楊貽媛 譚瑋璐 朱漢平 任培華※ 張志敏△

支氣管擴張癥(以下簡稱支擴)是由各種各樣的病因引起的反復發(fā)生的化膿性感染，導致支氣管反復損傷、阻塞，致使氣管壁結構破壞，引起支氣管異常和永久性擴張，以慢性咳嗽、咳痰、或間斷咯血、伴或不伴氣促及呼吸衰竭等癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病[1]。支擴急性加重期的處理是當今臨床關注的重點，支擴穩(wěn)定期的管理卻較少得到重視，穩(wěn)定期的治療進展滯后[2]。2021年新版《中國成人支氣管擴張癥診斷與治療專家共識》指出支擴與炎癥性腸病之間具有一定相關性，當罹患炎癥性腸病的患者出現(xiàn)慢性咳嗽咳痰等呼吸癥狀時，應注意并且排查是否合并支擴[3]。近有學者提出“肺-腸軸”，表明腸道菌群以免疫為中介，通過調(diào)節(jié)免疫反應的信號通路、改變T淋巴細胞亞群的活性等方面調(diào)節(jié)機體的免疫反應從而參與肺部疾病的進展[4]?？梢娫\治支擴一病時可著眼于大腸，而并不局限于肺。

張志敏教授是國家中醫(yī)藥管理局“第三批中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才”，以廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院為依托單位的國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心工作，長期致力于中西醫(yī)結合治療肺臟病，在治療支氣管擴張癥方面經(jīng)驗豐富。張教授認為，“痰濁伏于肺絡，內(nèi)合本藏郁熱、陽明濁毒、木火之刑，復感外邪或內(nèi)傷，伺正虛失固引動伏痰而發(fā)”為支擴的主要病機，并基于“肺與大腸相表里”“實則陽明，虛則太陰”等理論提出“肺腸合治，清上瀉下”的治療思想，臨證遣方用藥時尤其注重降濁導滯，以瀉代清予邪以出路，自擬“理肺清腸湯”治療支擴，臨床療效明顯。患者于支擴急性期服用該方可有效緩解癥狀，使病情趨于穩(wěn)定；于穩(wěn)定期規(guī)律服用該方可減少急性發(fā)作次數(shù)及住院次數(shù)，改善體質(zhì)，從而提高生存質(zhì)量。現(xiàn)總結張教授治療支擴的中醫(yī)臨證經(jīng)驗及其體會，以供探討。

1 支氣管擴張癥之病因病機

張志敏教授臨床診治支擴時注重明察3點：①當明病之所由；②當明病之陰陽所在；③當明病之標本，是以觀權衡規(guī)矩，知病所主。

1.1 察病之所由支擴的病因復雜且多樣，雖然各種病因?qū)е碌闹U具有一定的異質(zhì)性，但氣道重塑和氣道擴張是其共同特征[3]。肺絡是肺行使生理功能的重要單位，其布散于肺內(nèi)，有在氣在血之分[4]。氣絡與肺臟生理結構中的各級氣管、支氣管相類似；血絡則與肺內(nèi)的血管及微循環(huán)相類似[5]。支氣管的生理結構遭到破壞，管腔異常擴張，即肺之氣絡受損，導致肺臟宣肅不能，水道通調(diào)失職，津液輸布障礙，肺成貯痰之器，支氣管中的分泌物不能順利排外而成伏痰。從絡病學說來看，當實邪客于絡脈，往往易影響絡中氣血津液的運行輸布，引起絡內(nèi)失于通暢，或滲灌失常，從而導致瘀血滯絡，此即病絡，病絡狀態(tài)進一步發(fā)展繼而形成絡病[6]，故支氣管擴張癥是一種肺絡病?！端貑枴吩啤氨胤渌鳎绕渌颉?。因此，審證求因而觀之，無論何種原因?qū)е碌闹U，如胃食管反流、肺結核、子宮內(nèi)膜異位癥或其他特發(fā)性支擴等，其必有伏痰痼結于肺絡，久久而成夙根。支擴穩(wěn)定期，患者仍存在反復咳嗽咳痰甚則咯血之病況，緣肺絡形傷而成病灶，夙根伏痰痼結作祟而致反復發(fā)作，長久不愈。支擴急性期乃外感六淫、飲食不節(jié)、手術外傷、情志內(nèi)傷等誘因伺人體正氣虧虛、固護無力之機引動伏痰而發(fā)，或咳嗽氣急，或咳痰不斷甚則咯血。邪氣入侵絡脈，可引起絡脈內(nèi)氣滯、血瘀、津凝等病理變化，或輕或重，久而延虛，虛則邪留，積久釀毒，毒傷絡脈，敗壞絡形，進一步加重病情[6]。因此臨床施治時應注重祛痰通絡。

