)、重水平、重效果、重創(chuàng)新[3]。

2 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

醫(yī)院積極響應(yīng)“經(jīng)濟(jì)管理年”要求，緊密結(jié)合醫(yī)院管理實(shí)際和內(nèi)控建設(shè)需求，聚焦主要經(jīng)濟(jì)管理業(yè)務(wù)板塊風(fēng)險(xiǎn)，采取“兩結(jié)合”的方式針對(duì)制度流程設(shè)計(jì)、系統(tǒng)業(yè)務(wù)管理提出風(fēng)險(xiǎn)管控和系統(tǒng)流程優(yōu)化建議，實(shí)現(xiàn)了“三促進(jìn)”，推動(dòng)醫(yī)院HRP 系統(tǒng)優(yōu)化及內(nèi)控建設(shè)2.0 工作開(kāi)展?！皟山Y(jié)合”即部門自評(píng)與內(nèi)部審計(jì)專業(yè)評(píng)價(jià)相結(jié)合；內(nèi)部控制評(píng)價(jià)與審計(jì)整改相結(jié)合, 內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作由審計(jì)、紀(jì)檢、工會(huì)三部門組成評(píng)價(jià)監(jiān)督小組，審計(jì)辦公室牽頭組織，各內(nèi)控業(yè)務(wù)歸口管理部門配合開(kāi)展,審計(jì)辦公室梳理出各業(yè)務(wù)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)提示清單，在科室自評(píng)的基礎(chǔ)上，評(píng)價(jià)小組針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查、穿行測(cè)試、訪談了解，從全過(guò)程、全周期的角度對(duì)預(yù)算、合同、資產(chǎn)等跨部門業(yè)務(wù)流程進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及內(nèi)控評(píng)價(jià),讓科室充分參與到評(píng)價(jià)過(guò)程中,形成內(nèi)生的風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)和內(nèi)控建設(shè)機(jī)制，為后續(xù)內(nèi)控建設(shè)、評(píng)價(jià)工作持續(xù)性開(kāi)展奠定基礎(chǔ)。“三促進(jìn)”即促進(jìn)制度健全完善、促進(jìn)業(yè)務(wù)流程優(yōu)化、促進(jìn)跨部門業(yè)務(wù)協(xié)同。 目前， 各業(yè)務(wù)部門已完成預(yù)算、收支、資產(chǎn)、合同等多項(xiàng)管理制度的修訂。 同時(shí)，打破部門之間壁壘，進(jìn)一步細(xì)化了采購(gòu)、資產(chǎn)、合同等部分跨部門業(yè)務(wù)流程的職責(zé)劃分和協(xié)作機(jī)制，優(yōu)化相應(yīng)信息流、審批流和風(fēng)險(xiǎn)防控措施。

3 抓實(shí)控制活動(dòng)

3.1 預(yù)算業(yè)務(wù)的控制

全員參與預(yù)算編制，助力醫(yī)院運(yùn)營(yíng)發(fā)展，把預(yù)算當(dāng)做對(duì)醫(yī)院資源配置和戰(zhàn)略分解的工具[4]，明確各部門的分工，防止部門之間出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的現(xiàn)象，提高運(yùn)作效率，作為預(yù)算編制工作的執(zhí)行部門，財(cái)務(wù)科承擔(dān)著醫(yī)院整體預(yù)算編制工作的組織與協(xié)調(diào)任務(wù)，嚴(yán)格落實(shí)厲行勤儉節(jié)約的要求，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)編制支出預(yù)算，切實(shí)挖掘節(jié)支潛力、控制增量，采取更加有效的措施控制行政成本。 在人員經(jīng)費(fèi)預(yù)算編制過(guò)程中，工作人員將預(yù)算細(xì)化到每位職工的工資項(xiàng)目上，院財(cái)務(wù)科與人事科緊密配合，將醫(yī)院在職員工逐一按照職級(jí)或崗位等級(jí)進(jìn)行劃分，以取得準(zhǔn)確的每位職工相對(duì)應(yīng)的具體工資項(xiàng)目金額，共同完成了人員支出預(yù)算的編制工作。

