程艷艷

北大醫(yī)療魯中醫(yī)院重癥醫(yī)學科，山東淄博 255499

醫(yī)療風險是指醫(yī)院在救治過程中可能發(fā)生的所有不安全事件。神經(jīng)科重癥監(jiān)護室患者病情嚴重、病變迅速，并伴有急性腦血管疾病、嚴重顱內(nèi)感染、癲癇持續(xù)狀態(tài)、肌無力危象等急危重癥，神經(jīng)重癥醫(yī)務人員每天都在患者周圍工作，是醫(yī)療行為的實施者，沒有專業(yè)的醫(yī)務人員去幫助檢查和糾正錯誤[1]。 以至于神經(jīng)重癥監(jiān)護室的醫(yī)療風險顯著增加，所以，研究神經(jīng)重癥的醫(yī)療風險因素對于降低科室風險、提高醫(yī)療質(zhì)量、提高神經(jīng)重癥患者的治愈率具有重要意義。

1 神經(jīng)重癥的常見醫(yī)療風險

1.1 科室工作人員配置不當

因為神經(jīng)科重癥需要的醫(yī)務人員短缺，且勞動強度大，醫(yī)務人員夜班頻繁，以及受到家庭方面等因素的影響，導致部分醫(yī)務人員無法充分休息，值班疲勞，在工作中容易出現(xiàn)注意力不集中的問題，還會導致醫(yī)務人員的應急能力差，使工作效率受到影響[2-3]。研究中發(fā)現(xiàn)，每個醫(yī)務人員要照顧至少1～3 例神經(jīng)重癥的患者，如果在其中一例患者搶救過程中另一例患者出現(xiàn)突發(fā)事件，往往會導致人手不夠，醫(yī)務人員分身乏術(shù)。此外，若在神經(jīng)重癥患者出現(xiàn)非計劃性拔管時，容易在人員管理不當下缺乏護理步驟，如沒有為患者及時翻身、未及時傾倒排泄物和吸痰等，科室醫(yī)務人員的配置不當很容易導致科室醫(yī)療風險。

1.2 護理文書中存在的風險

目前，神經(jīng)科重癥護理人員文書管理存在的問題包括護理記錄書寫不清晰，出現(xiàn)修改和涂抹的痕跡，記錄時間不相同和不及時等問題[4]。在護理文書管理中，搶救工作時和夜班工作時，很容易出現(xiàn)漏記的問題，在漏記后若沒有及時予以補充記錄，很容易出現(xiàn)潛在的風險。 例如在神經(jīng)重癥管理中，要求為患者記錄24 h 中的出入水量（進食量、腦血腫引流量和尿量等），若記錄的不準確，很容易影響護理文書的法律效力。

1.3 院內(nèi)感染的風險

神經(jīng)科重癥患者是醫(yī)院感染的高發(fā)群體，神經(jīng)內(nèi)科中，常見的院內(nèi)感染為肺部感染、胃腸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、呼吸道感染。神經(jīng)外科中，常見的院內(nèi)感染為下呼吸道感染、泌尿道感染和顱內(nèi)感染等[5-6]。 多數(shù)神經(jīng)科重癥患者會出現(xiàn)意識障礙、缺乏自理能力，需要醫(yī)務人員及時為其排痰，若沒有做好院內(nèi)感染防控，未及時完善消毒隔離等措施，往往會導致院內(nèi)感染。

1.4 基礎護理落實存在的風險

在基礎護理落實中，由于神經(jīng)重癥科患者具有一定的特殊性，需要為其提供24 h 監(jiān)護。 但是，現(xiàn)階段全部的護理操作均由醫(yī)院的醫(yī)務人員完成，如果護理人員缺乏責任意識，容易導致部分護理措施無法及時落實，如未按照醫(yī)囑為患者及時吸痰、翻身、霧化吸入等，就容易造成風險。

1.5 神經(jīng)重癥科室患者病情觀察的風險

在神經(jīng)重癥科患者的管理過程中，由于很多患者在大型手術(shù)后會出現(xiàn)生命體征紊亂，如體溫、循環(huán)、呼吸、血壓等。 人體康復的最基本要素是呼吸和循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，所以需要做好神經(jīng)重癥科室患者生命體征的監(jiān)測，做好觀察管理[7]。 但是，隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，現(xiàn)階段很多醫(yī)務人員過分依賴監(jiān)護儀器上的指標數(shù)據(jù)，缺乏對患者生命體征，如意識變化、瞳孔觀察、感覺功能及肢體功能的觀察與評估，以至于患者其出現(xiàn)問題時不知其何時出現(xiàn)的癥狀，存在一定的風險。

