榮娜

菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心，山東菏澤 274000

內(nèi)鏡中心具有較強(qiáng)的實(shí)踐性、專業(yè)性、綜合性，科室的工作任務(wù)艱巨。內(nèi)鏡中心作為臨床診療系統(tǒng)的重要途徑，但是該治療方式具有較強(qiáng)的侵入性，患者會(huì)出現(xiàn)較大的心理壓力和不同程度的不適感，影響診療效果。 一旦內(nèi)鏡中心出現(xiàn)感染，將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院感染事件的發(fā)生，影響醫(yī)院更好地發(fā)展，所以，需要及時(shí)做好醫(yī)院感染管理與控制工作。為更好地保障內(nèi)鏡中心工作的順利開(kāi)展，必要的管理措施至關(guān)重要。 內(nèi)鏡中心感染管理是整個(gè)醫(yī)院管理的重要組成部分，決定著整個(gè)醫(yī)院的整體管理水平。因此，醫(yī)務(wù)人員必須根據(jù)實(shí)際情況，切實(shí)提高內(nèi)鏡中心感染管理水平，為該院的診療提供質(zhì)量保證。 該文分析內(nèi)鏡中心管理中的感染預(yù)防對(duì)策。

1 內(nèi)鏡中心感染因素

內(nèi)窺鏡清洗帶來(lái)許多感染風(fēng)險(xiǎn)原因，主要包括：①內(nèi)鏡技術(shù)原因。 在內(nèi)鏡的常規(guī)檢查和護(hù)理下，由于手工操作或護(hù)理不善，往往容易產(chǎn)生傷口，并造成體液殘留和交叉感染。 由于內(nèi)窺鏡本身設(shè)計(jì)復(fù)雜，無(wú)法采用手術(shù)器械的清洗消毒方法，提高了內(nèi)窺鏡清洗的難度[1]。 此外，由于內(nèi)窺鏡設(shè)備相對(duì)短缺，缺乏清潔和消毒能力也是感染風(fēng)險(xiǎn)的另一個(gè)主要原因。②人為原因。長(zhǎng)期使用內(nèi)窺鏡容易導(dǎo)致內(nèi)窺鏡腔內(nèi)形成細(xì)菌膜，一些清潔工人沒(méi)有內(nèi)窺鏡檢查的專業(yè)技能和知識(shí)，導(dǎo)致清潔過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤，甚至缺乏責(zé)任，導(dǎo)致清潔過(guò)程存在缺陷。③環(huán)境因素。不同部位的內(nèi)鏡治療必須在一個(gè)工作室內(nèi)進(jìn)行，清潔操作和沖洗設(shè)備不分離會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。 ④管理影響因素。醫(yī)生沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行和監(jiān)督相關(guān)部門關(guān)于醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理的規(guī)定和內(nèi)鏡室內(nèi)鏡沖洗設(shè)備的消毒措施。

2 加強(qiáng)內(nèi)鏡中心管理預(yù)防醫(yī)院感染的對(duì)策研究

2.1 強(qiáng)化醫(yī)院感染管理模式

①加強(qiáng)重點(diǎn)部門管理。手術(shù)室、血液透析室、兒科?？?、ICU、燒傷科是醫(yī)院感染率發(fā)生較高的科室[2]。 因此，有必要規(guī)范醫(yī)院感染管理制度和業(yè)務(wù)流程，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。 醫(yī)療器械應(yīng)充分消毒和清潔。那些不能清潔的，如骨科診所，應(yīng)由供應(yīng)室清潔。所有消毒和清潔過(guò)程應(yīng)全程監(jiān)控。確保各類醫(yī)療器械在相應(yīng)場(chǎng)所進(jìn)行清潔消毒。

②重大事故發(fā)生后及時(shí)響應(yīng)。當(dāng)本部門出現(xiàn)感染情況時(shí)，應(yīng)盡快做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。重大事件發(fā)生后，及時(shí)檢查和管理醫(yī)院感染狀況，密切關(guān)注醫(yī)院傳染病發(fā)展趨勢(shì)，采取相應(yīng)的有針對(duì)性的預(yù)防措施，有效遏制和減少醫(yī)院感染。

③準(zhǔn)確管理。加強(qiáng)醫(yī)院感染及高危因素監(jiān)測(cè)，科學(xué)、合理、準(zhǔn)確地分析情況。對(duì)醫(yī)院感染者風(fēng)險(xiǎn)管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查和分類研究。同時(shí)，通過(guò)研究會(huì)以提供一些有效的整改措施[3]。同時(shí)，對(duì)問(wèn)題比較嚴(yán)重的進(jìn)行跟蹤研究，并通報(bào)或提出整改建議，有效遏制醫(yī)院感染者的更完善發(fā)展。 同時(shí)，需要分析醫(yī)院的病原體耐藥性和科室的病原體分布。各科室應(yīng)與實(shí)驗(yàn)室科室保持密切聯(lián)系，積極參與抗菌藥物合理科學(xué)應(yīng)用的研究指導(dǎo)，以降低病原菌的長(zhǎng)期耐藥性，提高患者的療效。

