張薇

廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西南寧 530007

臨床見習是醫(yī)學生實現(xiàn)基礎(chǔ)理論知識向臨床實踐過渡的橋梁，是提高實習醫(yī)師基礎(chǔ)理論知識、臨床知識、思維分析能力的重要階段，也是將醫(yī)學理論知識融合到臨床實踐的關(guān)鍵時期。這個階段的教學目標是讓學生初步接觸和認識各種臨床疾病、熟練掌握臨床基本技能、主動運用相關(guān)的理論知識解決臨床實際問題、培養(yǎng)學生的臨床思維能力[1]。

內(nèi)分泌學是內(nèi)科學的重點也是難點，知識范圍覆蓋生理學、生化學、病理學、藥理學、診斷學、影像學等多個學科，同時又是一門非?？粗貙嵺`應(yīng)用的學科[2]。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病具有病種多、病例疑難、與許多學科之間聯(lián)系緊密等特點，許多學生都反映內(nèi)分泌疾病復(fù)雜抽象、不易理解，導(dǎo)致內(nèi)分泌科臨床見習效果不佳。因此，如何提高內(nèi)分泌臨床見習課的教學質(zhì)量、提升學生的見習效果、培養(yǎng)具有新時代特色的臨床醫(yī)師是廣大醫(yī)學教育者關(guān)注的熱點，也是值得內(nèi)分泌見習帶教老師不斷思索、總結(jié)、提高的問題。該文對帶教內(nèi)分泌臨床見習課的經(jīng)驗應(yīng)用進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 重視課前準備，收集典型病例

課前做好典型病例的準備是臨床見習的重要環(huán)節(jié)。對于初學者，通過學習典型病例有助于對疾病形成初步的認識，激發(fā)學生的學習興趣。因此，帶教老師在見習課前為學生準備好具有典型癥狀、體征的病例是十分重要的。這就要求帶教老師在平時工作中要注重收集典型病例資料，包括典型體征的圖片及檢查化驗結(jié)果、影像學資料等，形成臨床見習資料庫，以備見習帶教時使用。

讓學生接觸患者是臨床見習課的首要任務(wù)。然而住院患者的病種存在隨機性的特點，為達到良好的教學效果，帶教老師應(yīng)該根據(jù)病房實際病例情況來決定見習課課程內(nèi)容的先后順序，靈活調(diào)整見習課學習內(nèi)容，并告知學生事先做好相關(guān)知識復(fù)習。例如內(nèi)分泌見習課需要重點掌握的內(nèi)容包括糖尿病、甲亢、庫欣綜合征等，若當前病房中甲亢患者較多，那么，在見習教學內(nèi)容上可以先安排“甲狀腺功能亢進癥”方面的學習，再視情況安排糖尿病、庫欣綜合征等其他疾病的見習，盡量做到所學內(nèi)容與所見患者相一致，以便加深學生對所學疾病的認識和理解。

2 教學重點突出，兼顧細節(jié)

內(nèi)科學課程學習采用先理論大課、后臨床見習的順序。 理論大課重點講授理論知識要點，再由見習課提供具體病例進一步深化細節(jié)知識點，兩者相輔相成，循序漸進。 作為見習課帶教老師，見習課前應(yīng)該旁聽理論大課，了解理論課上重點講授了哪些知識點，明確需要在見習課中向?qū)W生補充和強化的學習內(nèi)容，重點突出，使見習課真正成為理論知識向臨床實踐過渡的橋梁。此外，帶教老師需根據(jù)教學目標熟知相關(guān)內(nèi)容的掌握程度（掌握、熟悉和了解），制訂合理的課程計劃和課時安排[3]。 負責同一見習帶教內(nèi)容的老師，還應(yīng)該相互旁聽彼此的見習課，學習其他見習老師帶教的優(yōu)點，從而取長補短，不斷增進自身教學素質(zhì)和水平。

見習課是在理論大課基礎(chǔ)上的鞏固與提高，需要做到重點突出的同時，兼顧細節(jié)，對理論大課沒有講透的細節(jié)內(nèi)容進行講述，使學生對知識點掌握得更為深刻。如注意講述糖尿病定義當中典型的“三多一少”癥狀產(chǎn)生的原因、空腹血糖、隨機血糖、糖化血紅蛋白等專業(yè)名稱的準確定義，要給學生講解，便于他們更好地理解、掌握所學習的內(nèi)容，為將來的臨床工作打下堅實的知識基礎(chǔ)。