1.2 明病之陰陽《素問·陰陽應象大論》曰：“察色按脈，先別陰陽”，陰陽乃辨證論治之總綱。痰熱壅肺證是支擴最為常見的證型[7]。臨床上支擴以陽證多見，如咳嗽痰多，咳吐黃白黏痰或膿性痰，痰中帶血或痰血相間，血色鮮紅或伴腥味，或兼發(fā)熱渴飲，胸悶氣急，神疲乏力，失眠煩擾，頭暈納呆，舌色紅苔質(zhì)黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。肺臟居上，主氣司呼吸，外合皮毛，為五臟六腑之華蓋；大腸居下，主津，傳化糟粕，為傳導之官。肺與大腸互為表里，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈……下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”“大腸手陽明之脈……絡肺，下膈，屬大腸”。肺與大腸表里經(jīng)絡之間存在相互溝通連絡的關系，兩者在生理及病理過程中相互影響。腸病可及肺，肺病可及腸，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》曰：“邪客大腸及手陽明脈，大腸中熱，大便難，肺氣喘爭”[8]。經(jīng)絡之間可溝通內(nèi)外表里上下、濡養(yǎng)全身臟腑組織、通行氣血津精營衛(wèi)，大腸氣滯或糟粕毒邪積聚，陽明脈不通，太陰肺經(jīng)氣血不利，進而影響肺宣發(fā)肅降，肺氣不利或咳或喘，水道失于通調(diào)，津凝痰聚。

肺系證候之痰熱壅盛與腸系證候之腸熱腑實成正相關[9]?！端貑枴ぱ獨庑沃尽吩疲骸瓣柮鞒６鄽舛嘌?，清代醫(yī)家柯韻伯基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“陽道實，陰道虛”進一步提出“實則陽明，虛則太陰”，反映了陽明病的病癥性質(zhì)多為實證。陽明分為手陽明大腸與足陽明胃，太陰分為手太陰肺與足太陰脾。大腸與胃同屬陽明，大腸乃陽明燥金，胃乃陽明燥土，故胃腸之疾多從燥化。肺與大腸同屬陽明之氣，彼此通過經(jīng)脈相通絡屬而互相行氣，同氣相求，相互感應，正如《呂氏春秋·應同》所云“類同相召，氣同則合，聲比則應”[10]。肺乃嬌臟，其性喜潤惡燥。陽明大腸燥化太甚，往往過而及肺金。六腑以通為用，腸腑不通，傳導失職，糟粕毒邪繼而郁積更甚，陽明濁毒之氣循經(jīng)上逆于肺。腑實愈甚，痰熱愈盛，如此環(huán)環(huán)相因，循環(huán)惡化。

基于以上病機認識，今從肺腸論治支擴，清上瀉下，法取理肺化痰，清腸瀉熱，“實則瀉之”“令穢濁膿血日漸下移”，大腸腑氣通達，則肺之濁邪隨二便下行。張志敏教授在治療一例支擴合并咯血時運用疏通陽明經(jīng)、清腸降濁的方法，明顯改善患者急性期咯血的癥狀，減少復發(fā)[11]。有動物實驗發(fā)現(xiàn)，承氣湯能夠通過腸道共生菌群抑制輔助性T細胞17(Th17)/調(diào)節(jié)性T細胞(Treg)比值，從而減輕小鼠模型的肺部炎癥[12]。以承氣湯類方同治肺腸在呼吸系統(tǒng)疾病中應用廣泛[13,14]。國醫(yī)大師洪廣祥把治療腸癰的方劑，如薏苡附子敗醬散、大黃牡丹湯、排膿湯等用于支擴的治療[15]。由此可見，他山之石，亦可攻玉。治療肺系疾病時同治大腸，能獲良效。