④一次性醫(yī)療用品的監(jiān)督管理得到加強(qiáng)。規(guī)定一次性醫(yī)療器械必須嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。醫(yī)院在購(gòu)買一次性醫(yī)療器械時(shí)，還需嚴(yán)格審查有關(guān)衛(wèi)生部門頒發(fā)的生產(chǎn)許可證，不得使用不合格的衛(wèi)生用品和醫(yī)療器械。使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前，醫(yī)院護(hù)士必須首先對(duì)公司生產(chǎn)的包裝外觀進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督檢查，觀察密封是否良好，檢查產(chǎn)品批號(hào)和消毒有效完成日期[4]。 同時(shí)，在使用一次性醫(yī)療設(shè)備時(shí)，還需要密切監(jiān)測(cè)患者的反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即停機(jī)并做好記錄，協(xié)助醫(yī)療感染檢測(cè)部門獲取依據(jù)，并將產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題報(bào)告生產(chǎn)廠家。

⑤加強(qiáng)醫(yī)療廢物的處理。 醫(yī)療廢物必須分類堆放，并特殊處理。 回收商和科室人員必須嚴(yán)格驗(yàn)收交接，使用黃色醫(yī)療垃圾袋存放和密封，并及時(shí)到醫(yī)院垃圾處理廠焚燒[5]。

⑥加強(qiáng)部門間的合作。 醫(yī)院感染涉及該院多個(gè)科室，任務(wù)多，需要多個(gè)科室的配合。醫(yī)院感染關(guān)系的發(fā)展也需要更多科室的理解和支持，從而更有效地提高管理效率。

2.2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

（1）建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組。 護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理小組由呼吸內(nèi)鏡技術(shù)管理中心多名資歷較高的醫(yī)生和護(hù)士共同組建，該院傳染病工作人員擔(dān)任主要領(lǐng)導(dǎo)。 定期對(duì)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理小組成員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)和技術(shù)培訓(xùn)，重點(diǎn)介紹了呼吸內(nèi)鏡技術(shù)管理中心存在的最有可能導(dǎo)致醫(yī)院感染的原因，包括內(nèi)鏡消毒的質(zhì)量，但由于內(nèi)窺鏡技術(shù)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、材料特殊，難以滿足臨床滅菌的需要。根據(jù)存在的風(fēng)險(xiǎn)原因，提出了管理方案。 如規(guī)定滅菌管理中心工作人員必須嚴(yán)格按照《內(nèi)鏡清洗消毒工藝技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》完成內(nèi)鏡清洗消毒工作[6]。 相關(guān)臨床調(diào)查證明，在呼吸道內(nèi)窺鏡中心感染病例中，主要感染因素約為46%的內(nèi)窺鏡非標(biāo)準(zhǔn)滅菌、約10%的非標(biāo)準(zhǔn)無(wú)菌操作和約23%的患者間交叉感染[7]。

（2）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。 呼吸內(nèi)鏡中心的感染風(fēng)險(xiǎn)主要包括以下原因：①環(huán)境問(wèn)題和設(shè)施。環(huán)境問(wèn)題主要是呼吸道內(nèi)窺鏡中心布局不合理，沒(méi)有明確界定為臟區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)，患者進(jìn)出和醫(yī)生進(jìn)出混亂，醫(yī)生診斷，在診斷室對(duì)患者進(jìn)行治療和檢查，導(dǎo)致設(shè)備被污染。 ②清潔和消毒不足。臨床使用的大多數(shù)內(nèi)窺鏡被送往供應(yīng)室進(jìn)行清潔和消毒，與止血鉗、彎管、無(wú)菌袋等物品相比，內(nèi)窺鏡的結(jié)構(gòu)更加復(fù)雜，細(xì)菌容易隱藏在內(nèi)部縫隙中。因此，如果消毒過(guò)程中未進(jìn)行必要的多酶清洗和一次換鏡，且清洗消毒不符合標(biāo)準(zhǔn)要求，可能會(huì)導(dǎo)致清洗不徹底和感染。③缺乏消毒意識(shí)。在治療過(guò)程中，臨床醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有意識(shí)到內(nèi)窺鏡清洗消毒的必要性，導(dǎo)致內(nèi)窺鏡清洗消毒敷衍了事，減少?zèng)_洗時(shí)間，縮短清洗過(guò)程，不重視無(wú)菌操作原則。因此，在治療患者時(shí)，往往沒(méi)有按照無(wú)菌操作的原則進(jìn)行消毒，造成患者之間的交叉感染。 ④消毒劑失效。消毒劑是內(nèi)窺鏡臨床消毒的主要材料。能有效殺滅內(nèi)窺鏡上的細(xì)菌，保持內(nèi)窺鏡無(wú)菌。在運(yùn)輸過(guò)程中，受溫度、密封性、數(shù)量等因素的影響，消毒劑的作用會(huì)減弱甚至消失。