在公用支出預(yù)算編制過(guò)程中，醫(yī)院首次采取了由業(yè)務(wù)科室自行申報(bào)、財(cái)務(wù)部門審核匯總的方式，實(shí)現(xiàn)了全員參與、逐級(jí)匯總的預(yù)算編制模式。 在項(xiàng)目預(yù)算編制工作中，醫(yī)院信息科、總務(wù)科等相關(guān)主管科室嚴(yán)格按照財(cái)政預(yù)算申報(bào)要求，填制項(xiàng)目申報(bào)書、績(jī)效目標(biāo)申報(bào)表，編制可行性報(bào)告等，對(duì)各自負(fù)責(zé)的預(yù)算項(xiàng)目，按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)念A(yù)算編制程序和方法進(jìn)行測(cè)算，確保預(yù)算編制依據(jù)充分、數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，與財(cái)務(wù)科共同完成了項(xiàng)目支出預(yù)算編制工作。

3.2 績(jī)效考核的控制

①制訂實(shí)施方案，如何做好醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理，成為新的“國(guó)考”背景形勢(shì)下決定醫(yī)院改革和發(fā)展的決定性因素，圍繞醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)4 個(gè)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核一級(jí)指標(biāo)，制訂了《南通市第三人民醫(yī)院三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核實(shí)施細(xì)則》，形成“數(shù)據(jù)填報(bào)-結(jié)果運(yùn)用-持續(xù)改善-內(nèi)涵提升”的閉環(huán)管理。在整個(gè)績(jī)效管理過(guò)程中，取消平均主義，績(jī)效分配有所側(cè)重，偏向于技術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)大的崗位，傾向于掌握核心治療理念和技術(shù)、患者滿意度高的重點(diǎn)人才，真正達(dá)到留住、用好人才的目的。

②把績(jī)效管理向精細(xì)化推進(jìn)，以公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核為“舵”[5]，全面分析了醫(yī)療、護(hù)理的每一個(gè)行為，根據(jù)其工作強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)性和投入成本進(jìn)行細(xì)化，賦予點(diǎn)值，打破了以科室為績(jī)效核算單位的傳統(tǒng)，將所有核算單元按照醫(yī)師部門、護(hù)理部門、醫(yī)技人員分成了138 個(gè)單位，給每一個(gè)系列制訂獎(jiǎng)金公式， 比如醫(yī)師有判讀費(fèi)+執(zhí)行費(fèi)，及出院人數(shù)和ICD 的權(quán)重；護(hù)理人員有日常護(hù)理費(fèi)+護(hù)理治療費(fèi)，及按照床日和出院人數(shù)增加的點(diǎn)數(shù)。質(zhì)量考核也是績(jī)效分配的重要環(huán)節(jié)[6]，醫(yī)院在出臺(tái)新績(jī)效方案的同時(shí)，修訂了科室綜合考核標(biāo)準(zhǔn)，把原來(lái)的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等都作為綜合考核項(xiàng)目，讓每一分都影響科室的最終績(jī)效。

3.3 成本的控制

①完善管理體系，逐步構(gòu)起以價(jià)值創(chuàng)造為核心的醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理體系[7]，成本管理牽頭執(zhí)行部門、成本管理歸口部門、成本管理業(yè)務(wù)科室及核算員組成四級(jí)成本管理組織體系，將單位成本控制指標(biāo)下達(dá)到科室，以收入監(jiān)控消耗，科室對(duì)崗位人員實(shí)行消耗量化再分配，重點(diǎn)是材料費(fèi)、維修費(fèi)等項(xiàng)，并將成本控制完成情況與分配掛鉤，做到人人有指標(biāo)、人人有責(zé)任。組織開(kāi)展增效降耗活動(dòng)，結(jié)合醫(yī)院成本消耗關(guān)鍵環(huán)節(jié)—能耗管理工作，開(kāi)展“綠色醫(yī)院”“節(jié)約型醫(yī)院”“智慧醫(yī)院”建設(shè)專項(xiàng)活動(dòng)，依托建立節(jié)能文化、提升節(jié)能意識(shí)、升級(jí)節(jié)能技術(shù)、改進(jìn)節(jié)能管理，切實(shí)降低萬(wàn)元收入能耗支。 護(hù)理部針對(duì)由于操作技術(shù)原因造成科室材料、消毒包等消耗超標(biāo)問(wèn)題，采取外請(qǐng)高人、內(nèi)搞交流、逐人過(guò)關(guān)的強(qiáng)化練兵活動(dòng)，嚴(yán)格實(shí)行規(guī)范操作，提高了技術(shù)水平，并使得護(hù)理部萬(wàn)元收入成本降低10%。