3 多種教學手段綜合應(yīng)用，提高教學質(zhì)量

內(nèi)分泌學科發(fā)展迅速，與其他學科、專業(yè)廣泛滲透，并由于臨床疾病表現(xiàn)多樣性、復(fù)雜性、抽象性等原因，初學者往往感到枯燥乏味，難以理解和掌握，因此，如何能激發(fā)學生對內(nèi)分泌學科學習的興趣至關(guān)重要，提高內(nèi)分泌科臨床見習教學質(zhì)量、優(yōu)化教學模式，使學生畢業(yè)以后能夠自己處理內(nèi)分泌及代謝疾病是見習帶教過程中亟待解決的問題[1]。 近年來，隨著時代的進步，傳統(tǒng)教學開始與多媒體教學相結(jié)合，其能夠提高教學質(zhì)量，發(fā)揮各自優(yōu)勢[4]。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，多媒體教學已作為一種新的現(xiàn)代化教育技術(shù)手段[5]。在內(nèi)分泌教學中，引入多媒體教學，能夠促使學生對所學疾病有更生動、形象、豐富的認識，并且通過錄像、動畫、圖片等形式，生動展示所學知識，更能加深學生印象，彌補傳統(tǒng)教學形象不夠直觀、可視化差等不足之處[6]，極大地方便了教學，顯示出其不可替代的優(yōu)勢。在見習帶教過程中，帶教老師應(yīng)根據(jù)教學內(nèi)容，靈活應(yīng)用板書、PPT、視頻、圖片、教學模具等多種教學手段，還可以建立見習微信群，利用微信網(wǎng)絡(luò)發(fā)送圖片、文字及視頻等內(nèi)容，同時實現(xiàn)多人群聊、共享資料、獲得信息、傳送文件等諸多功能[7]，實現(xiàn)線上線下聯(lián)合互動，加強教師與學生之間及學生與學生之間的信息交流、互動和反饋，優(yōu)化教學內(nèi)容，提升教學質(zhì)量。

例如教師在帶教糖尿病這一章節(jié)的見習課時，一開始利用板書復(fù)習糖尿病的相關(guān)重點內(nèi)容，在這一過程中可以通過提問讓學生走上講臺，自己在小黑板上歸納、梳理、總結(jié)重要的知識點如糖尿病的診斷標準、1 型糖尿病與2 型糖尿病的鑒別要點等，加深學生的印象，有利于概括和掌握重點知識；對于較為抽象的內(nèi)容，如正常人群、1 型糖尿病和2 型糖尿病患者的胰島素釋放曲線特點，可以通過PPT 圖片展示，以利于學生理解、掌握；學習糖尿病相關(guān)并發(fā)癥時，可以通過展示糖尿病酸中毒患者深大呼吸視頻、糖尿病患者眼底檢查報告單、糖尿病足創(chuàng)面等圖片，加深學生對糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足病等各種糖尿病急慢性并發(fā)癥的印象，從而深刻認識到糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的表現(xiàn)及危害，理解防治糖尿病的重大意義；通過展示臨床上常用的不同類型胰島素筆及播放胰島素筆規(guī)范注射視頻，使學生了解胰島素筆的構(gòu)造，熟悉胰島素筆規(guī)范的注射技術(shù)；帶教老師還可以在課堂上示范指尖血糖的正確檢測方法，通過先示范、詳細講解一遍操作后由學生自己操作，相互進行指尖血糖測定的先演示后實操的辦法，加深學生對糖尿病患者自我血糖監(jiān)測的印象及掌握自我血糖監(jiān)測的具體方法，使理論課上學到的內(nèi)容得以實踐；在進行具體病例討論時，帶教老師可以在課前1～2 d 先將準備討論病例的病情簡介、相關(guān)輔助檢查結(jié)果、影像學資料、針對該病例擬討論的問題等發(fā)送到見習微信群上供學生預(yù)先查閱，使學生在課前即可圍繞該病例及相關(guān)問題主動查閱資料，為課堂上對該病例充分討論做好準備，將被動學習轉(zhuǎn)化為主動學習，促使學生養(yǎng)成主動學習的良好習慣。

