盧邵岸玲，陳各才

(揚州大學醫(yī)學院,江蘇 揚州 225000)

0 引言

據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，目前全球范圍內(nèi)心血管疾病及其并發(fā)癥仍然是造成人類死亡的主因之一，急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction ，AMI)更是作為其中的殺手。盡管AMI的診斷和介入治療取得了一定的進展，但死亡率仍不低，且常常伴隨各種并發(fā)癥，嚴重威脅患者生命及生存質(zhì)量[1-3]。2020年，我國有5311424例患者因冠心病住院，其中因AMI入院的約占14.9%（789215例），AMI在院死亡率4.3%，平均住院時長8.5d，平均總費用35614.4元。這其中，ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者的院內(nèi)死亡率達到5.0%[4]。作為AMI中的大部分類型，STEMI病情進展快，致殘率、致死率高，直接威脅患者生命及遠期生活質(zhì)量，且診療及相關(guān)費用較高，這給患者家庭及整個社會醫(yī)療及經(jīng)濟方面都帶來不小的負擔。

絕大多數(shù)STEMI是冠狀動脈在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，斑塊發(fā)生破裂，繼而導致出血甚至血栓形成，引起冠狀動脈管腔急性閉塞，從而導致該支血管所供血的心肌發(fā)生持續(xù)而嚴重的心肌缺血。最先、最典型的癥狀為持續(xù)時間較長（通常超過30min）的胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛，可向下頜、左上臂等部位放射，休息、含服硝酸甘油片通常不能使癥狀得到緩解。可伴有出汗、面色蒼白、惡心嘔吐、呼吸困難、瀕死感等。還可并發(fā)低血壓和休克、心律失常、心力衰竭等。也有患者尤其是老年患者可以急性左心衰、暈厥甚至心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)。實驗室檢查可有心肌壞死標記物如肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）的增高及典型的心電圖動態(tài)演變過程。其中，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)ST段明顯抬高呈弓背向上型，與直立的T波連接，則為STEMI的特征性心電圖表現(xiàn)[5]。

STEMI最關(guān)鍵、迫切的治療方式是使閉塞的冠狀動脈實現(xiàn)再通，使缺血心肌恢復血供，以挽救瀕死和嚴重缺血的心肌，降低梗死面積，減少梗死所帶來的一系列不良后果。近幾年的循證醫(yī)學證據(jù)紛紛強調(diào)再灌注治療的重要性[5-6]。經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療可以迅速開通罪犯血管，顯著降低STEMI的致死、致殘率，降低器官出血風險，改善患者預后。因此，在過去的幾年中，國內(nèi)外指南一直建議在條件滿足的前提下，將PCI作為再灌注治療的首選[6-8]。心電圖ST段在短時間（2小時）內(nèi)快速回落是再灌注治療后血管再通的間接指征。然而結(jié)合許多研究及臨床工作發(fā)現(xiàn)部分患者在PCI治療后，即使罪犯血管已經(jīng)實現(xiàn)機械開通，但術(shù)前心電圖顯示ST段抬高的導聯(lián)在術(shù)后早期回落并不明顯，即使TIMI血流達3級，這一現(xiàn)象也不可避免，本文就這一現(xiàn)象做一綜述。