②運(yùn)用信息平臺(tái)，為推動(dòng)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展落在實(shí)處，評(píng)價(jià)機(jī)制與指標(biāo)將不可或缺。在過(guò)往電子病歷評(píng)級(jí)、公立醫(yī)院績(jī)效考核、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審等工作中，數(shù)據(jù)及數(shù)據(jù)質(zhì)量的重要性已得到充分體現(xiàn)。運(yùn)用信息化、大數(shù)據(jù)可以準(zhǔn)確地進(jìn)行成本管理，將人為控制變成信息控制，確保高質(zhì)量產(chǎn)出，控制非必要成本，在信息系統(tǒng)里設(shè)置了“預(yù)算執(zhí)行警戒值”，如果業(yè)務(wù)科室經(jīng)費(fèi)使用過(guò)程中超過(guò)了警戒值，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)分析判斷發(fā)出警告，通過(guò)設(shè)計(jì)科室業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)報(bào)告模板對(duì)科室進(jìn)行本量利分析，對(duì)門診、住院盈虧臨界點(diǎn)進(jìn)行分析，由計(jì)算機(jī)根據(jù)模板對(duì)每個(gè)科室進(jìn)行自動(dòng)化分析，產(chǎn)生科室經(jīng)濟(jì)運(yùn)行報(bào)告，報(bào)告完成后發(fā)布到財(cái)務(wù)網(wǎng)站，供臨床科室查看閱讀，用于管理，科室成本達(dá)到了“智能化”管理階段，提升了成本管理的效率。

4 強(qiáng)化信息溝通

4.1 加強(qiáng)溝通制度

醫(yī)患之間加強(qiáng)宣傳工作，多形式、多渠道進(jìn)行宣傳推介，提升醫(yī)院形象和知名度；完善“行政查房”“醫(yī)患溝通座談會(huì)”“患者回訪”等一系列制度，建立“全天侯、無(wú)縫隙”群眾訴求受理機(jī)制，改善群眾就醫(yī)感受，進(jìn)一步提升群眾滿意度。院內(nèi)定期召開(kāi)職能科室和臨床聯(lián)系溝通會(huì)議，搭起職能科室與臨床溝通的橋梁，加強(qiáng)交流溝通，增進(jìn)相互理解。

4.2 建設(shè)信息平臺(tái)強(qiáng)化監(jiān)管

加強(qiáng)日常數(shù)據(jù)監(jiān)控，在醫(yī)院信息系統(tǒng)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)植入醫(yī)療費(fèi)用管理要求，優(yōu)化服務(wù)流程，為臨床、醫(yī)保、病案、結(jié)算等部門量身研發(fā)了一系列管理工具，大力提升信息化、精細(xì)化管理水平。醫(yī)院將醫(yī)保大數(shù)據(jù)與信息化進(jìn)行融合，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的建立和完善是醫(yī)保管理從粗放式向精細(xì)化過(guò)渡的重要標(biāo)志[8]，為了使醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管既要嚴(yán)格管理有力度，也要尊重臨床有溫度[9]，醫(yī)院將醫(yī)保智能監(jiān)控規(guī)則嵌入HIS 系統(tǒng)中，醫(yī)生下醫(yī)囑時(shí)用藥規(guī)則通過(guò)對(duì)話框彈出，及時(shí)提醒醫(yī)生。將原有的事后審核變成事前審核、事中審核，從第一道防線醫(yī)生層面控制不合理行為發(fā)生。 實(shí)施智能審核后，醫(yī)?？劭罱痤~明顯下降，既規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的診療行為，又提高了患者的滿意度，智能扣款的流程是醫(yī)保局下發(fā)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，臨床醫(yī)生有5 個(gè)工作日的時(shí)間申述，醫(yī)保辦收到醫(yī)保局扣款信息核對(duì)無(wú)誤后扣除科室績(jī)效。信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管能夠根本上提升公立醫(yī)院從內(nèi)涵，回歸價(jià)值醫(yī)療的本質(zhì)，最終推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量有提升、支付有有標(biāo)準(zhǔn)、成本有管控、評(píng)價(jià)有度量的總體目標(biāo)[10]。