在學習臨床思維推導(dǎo)時，還可以通過歸納圖表來加深學生印象。 比如在講授“庫欣綜合征”診斷思路時，可將大小地塞米松抑制試驗結(jié)果及相關(guān)意義結(jié)合該疾病的診治思路歸納為圖表進行總結(jié)，加深學生對內(nèi)分泌疾病“先定性后定位”的診斷模式的理解，推導(dǎo)和建立初步臨床思維。 再如學習“內(nèi)分泌總論”時，可以根據(jù)內(nèi)分泌總論中內(nèi)分泌疾病這部分內(nèi)容制作思維導(dǎo)圖，以內(nèi)分泌疾病為中心詞，連接5 項次級內(nèi)容：內(nèi)分泌系統(tǒng)、激素、內(nèi)分泌疾病的分類、診斷和治療[8]，以圖、線、表的方式歸納梳理，利于學生掌握。

4 床邊帶教全程參與，放眼不放手

讓學生接觸具體的患者是臨床見習的重中之重。床旁查看患者，進行認真、細致的問診及體格檢查是見習課的重要組成部分。帶教老師應(yīng)該根據(jù)見習學生人數(shù)，將見習組成員劃分為幾個小組，使得每個小組人數(shù)在4～5名為宜，并注意明確小組中每一名成員的具體任務(wù)，如：1 名同學負責采集病史，1 名同學負責記錄病史，1 名同學負責查體，1 名同學負責總結(jié)匯報，1 名同學負責點評其他小組病史匯報情況等，使小組中每名成員均參與到臨床見習中來，得到動手、動腦的機會，避免小組劃分過少、小組內(nèi)成員過多導(dǎo)致“僧多粥少”，組內(nèi)某些成員沒有具體分工，失去動手動腦機會的“大鍋飯”見習，做到見習課人人參與、人人動手、人人有收獲。

在學生去床邊詢問患者病史時，帶教老師要全程陪伴在側(cè)，不能擅自離開，認真聽取學生詢問病史的情況，及時指出學生詢問病史過程中的不足及錯漏，規(guī)范問診內(nèi)容、順序，穿插介紹問診技巧，要仔細查看學生查體手法，對于剛下臨床見習的學生，應(yīng)該先示范心肺腹等重要部位的體格檢查過程及順序，再重點示范甲狀腺等?？茩z查，使學生養(yǎng)成良好的查體習慣，對不正確的查體手法及時予以糾正，做到放手不放眼，以規(guī)范學生床旁問診方法及查體情況。

查看患者后應(yīng)該留有充足的時間讓學生對所問診患者的病情進行分組討論，總結(jié)病史、臨床特點，寫出病歷，給出初步診斷、診斷依據(jù)及下一步治療方案，采取分組匯報模式，組間學員相互點評彼此病例匯報的長處與不足，最后再由帶教老師進行點評、分析和總結(jié)，從多角度討論、總結(jié)所問診患者的病情特點，隨后完成一份臨床見習大病歷。 對學生書寫的大病歷，帶教老師需要認真對照標準大病歷格式及內(nèi)容要求進行批閱，并將批閱結(jié)果及時反饋給學生，可將病歷書寫的通病和常見錯誤拍照上傳到見習微信群里，以規(guī)范學生病歷書寫的格式及內(nèi)容。

5 注意雙向提問、加強互動

見習課上老師只是輔助，學生才是主角，帶教老師上課前需要準備充足，了解該見習內(nèi)容的重點，在見習課中通過詳細講解、提問等方式引導(dǎo)學生重點突出地回顧理論課的內(nèi)容，尤其注重所學疾病的特征性臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷要點、治療原則的概括，使得學生得以運用上述知識對臨床患者進行問診，并擬定初步診斷，以及下一步檢查、診治方案。