（3）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理措施。①制訂相關(guān)規(guī)章制度：根據(jù)《內(nèi)窺鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)程》，優(yōu)化完善了呼吸內(nèi)窺鏡中心的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格界定了科室范圍，明確了患者通道和醫(yī)生通道的分離，并設(shè)立了治療室，用于臨床應(yīng)用檢查和治療[8]。同時(shí)，按照有關(guān)規(guī)定的內(nèi)容對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了技術(shù)培訓(xùn)，要求其認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理團(tuán)隊(duì)將定期召開(kāi)會(huì)議，分析每月的感染事件，并根據(jù)存在和潛在的風(fēng)險(xiǎn)制訂和調(diào)整管理計(jì)劃。

②加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。定期對(duì)呼吸內(nèi)鏡中心醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染管理知識(shí)培訓(xùn)。除臨床理論知識(shí)外，還需要開(kāi)展實(shí)踐操作培訓(xùn)和活動(dòng)，以規(guī)范護(hù)理人員的各種操作。醫(yī)院可以通過(guò)舉辦無(wú)菌手術(shù)、護(hù)理專家臨床實(shí)踐能力等方面的競(jìng)賽，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，并給予一等獎(jiǎng)。通過(guò)研究，相關(guān)臨床學(xué)者發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)臨床相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)可以提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)和臨床操作水平，技能競(jìng)賽可以加深實(shí)踐過(guò)程中對(duì)無(wú)菌操作的影響，從而養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣[9]。

③呼吸內(nèi)鏡中心環(huán)境管理。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理團(tuán)隊(duì)必須每天指派一名工作人員，對(duì)內(nèi)鏡檢查技術(shù)中心進(jìn)行消毒。每天完成臨床應(yīng)用檢查和護(hù)理后，應(yīng)由專人對(duì)相應(yīng)的儀器、設(shè)施進(jìn)行消毒，如將75%以上的酒精溶液涂抹在各主要儀器的表面，并通過(guò)室內(nèi)空氣消毒器消毒室內(nèi)設(shè)備，確保急診室空氣凈化、溫濕度合理、地面清潔干燥，做好清潔衛(wèi)生工作。

④重視細(xì)節(jié)管理。 由于內(nèi)窺鏡結(jié)構(gòu)和材料的影響，內(nèi)窺鏡的清洗和消毒較困難。為了獲得良好的消毒效果，需要規(guī)范內(nèi)鏡臨床清洗消毒流程，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員使用內(nèi)鏡后立即使用酶進(jìn)行預(yù)清洗操作，培養(yǎng)清洗換藥意識(shí)。 使用定時(shí)器設(shè)置消毒時(shí)間，確保每次消毒時(shí)間充足。日常診療結(jié)束后，對(duì)清洗槽、酶洗槽進(jìn)行清洗消毒；根據(jù)不同消毒劑的特點(diǎn)，制訂消毒劑管理標(biāo)準(zhǔn)并妥善存放。如果戊二醛保持在室溫下，每天檢查消毒劑的日期和質(zhì)量，及時(shí)清除過(guò)期和劣質(zhì)消毒劑。研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能有效提高內(nèi)鏡表面、內(nèi)鏡腔、內(nèi)鏡附件、水槽等生物檢測(cè)的合格率，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率[10]。