1 ST段抬高的機制

心電圖ST段的起點為QRS波的終點，終點即T波的起點。ST段代表著心室復極早期，一般情況下ST段與等電位線齊平，但可發(fā)生輕度位移，且關(guān)于位移有明確的標注：任何導聯(lián)ST段下移應≤0.05mv，V1、V2導聯(lián)ST段抬高≤0.3mv，V3導聯(lián)ST段抬高≤0.5mv,其他任何導聯(lián)ST段抬高≤ 0.1mv。目前關(guān)于ST段抬高的機制仍沒有一個公認的定論。主流的猜想包括以下三種[9-10]：①除極受阻學說：該學說認為損傷心肌產(chǎn)生保護性除極受阻導致ST段抬高，即損傷心肌不除極，仍為正電位，這與正常心肌除極后的負電位形成電位差，形成正常心肌指向損傷心肌間的向量，造成面向損傷區(qū)的ST段抬高；②損傷電流學說：該學說則認為損傷心肌相對于正常心肌而言，靜息期極化不完全，細胞膜外的正電荷相對較少，相較于充分極化的正常心肌細胞膜而言，正常心肌細胞膜外有較多的正電荷，因此，損傷心肌心包膜外則相對負電位，正常與損傷心肌心內(nèi)膜外的電位差形成“損傷電流”，此時，若將電極置于損傷心肌區(qū)，則會在心電圖上呈現(xiàn)低電位的基線。當心肌全部除極完畢，心肌心包膜外則為負電位，將不再形成電位差，此時的ST段較除極前低電位的基線高，心電圖上則出現(xiàn)一個相對抬高的ST段；③離子流學說：具體而言是由于在心肌發(fā)生缺血后，復極1期外向電流（Ito）增大，Ito主要是由K+外流導致，而心內(nèi)膜到心外膜上的瞬間外向K通道分布的密度由低至高，因此心外膜上的Ito增大最為顯著。作為1期最主要的復極電流，Ito增大導致心外膜膜電位在復極1期下降幅度增大，下降程度甚至達到或超過L型鈣通道的失活電位，減少或抑制Ca2+內(nèi)流，而L型鈣通道是復極2期心肌細胞膜上最主要的內(nèi)向離子通道，這直接導致復極2期（平臺期）縮短甚至缺失。此外，缺血還將導致平臺期K+外流增大，ATP敏感性K+通道（KATP）激活，進一步增加K+外流，而心外膜下較心內(nèi)膜下心肌細胞膜上的KATP激活更早、更明顯，以上種種均導致心外膜下心肌細胞復極平臺期縮短或缺失，使得心外膜較心內(nèi)膜下心肌更早出現(xiàn)細胞膜正電荷狀態(tài)，這與心內(nèi)膜下心肌心包膜外0電位或較少的正電荷之間形成電位差，面向心外膜的電極則記錄到抬高的ST段。目前有學者認為[11]離子流學說是最為合理的解釋，但同時也指出該學說仍有局限性，因此ST段抬高的機制可能還有待進一步論證。

2 ST段回落的影響因素

有很多學者針對PCI治療后ST段回落（STsegment resolution，STR）情況展開研究，發(fā)現(xiàn)了一些可能會影響PCI術(shù)后ST段回落的因素：

張景昆等人[12]的研究表明，PCI術(shù)后1小時，STEMI患者ST段回落不良（STR率＜50%）組中男性、術(shù)前Killip分級≥2級者比例更高。此外，心率（HR）、年齡、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK）大或高者更容易出現(xiàn)ST段回落不良（P＜0.05）。且ST段回落不良者TIMI血流分級＜3級的比例更高（P＜0.05）。回落不良組較回落良好（STR率≥50%）組有更低的左心室射血分數(shù)（LVEF）及更高的EDV數(shù)值（P＜0.05）。

郭麗敏等人[13]的研究顯示PCI術(shù)后1小時STR率＜50%者年齡偏大，有糖尿病病史者比例及入院血糖較高，且有前壁心肌梗死者比例較高，PCI術(shù)后TIMI血流達3級者比例較低，發(fā)病至球囊擴張時間較長，心肌損傷標記物cTnI峰值較高（P＜0.05）。此外，STR率＜50%者住院期間BNP峰值、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）較高，LVEF較低（P＜0.05）。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后即使TIMI血流已達到3級，仍有32.5%的患者STR率＜50%，這與其他學者[14]的研究數(shù)據(jù)接近，這表明即使PCI術(shù)后犯罪血管得到開通且TIMI血流達3級，仍有患者會出現(xiàn)ST段回落不良。李堅等人[15]的研究結(jié)論與上述研究一致。

張大鵬等人[14]的研究以PCI術(shù)前ST段抬高最明顯的單導聯(lián)為觀察對象，他們也發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后2-3小時單導聯(lián)STR率＜50%組年齡更大，患糖尿病者、術(shù)前Killip分級≥2級者、梗死部位為前壁者比例更高，在院期間CK-MB峰值更高（P＜0.05）。此外他們還發(fā)現(xiàn)STR率＜50%組有更高比例的患者出現(xiàn)C反應蛋白（CRP）升高，且該組患者的入院白細胞水平、纖維蛋白原濃度更高，冠狀動脈病變血管數(shù)更多，胸痛至急診室時間更長，術(shù)后罪犯血管TIMI 血流達3級者比例更少（P＜0.05）。此外Logistic 回歸分析顯示 STR率＜50%的獨立預測因素包括入院白細胞計數(shù)、入院Killip分級≥2級、前壁心肌梗死、胸痛至急診室時間這四個方面。