1.6 護患沖突存在的風險

出現(xiàn)護患沖突的主要原因包括兩方面，醫(yī)務人員和患者方面。在護理人員方面，主要是因為操作不熟練，缺乏相關(guān)知識以及儀器設備使用不當?shù)?。由于神?jīng)重癥科室為搶救危重患者的重要科室，要求科室工作人員準確、熟練、快速地使用相關(guān)設備儀器，如果護理人員的操作能力較差，缺乏臨床經(jīng)驗，容易引發(fā)糾紛。 此外，在溝通方面，由于在患者救治期間未向患者或家屬交代病情，缺乏溝通，容易導致病情出現(xiàn)惡化時患者無法理解而引發(fā)糾紛[8-9]。 醫(yī)務人員在與患者及其家屬溝通時，若使用較多刺激性和專業(yè)性詞語，同樣會導致患者及其家屬出現(xiàn)反感情緒而引發(fā)糾紛。 在患者方面，由于患者和家屬對于醫(yī)療護理程序缺乏一定的了解，對于較高的醫(yī)療護理費用出現(xiàn)抵觸和不配合情況，甚至過激行為而導致糾紛。此外，由于每一例患者和家屬都希望得到醫(yī)務人員的安慰和交流，獲得更多的病情信息，如果沒有得到預期，容易將不良情緒發(fā)泄到護理人員身上，從而引起糾紛[10]。

1.7 神經(jīng)科重癥工作人員缺乏防范意識導致的風險

醫(yī)務人員對神經(jīng)科重癥患者的病情觀察不當，沒有分清側(cè)重點，在搶救工作中缺乏條理性，以及相關(guān)治療儀器操作不熟練等問題均會影響搶救與護理工作，引發(fā)醫(yī)療風險。

2 神經(jīng)重癥的醫(yī)療風險管理對策

2.1 完善科室人員排班管理

為神經(jīng)重癥科室配備充足的醫(yī)務人員，完善排班制度，采用新老搭配的原則進行工作。 如果科室患者出現(xiàn)非計劃性拔管，需要為患者佩戴無指縫手套，以保護患者，避免患者出現(xiàn)抓傷自己的事故。此外，為患者治療期間，需要避免其發(fā)生管道滑脫的問題，做好保護工作，預防在搬運中損傷患者[11]。 此外，需要預防意外事故的出現(xiàn)，降低醫(yī)療事故的發(fā)生率。

2.2 規(guī)范護理文書的要求管理

護理文書又稱為病歷，是醫(yī)院管理的重要檔案，在醫(yī)療糾紛與事故發(fā)生時護理文書是重要的憑據(jù)記錄。為更好地降低神經(jīng)重癥科室的醫(yī)療風險，醫(yī)院定期組織醫(yī)務人員學習護理文書的正確書寫方法，要求及時性、準確性、客觀性和真實性等，并要求每一位醫(yī)務人員重視護理文書的書寫與記錄，臨床護理人員需要對神經(jīng)重癥科室的患者病情變化進行實時記錄，避免出現(xiàn)遺漏[12]。

2.3 完善消毒管理預防院內(nèi)感染

在重癥科室管理中需要強化消毒管理，科室接診的患者身體虛弱，若不加強消毒管理，極容易導致院內(nèi)感染，引發(fā)不良后果。所以，需要完善神經(jīng)重癥科室的消毒管理工作，要求工作人員嚴格落實消毒管理要求，在每張床位尾部配置快速手部消毒劑，進行手部消毒，預防出現(xiàn)交叉感染。此外，針對患者使用過的濕化瓶、呼吸機及霧化器等，需要完善消毒管理工作[13]。 監(jiān)控室采用空氣凈化消毒機，定時自動開啟消毒，特別是在晚班時，嚴格按照醫(yī)囑準確及時地實施各種手術(shù)護理程序，針對有特殊感染患者，需要做好隔離管理。