課堂提問是教學活動中常用的教學方法，它對考查學生的學習情況、引發(fā)學生的探究興趣、培養(yǎng)學生語言表達能力、發(fā)展學生思維能力等方面都具有顯著作用。以問題為中心的教學法中帶教教師不斷引導(dǎo)學生深入理解問題，鼓勵學生提問，激發(fā)思考[9]。 在內(nèi)分泌臨床教學中穿插適當?shù)奶釂柨梢蕴岣邔W生參與意識，促進學生臨床思維發(fā)展，增加學習興趣，使內(nèi)分泌學教學更具實踐性和綜合性[10]。 按照內(nèi)分泌代謝疾病特點，臨床教學重點在于建立科學、有效的內(nèi)分泌代謝病思維能力培訓(xùn)模式[11]。 一名優(yōu)秀的帶教老師應(yīng)該充分運用提問技巧，注重培養(yǎng)學生創(chuàng)造性思維。 例如在學習糖尿病典型“三多一少”癥狀時，許多同學只是機械性地記憶糖尿病患者具有“多尿、多飲、多食、體質(zhì)量減少”這一典型“三多一少”癥狀，卻不清楚這些癥狀是如何產(chǎn)生的，這時，帶教老師就可以通過引導(dǎo)性的提問“為什么糖尿病患者會產(chǎn)生典型的‘三多一少’癥狀，而其他疾病的患者不會產(chǎn)生這些癥狀呢？”引起同學的思考，從而進一步解釋“多尿”“多飲”癥狀的由來；最后再提問“為什么糖尿病患者吃得多又瘦？”這一問題，使學生對糖尿病患者體內(nèi)三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂有進一步理解。 這樣，透過提問，學生就會掌握糖尿病這一疾病形成的病理生理機制。 通過環(huán)環(huán)相扣的引導(dǎo)性提問，激發(fā)學生不停思考、不斷探究問題根源的興趣， 并且把相關(guān)知識點在提問中講懂、講透，便于學生理解，并在充分理解的基礎(chǔ)上記憶、鞏固，從而轉(zhuǎn)化為學生自己的知識，通過問題的解決，學生能夠及時發(fā)現(xiàn)自己的缺點，并針對欠缺知識及時進行補充和學習[12]。

帶教老師不但應(yīng)該向?qū)W生提問，還應(yīng)該鼓勵學生勇于向自己發(fā)問。 能夠針對所學內(nèi)容提出問題的學生，說明他對目前所學知識有所了解，并且代入自己的思考，這是一種較被動回答問題更為主動的學習方法，對于提得好的問題，教師在回答時應(yīng)該給予充分的肯定，對于有一些一時回答不上來的“難題”，教師也應(yīng)該擺正心態(tài)，避免“不懂裝懂”，課堂上與學生共同探討，課后積極查找相關(guān)知識，盡量作出解答。

此外，教師要注意在自身講課語言、語調(diào)、語速方面的鍛煉，努力做到吐字清晰、準確，抑揚頓挫，重點突出，課堂上注意與學生互動，多提問，使其多思考鼓勵學生踴躍回答問題，從而鍛煉其表達、概括的能力，對于積極參與課堂活動、勇于回答問題的學生要給予充分的肯定和鼓勵，以提高學生參與教學的積極性。

6 加入測試，雙向總結(jié)與提高

在見習課結(jié)束前，需要安排技能操作及理論知識水平測試。測試就像一面鏡子，使教學雙方都更為清楚地認識自身的長處和不足。通過測試，學生可以查缺補漏，了解自己所學知識的缺陷，及時總結(jié)，使學習內(nèi)容更為完整，老師也可以借由學生在測試中的表現(xiàn)反思自己教學方面的長板和短板，以便不斷總結(jié)、提高帶教經(jīng)驗，從而真正做到教學相長。

醫(yī)學生良好的臨床思維能力及技術(shù)水平的形成是一個循序漸進的過程，他們都以臨床見習為基礎(chǔ)。因此，如何上好臨床見習課是優(yōu)質(zhì)醫(yī)學教育中的重要環(huán)節(jié)。 作為新時期的臨床見習帶教老師應(yīng)該不斷總結(jié)經(jīng)驗，與時俱進，在傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式的基礎(chǔ)上，努力做出多元化的探索和實踐，不斷提高教學質(zhì)量，培養(yǎng)符合新時代要求的新型醫(yī)學人才。