王小維等人的研究[16]發(fā)現(xiàn)入院Killip分級≥Ⅱ級與再灌注治療后ST段回落不良獨立正相關(guān)，有心功能不全的STEMI患者預后明顯差于無心功能不全者，且Killip分級是心梗發(fā)生后30d內(nèi)死亡的最強獨立預測因素。較單支血管病變者而言，合并多支血管病變的患者預后更差，給治療增加一定難度。

高玉龍等人[17]的研究顯示STR率＜50%組患者有更高的吸煙及糖尿病比例，更長的再灌注時間（P＜0.05）。且STR率＜50%組應用替羅非班比例、術(shù)中無復流/慢血流比例明顯高于STR率≥50%組，術(shù)后TIMI血流、MBG灌注以及TMP灌注達到3級比率均明顯低于STR率≥50%組（P＜0.05）。進一步分析表明Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)再灌注時間、糖尿病、術(shù)中無復流/慢血流及應用替羅非班是影響ST段回落的獨立影響因素。

還有研究顯示STR率＜50%者在院期間cTnT峰值更高，LVEF水平更低[18]；STR率≥50%組有梗死前心絞痛和直接支架術(shù)的比例明顯高于STR率＜50%組(P＜0.05)[19]。

3 ST段回落不良與心功能及預后的關(guān)系

馬禮坤等人[19]的研究表明心梗發(fā)生后2-3周ST段回落良好組（PCI術(shù)后1小時STR率≥50%）與不良組（術(shù)后1小時STR率＜50%）間左心室功能和室壁活動差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而5-6月后回落不良組LVEF明顯低于回落良好組（P＜0.05）,而左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)、左心室收縮末期容積指數(shù)(LVESVI)和室壁運動積分均明顯高于回落良好組（P＜0.05）。

張大鵬等人[14]的研究顯示，術(shù)前抬高最明顯的單導聯(lián)在PCI術(shù)后2-3小時STR率＜50%組較STR率≥50%組有更長的平均住院時間，更低的左室射血分數(shù)，術(shù)后心絞痛、心力衰竭、惡性心律失常、心因性死亡以及總MACE事件發(fā)生率更高（P＜0.05）。且Cox 回歸分析顯示ST段回落不良是住院期間MACE發(fā)生的獨立預測因素之一。這與Bendary[21]的研究結(jié)論“ST段回落不良是術(shù)后短期MACE發(fā)生的顯著獨立預測因子”是一致的。

周靜[22]的研究表明STR率≥50%組術(shù)后MACE發(fā)生率較STR率＜50%組，且Pearson相關(guān)性分析表明，心電圖ST段回落幅度與AMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生率具有相關(guān)性（r=0.752，P＜0.05）。

任雪麗等人[23]的研究表明ST段回落不良組的住院時間和在院期間MACE發(fā)生率明顯高于ST段回落良好組（P＜0.05）。PCI術(shù)后1、6、12個月的超聲心動圖表明，相較回落良好組，回落不良組的心功能更差，心室重構(gòu)發(fā)生概率明顯更高（P＜0.05）。

邵榮瑢等[24]的研究發(fā)現(xiàn)ST段回落不良組患者住院期間心血管不良事件總發(fā)生率高于ST段回落不良組（P＜0.05）; 回落不良組住院時間長于回落良好組（P＜0.05）;隨訪6月和12月時，回落不良組左心室舒張末期直徑高于回落良好組同期水平，左室射血分數(shù)低于回落良好組同期水平（P＜0.05）。