2.4 完善基礎管理

加強神經(jīng)重癥科室的護理風險監(jiān)測，做好危重患者的基礎護理質(zhì)量，護理人員的服務意識和手術(shù)技巧直接影響醫(yī)療質(zhì)量和治療效果。 通過成立質(zhì)量控制小組，由護士長擔任小組組長，有能力的護理人員和資深護理人員擔任成員，以控制患者護理各個方面的質(zhì)量和風險。強化質(zhì)量檢查，重點強調(diào)基礎護理，針對檢查存在和潛在的風險信息進行分析并且提出改進措施，以降低護理風險[14]。

2.5 提升科室工作人員的觀察能力

觀察能力是護理人員進入神經(jīng)重癥科室的一項基本技能，護理人員收集的數(shù)據(jù)可以作為總體規(guī)劃的依據(jù)，以及醫(yī)生診斷和治療患者的參考。重癥監(jiān)護室的護理人員應該具有很好的觀察患者情況的能力[15]。 神經(jīng)重癥科室護理人員在從普通病房進入病房單獨工作前，必須接受系統(tǒng)化和規(guī)范化的觀察患者情況能力的培訓：①觀察患者的一般情況、生命體征、意識狀態(tài)、腦室引流或氣管切開術(shù)、機械通氣等。②提高工作人員的觀察能力，保持癱瘓肢體功能性位置。盡快進行功能鍛煉，以恢復肌肉力量和關(guān)節(jié)功能。 ③患者出門檢查或轉(zhuǎn)院時，要仔細檢查患者的生命體征、心理、瞳孔的變化，必要時攜帶各種急救設備。 此外，氣管插管及氣管切開患者應攜帶一個簡易呼吸袋以及吸痰器，預防其呼吸驟停及阻塞痰液導致窒息[16]。

2.6 強化科室工作人員的交流和溝通能力

神經(jīng)重癥科室采用封閉式管理，多數(shù)患者往往發(fā)病突然且病情嚴重，部分患者需要患者家屬立刻作出救治決定，很多患者家屬往往在沒有思想準備的情況下接到醫(yī)院的通知，但重癥監(jiān)護室不允許患者家屬陪床，突如其來的病情變化與搶救往往會給患者及其家屬帶來較大的心理壓力。這就需要強化科室工作人員的交流與溝通能力，需要為其講解科室的管理與陪護要求、醫(yī)院允許的探視時間等，要求做好相關(guān)貴重物品的管理[17]。 在執(zhí)行治療或護理操作時履行醫(yī)務人員的告知義務，滿足患者及其家屬的知情權(quán)。此外，重視健康教育，耐心回答其提出的每一個問題，給予患者充分的尊重，建立和諧友好的護患關(guān)系。

2.7 加強科室人員的業(yè)務能力和風險意識

神經(jīng)重癥科室風險性較高，加強科室人員的業(yè)務能力和風險意識是通過甄別潛在的風險，系統(tǒng)地采用具體的措施與對策降低風險事件的發(fā)生，提升神經(jīng)重癥科室管理質(zhì)量。 基于此，醫(yī)院需要加強科室人員基礎護理知識和基本技能培訓的同時，有針對性地對科室人員進行專業(yè)知識、操作技能的培訓，強調(diào)對護理細節(jié)的管理，根據(jù)實際情況評估患者發(fā)生風險的可能性及可能造成的損失，使管理者明確高風險環(huán)節(jié)，制訂針對性的管理措施[18]。 護理人員應充分認識和梳理科室患者在住院過程中可能面臨的護理不良事件潛在風險因素，結(jié)合其臨床癥狀的特點，制訂和實施患者護理安全管理策略，并結(jié)合實際護理過程中遇到的具體情況，針對實際護理安全管理工作方案， 保證患者臨床護理質(zhì)量水平不斷提高。強化醫(yī)護人員的工作態(tài)度與責任感，提升與患者溝通的有效率，降低糾紛和矛盾，由資深護理管理人員進行監(jiān)督管理，降低風險發(fā)生率。

3 小結(jié)

綜上所述，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，人們的衛(wèi)生保健意識與需求不斷提升，但是醫(yī)院的糾紛數(shù)量卻不斷升高。神經(jīng)重癥患者病情具有多變性和特殊性，其病情變化速度快，往往存在諸多醫(yī)療風險。強化神經(jīng)重癥患者的管理風險，通過完善各個救治環(huán)節(jié)的配合流程，將醫(yī)療風險降至最低，且通過神經(jīng)重癥的醫(yī)療風險管理，重視與患者及其家屬之間的交流與溝通，可以幫助患者及其家屬正確看待救治結(jié)局，有利于降低醫(yī)患糾紛。