⑤病房護(hù)士質(zhì)量管理的實(shí)施和監(jiān)督，要求護(hù)理人員詳細(xì)記錄其每天的工作安排，包括入院當(dāng)天向患者介紹醫(yī)院環(huán)境、主治醫(yī)生、病房護(hù)士、醫(yī)院規(guī)章制度，入院后收集并記錄患者基本情況，包括患者的情緒狀態(tài)、病史、生理特點(diǎn)、治療方法，積極與患者溝通，協(xié)助其保持良好情緒，告知治療后合理飲食，密切監(jiān)測(cè)其病情，預(yù)防并發(fā)癥；護(hù)士長(zhǎng)將上述標(biāo)準(zhǔn)納入護(hù)理評(píng)估中，提高了護(hù)理人員的積極性，在患者準(zhǔn)備出院時(shí)告知其生活注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其按照醫(yī)囑服藥，指導(dǎo)患者家屬學(xué)習(xí)適當(dāng)?shù)淖o(hù)理配合方法，加強(qiáng)日常生活中的護(hù)理配合，從而使護(hù)理質(zhì)量管理得以落實(shí)，提高內(nèi)鏡診療護(hù)理質(zhì)量水平，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，改善護(hù)患關(guān)系。當(dāng)患者進(jìn)入內(nèi)窺鏡中心進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查時(shí)，調(diào)節(jié)照明、室溫和濕度，并為患者提供健康教育和心理咨詢。使患者能夠更積極地配合診斷和治療。在治療過(guò)程中，出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)協(xié)助患者清除污垢。 當(dāng)患者被注射十二指腸氣體時(shí)，他們可能會(huì)出現(xiàn)腹脹等癥狀。 因此，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常按摩患者的腹部，以減輕患者疼痛。 在完成診斷和治療活動(dòng)后的前3 h 內(nèi)，護(hù)理人員應(yīng)陪同患者四處走動(dòng)，以幫助其排除檢查期間充滿的氣體。檢查后2 h，告知患者還喝水和食用流食。

2.3 護(hù)士分層管理

①建立層級(jí)護(hù)士崗位。 根據(jù)護(hù)理人員的不同層次，形成了階梯式護(hù)理人才隊(duì)伍，分為3 個(gè)層次：稱職醫(yī)生、護(hù)士和護(hù)士。

②實(shí)施整體護(hù)理責(zé)任包干制。 各級(jí)護(hù)士合理組合，形成責(zé)任小組，確保每個(gè)人都有責(zé)任，工作到位。采取靈活安排，在高峰時(shí)段和弱勢(shì)時(shí)段增加護(hù)士人手[11]。 組長(zhǎng)負(fù)責(zé)安排本周工作計(jì)劃，護(hù)士長(zhǎng)檢查實(shí)施效果。

③建立層級(jí)護(hù)士崗位職責(zé)。 在護(hù)理管理方面，責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理管理制度， 監(jiān)督考核護(hù)理人員，調(diào)配護(hù)理人員等，考核下一級(jí)責(zé)任護(hù)士，指導(dǎo)和協(xié)助責(zé)任護(hù)士制訂患者護(hù)理計(jì)劃，監(jiān)督責(zé)任護(hù)士完成護(hù)理工作[12-13]。護(hù)士與患者直接接觸，負(fù)責(zé)為其提供各種臨床護(hù)理服務(wù)，包括健康護(hù)理、環(huán)境護(hù)理、飲食干預(yù)、心理護(hù)理等，并做好準(zhǔn)確詳細(xì)的護(hù)理記錄[14-15]。

④實(shí)施分層培訓(xùn)及考核制度。從崗位角度分析各級(jí)醫(yī)務(wù)人員存在的問(wèn)題，具體落實(shí)各級(jí)護(hù)士的核心能力要求，根據(jù)需求差異制訂各級(jí)護(hù)士的專業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃，提高各級(jí)護(hù)士的專業(yè)技能管理水平[16]。護(hù)理人員完成系統(tǒng)化、規(guī)范化的專業(yè)培訓(xùn)后，進(jìn)行考核。 考核不合格者繼續(xù)培訓(xùn)，直至考核合格，確?？剖胰w護(hù)理人員具備精湛的專業(yè)技能[17]。

醫(yī)院感染是臨床常見(jiàn)病和重大不良事件，給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大壓力。由于呼吸內(nèi)鏡中心主要治療呼吸系統(tǒng)疾病，屬侵入性手術(shù)，醫(yī)院感染率高，為了控制和預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生，有必要對(duì)臨床上存在或潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理。 通過(guò)引入風(fēng)險(xiǎn)管理措施，可以有效控制臨床護(hù)理程序中存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)，制訂相應(yīng)的管理計(jì)劃并不斷完善，從而有效提高臨床工作的質(zhì)量和管理水平，保障患者安全。 從該次調(diào)查中可以發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)院感染的主要因素是醫(yī)務(wù)人員沖洗消毒意識(shí)不足，導(dǎo)致臨床工作中內(nèi)鏡技術(shù)沖洗消毒不徹底，產(chǎn)生殘留細(xì)菌。因此，臨床研究工作根據(jù)這一特點(diǎn)，認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)護(hù)人員的沖洗消毒培訓(xùn)，培養(yǎng)形成良好的臨床工作習(xí)慣，這將有助于從根本上控制和預(yù)防呼吸道內(nèi)窺鏡感染的發(fā)生，從而提高內(nèi)鏡的消毒質(zhì)量，提高內(nèi)鏡的工作安全性，合理切斷感染渠道，做好感染防控工作。