還有其他研究[12、13、15、16]也指出ST段回落程度不佳者有較高的MACE的發(fā)生率，ST段回落可以作為預測近期預后的指標。

4 ST段回落不良的可能機制

很多學者認為ST段回落不佳與PCI術(shù)后無復流有關(guān)。一項樣本量達1140例的研究發(fā)現(xiàn)，吸煙，年齡，既往有心肌梗死，術(shù)前Killip分級、C反應蛋白水平、血清肌酐值高，缺血再灌注時間長，左室射血分數(shù)、TIMI血流等級低以及早期灌注缺損均可作為無復流[20]的預測指標。這與上述發(fā)現(xiàn)的影響ST段回落的可能因素基本是一致的。此外，即使TIMI血流達到3級，無復流也仍然可能存在。目前我們對無復流發(fā)生的機制還沒有完全了解，但提出了一些可能的猜想。包括①血管內(nèi)皮細胞功能障礙。正常的血管內(nèi)皮細胞可分泌如一氧化氮等血管活性物質(zhì)來調(diào)節(jié)血管舒張、收縮功能。但缺血再灌注發(fā)生后，內(nèi)皮功能障礙，進而導致血管收縮舒張功能紊亂，是無復流發(fā)生的主要原因[25]。此外，在犬類模型中，心外膜冠狀動脈較長時間閉塞已被證明會導致遠端微血管內(nèi)皮功能障礙，電子顯微鏡下可見腫脹的內(nèi)皮細胞成為物理障礙阻止前向的血流[26]。②缺血再灌注損傷。多項研究表明，心肌梗死后血流再灌注過程中產(chǎn)生大量活性氧(ROS)[27-28]。因此，這些高活性物質(zhì)導致[29]氧化損傷，從而導致心肌缺血-再灌注損傷，而缺血-再灌注損傷反而會降低心肌再灌注的有益作用[30-31]。而再灌注導致的活性氧過度生成，使得中性粒細胞大量黏附于內(nèi)皮細胞表面，激活了NF-κB級聯(lián)反應，造成心肌缺血再灌注區(qū)域聚集了大量中性粒細胞，活化的中性粒細胞可促進蛋白水解酶和自由基的產(chǎn)生，導致血管內(nèi)皮受損，進一步加重了再灌注損傷[32-35]。③遠端微血管栓塞。正如上文所說，STEMI發(fā)生后缺血再灌注區(qū)有大量中性粒細胞聚集，這些中性粒細胞與血小板形成的微聚集物增多，造成了微血管結(jié)構(gòu)性管腔阻塞，導致微循環(huán)功能障礙。還有證據(jù)表明膽固醇也參與形成了微聚物。一項對3086例術(shù)前接受他汀類藥物治療的患者進行的薈萃分析表明接受PCI治療的患者經(jīng)急性強化他汀類藥物治療后無復流發(fā)生率降低4.2%[36]。

5 總結(jié)

對于STEMI患者，PCI治療可以獲得很高的有效灌注率和較低的死亡率,是目前心肌梗死患者首選的治療策略[37]。但是，PCI術(shù)成功開通罪犯血管后仍有一定比例的患者術(shù)后短時間內(nèi)的心電圖顯示ST段回落不良，這種現(xiàn)象在TIMI血流達到3級也不能避免，且發(fā)生率不低，究其原因，可能是這部分患者在PCI術(shù)后無法實現(xiàn)充分的心肌灌注，這可能與術(shù)后微循環(huán)損傷，微血管栓塞，缺血再灌注損傷等機制有關(guān)。相較其他評價再灌注治療后心肌組織再灌注狀態(tài)的手段[38]（如血管造影、心肌聲學造影、心臟磁共振成像、單光子發(fā)射計算機斷層顯像等），心電圖具有檢查門檻低，病人接受程度高，經(jīng)濟簡便，可重復性好等等優(yōu)點。既往還有研究[39]表明心電圖STR率是微血管系統(tǒng)和細胞水平心肌再灌注改善的有價值標志。因此，ST段回落幅度可能是評估心肌組織再灌注水平是否恢復的最簡單易行的方法。對于PCI成功開通罪犯血管的STEMI患者，即使術(shù)后TIMI血流達到3級，我們也不能忽視監(jiān)測ST段回落幅度的重要性，因為相較于PCI術(shù)后的TIMI血流級別，ST段的回落幅度可以比單純冠狀動脈造影提供更多預后方面的信息，對于我們早期識別預后不佳的患者有一定的幫助。