1.3 識病之標本國內(nèi)學者多數(shù)認為支氣管擴張由于先天肺、脾、腎等臟腑不足為本，復因外感或情志、飲食所傷，致之痰、熱、風、火、瘀等實邪為標[16]。張志敏教授認為，支擴一病必有痰濁深伏，伏痰久久郁積化熱。肺朝百脈，而今痰熱阻遏氣機，氣滯則肺絡血瘀；再者，陽明燥熱、濁毒之氣循經(jīng)上逆于肺，肺郁不宣；其三，肺屬金，肝屬木，金旺克木，肝木失于疏泄，膽火郁勃。肝膽乃風木之臟，風火相煽，蒸郁上焦，木火刑金，則肺熱更熾。本藏郁熱、陽明濁毒、木火之刑，三陽相合，閉結肺府，痰熱、瘀滯、濁毒浸淫肺絡，肺絡怫郁，氣絡形傷，血絡敗壞，血溢脈外，故支擴之癥咯血多見。支擴日久，久病入絡，肺氣必虛。至虛之處，便是留邪之地。因此支擴一病，遷延不愈，病久延虛，以肺虛為本，痰熱、瘀滯、腸濁為標。急則治標，清肺化痰，祛瘀通絡，降濁導滯，且見血休止血，見咳休止咳，勿過早投用收澀之品，恐邪氣郁閉，閉門留寇，痰瘀互結難除。另外，“久病入絡”所導致的疾病往往具有膠著痼結的特點，緩則標本兼治，理肺清腸，勢在祛除病理產(chǎn)物與致病因素，肺病得以向愈。勿以肺氣陰兩虛而過投補氣滋陰之品，恐過補則壅，痰瘀濁毒愈積愈甚。

2 用藥特色

支擴一病，由本藏郁熱、陽明濁毒、木火之刑此三陽相合而肺絡形傷，痰熱、瘀滯、濁毒浸淫肺絡，肺絡怫郁，陽明腑實。張志敏教授謹遵《素問·陰陽應象大論》“其高者因而越之”“其下者引而竭之”，及柯氏“實則陽明，虛則太陰”之旨，以東垣越鞠丸解肺府氣血痰濁之郁，合大柴胡湯化陽明大腸之燥，清少陽膽腑之火。取柴胡5 g,蒼術5 g,黃芩5 g,姜半夏5 g,梔子5 g,雞血藤7.5 g,川芎5 g,大黃5 g,芒硝2.5 g,甘草5 g等。共奏理肺通絡、化痰祛瘀、清腸瀉熱之效，名之曰“理肺清腸湯”。

本方宗東垣越鞠丸除郁之思想，分取治火郁、濕郁、血郁之梔子、蒼術、川芎，再合仲景大柴胡湯中和解少陽之柴胡、清上焦火熱之黃芩、降痰濁之姜半夏、瀉熱之大黃，另加芒硝、雞血藤、甘草等。柴胡、蒼術為君，以驅(qū)外風、除痰濕；黃芩、姜半夏、梔子為臣，以清肺熱、降逆氣、化痰濁；大黃、芒硝、川芎、雞血藤共為佐，以蕩滌下焦熱結、通絡活血行氣；甘草為使，清熱解毒，和緩且調(diào)諸。上述諸藥共用可達理肺通絡，清腸瀉熱之效。方不在一，宗法即可。藥味加減，痰熱重者加膽南星、遠志；積滯重者酌加厚樸、枳實；咯血、氣促者酌加生磁石、田七；濕熱下注者，加黃柏；皮膚瘙癢者，加蒺藜、鉤藤等。

支擴急性期連續(xù)服用本方，咳嗽、咳痰及咯血等癥可明顯緩解，使病情趨于穩(wěn)定。支擴日久，久病入絡，伏痰膠著痼結，穩(wěn)定期患者根據(jù)自身體質(zhì)，遵循久病當以緩攻、峻藥當以緩投，減峻藥之量，間服本方，緩慢去除膠痼之邪，可明顯緩解癥狀，減少急性加重次數(shù)以及住院次數(shù)，改善體質(zhì)。