5 完善內(nèi)部監(jiān)督

5.1 強(qiáng)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)管控。

加強(qiáng)扁平化管理，醫(yī)院有獨(dú)立的、具備充足經(jīng)驗(yàn)和能力的審計(jì)隊(duì)伍，主要領(lǐng)導(dǎo)直接分管審計(jì)科，重大事項(xiàng)審計(jì)組及時(shí)向分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。 審計(jì)人員參與重大流程、制度的制訂過(guò)程，有明確的審計(jì)章程，每年年初確定審計(jì)工作計(jì)劃并遵照?qǐng)?zhí)行。全院開(kāi)展“三四五”行動(dòng)，以作風(fēng)督查為重點(diǎn)，轉(zhuǎn)作風(fēng)、提效能、促廉潔、營(yíng)造風(fēng)清氣正的醫(yī)院政治生態(tài)和工作環(huán)境，其中三關(guān)鍵：關(guān)鍵人、關(guān)鍵事、關(guān)鍵時(shí)；四個(gè)嚴(yán)：嚴(yán)抓組織領(lǐng)導(dǎo)、嚴(yán)明工作紀(jì)律、嚴(yán)格監(jiān)督檢查、嚴(yán)肅執(zhí)紀(jì)問(wèn)責(zé)；五件事：學(xué)思踐悟、明察暗訪、知識(shí)競(jìng)賽、收集“金點(diǎn)子”、廉潔教育，奮力開(kāi)啟醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新征程。

5.2 強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。

加強(qiáng)和紀(jì)檢監(jiān)察、人事部門的聯(lián)動(dòng)協(xié)作，將內(nèi)部控制建設(shè)與主管部門的巡查巡視、審計(jì)、專項(xiàng)檢查問(wèn)題整改相結(jié)合，將內(nèi)部審計(jì)結(jié)果和審計(jì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改情況作為考核、任免、獎(jiǎng)懲干部等事項(xiàng)的重要依據(jù)。以推動(dòng)廉潔醫(yī)院建設(shè)為載體，將改善醫(yī)療服務(wù)、創(chuàng)新行風(fēng)評(píng)議、完善內(nèi)部監(jiān)督融入醫(yī)療機(jī)構(gòu)文化建設(shè)中，真正讓“廉潔細(xì)胞”在醫(yī)院不斷生長(zhǎng)[11]。

6 結(jié)論和展望

高起點(diǎn)開(kāi)啟高質(zhì)量發(fā)展新征程，在常態(tài)化傳染病防控下，醫(yī)院面臨更嚴(yán)峻的生存考驗(yàn)，醫(yī)院的發(fā)展趨勢(shì)是從醫(yī)療、教學(xué)、科研的三位一體，逐步向醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、管理五位一體進(jìn)化[12]，在“項(xiàng)目補(bǔ)短板、技術(shù)促均衡、人才增后勁、管理上水平”上不斷發(fā)力，聚焦主業(yè)抓實(shí)黨建、制度建設(shè)更趨規(guī)范、關(guān)鍵指標(biāo)持續(xù)改善、學(xué)科人才不斷強(qiáng)化、資源配置不斷優(yōu)化、員工獲得感不斷增強(qiáng)，醫(yī)院成功探索實(shí)施了一系列醫(yī)療服務(wù)新路徑，“平戰(zhàn)結(jié)合”新時(shí)期傳染病?？漆t(yī)院建設(shè)發(fā)展模式得到國(guó)家及省市各級(jí)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度肯定，跨入全國(guó)同類醫(yī)院排頭兵行列，可見(jiàn)，內(nèi)部控制作為重要的內(nèi)部治理機(jī)制，在促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。