3 驗案舉隅

患者曾某，女，34歲，廣東人。2019年3月11日初診。因反復咳嗽咳痰7年，加重伴咯血半年入院。訴平素體虛，脾胃虛弱，少年時常進補豬腳、牛肉、雪蛤、魚膠甚至鹿茸等。成年婚育后覺體質(zhì)下降，于經(jīng)前產(chǎn)后不時煲阿膠、鹿茸、蟲草等進補。7年前因飲食不節(jié)反復感冒，咳嗽、咳黃色黏痰。當?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管擴張癥”，后長期應用止咳、化痰等藥治療，癥狀緩解不理想，多次入院治療仍有反復。半年來反復咳嗽不愈，咳吐黃色黏痰，晨起尤甚，偶有咯血，咯血量不多，顏色多為深紅或發(fā)紫，服用止咳化痰、消炎止血等藥，癥狀緩解不明顯。觀其形體消瘦，面色晦暗，散見瘀斑瘀點，精神焦慮，口唇干裂起黃厚皮。咳嗽頻頻，咳黃黏痰不暢，晨起偶見痰中帶血，色多深黯或紫紅，量少?？诟啥囡?，夜間多汗，大便不暢，帶下量多有異味。倦怠乏力，四肢懶惰，舌黯苔厚膩略燥，脈弦細。西醫(yī)診斷：支氣管擴張癥；中醫(yī)診斷：咯血，胃腸積滯、痰熱瘀肺證。治以理肺清腸，化痰通絡。予理肺清腸湯加減5劑后，諸癥狀皆有好轉(zhuǎn)。后續(xù)服12劑，患者精神體力好轉(zhuǎn)明顯，咳嗽、咳痰、咯血等癥消失，遂予出院。自覺調(diào)理效佳，冀續(xù)服中藥調(diào)理，間斷于門診復診。后定期電話隨訪至今，訴平時按原方減量規(guī)律間服，癥狀少有反復，每有不慎傷風感冒而誘發(fā)支擴加重時，通過規(guī)律服用理肺清腸湯可減輕癥狀，2年來未再因急性加重而住院，生存質(zhì)量顯著提高。足見中醫(yī)辨證治療之優(yōu)勢。

按：本案患者診斷明確，既往多次使用止咳化痰、消炎止血等西醫(yī)常規(guī)治療，但效果欠佳，病情反復。慮其體虛過補，久服肥甘溫補而壅，成“壯火食氣”之勢，濕熱內(nèi)羈，故倦怠乏力，四肢懶惰；久而腸燥津傷，口唇干裂；腸胃壅阻，逆?zhèn)谓j，故咳嗽、咯痰反復不愈，久而咯血。痰熱、瘀滯、腸濁為標，正虛不受過補為本。今從肺腸論治，理肺清腸，化痰通絡，重在予邪出路，改善患者體質(zhì)，漸次有效，并囑其忌口，否則病必反復。

4 結語

支氣管擴張癥屬于中醫(yī)學“肺絡病”“咯血”“風咳”等疾病范疇。支擴一病，由痰濁伏于肺絡，內(nèi)合本藏郁熱、木火之刑，復感外邪或內(nèi)傷，伺正虛失固引動伏痰而發(fā)。在中醫(yī)整體觀念的指導下，明病之所由、病之陰陽所在、病之標本，著眼于“實則陽明”的病機特點，以及肺與大腸表里經(jīng)絡相通連絡的傳變特點，從肺與大腸辨證施治支氣管擴張癥，理肺通絡，清腸瀉熱，化痰祛瘀，在減輕癥狀、減少急性加重次數(shù)及住院次數(shù)、改善患者體質(zhì)等方面具有獨特優(yōu)勢。目前西醫(yī)治療支氣管擴張癥主要手段為抗感染，重點排痰去除疾病因素。既往研究提示，耐藥菌不斷增多，菌種變遷以及抗生素用藥不規(guī)范給支氣管擴張癥的治療帶來嚴重挑戰(zhàn)[17]。而中醫(yī)藥治療支氣管擴張癥在整體調(diào)節(jié)、增強體質(zhì)、減少復發(fā)及延緩疾病進展等方面有明顯的優(yōu)勢[18]，可有效控制支擴急性期及改善穩(wěn)定期患者的癥狀，減少急性發(fā)作次數(shù)，提高患者的生存質(zhì)量[19,20]。張志敏教授治療本病具有獨特的學術思想，用藥理念新穎，治療效果明顯，值得臨床學習與推廣。