陳 旭 李應(yīng)存,2△ 季文達(dá) 章天明
李應(yīng)存教授是中國敦煌醫(yī)學(xué)專家,敦煌醫(yī)派代表人物。為甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院敦煌醫(yī)學(xué)特色??茖<?,學(xué)術(shù)上側(cè)重敦煌醫(yī)學(xué),臨床善用敦煌醫(yī)學(xué)理論及敦煌古醫(yī)方治療疾病,療效顯著。同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐,提出了敦煌醫(yī)學(xué)理法新用觀,總結(jié)敦煌補(bǔ)腎調(diào)氣血法敦煌瀉肝實(shí)脾調(diào)氣血法等治療方法。筆者有幸跟師侍診,現(xiàn)總結(jié)李應(yīng)存教授用敦煌四時(shí)常服三等丸方治療腰椎間盤突出癥(以下簡稱腰突癥)經(jīng)驗(yàn),以饗同道。
腰突癥是指腰椎椎體間及腰椎與骶骨間椎間盤的纖維環(huán)破裂和纖維內(nèi)髓核組織膨出、突出或脫出,壓迫和刺激椎管內(nèi)神經(jīng)及椎間孔神經(jīng)根所引起的一系列癥狀和體征。常由腰椎退行性改變、外力損傷及長期不良生活習(xí)慣等原因造成[1],臨床常見腰痛、下肢放射痛、跛行、脊柱畸形及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷等癥狀,是導(dǎo)致腰痛和腿疼最常見的疾病。
《靈樞·經(jīng)脈篇》有云:“脊痛腰似折,髀不可以曲,腘如結(jié),腨如裂”。[2]描述的正是腰突癥的臨床表現(xiàn)[3]。李應(yīng)存教授認(rèn)為,根據(jù)腰突癥的臨床表現(xiàn),可將其歸屬為中醫(yī)學(xué)“痹病”“腰痛”的范疇。腰突癥是由風(fēng)、寒、濕之邪或肝腎虧虛、跌撲閃挫等病因引起。肝腎不足,下元虛衰、氣血瘀滯是此病的病機(jī)特點(diǎn)。誠如《素問·痹論》云:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也;其風(fēng)氣勝者為行痹;寒氣勝者為痛痹;濕氣勝者為著痹”。表明了風(fēng)、寒、濕等外邪是痹證的主要致病因素?!兜は姆āぱ础分赋隽税駸?、腎虛、瘀血、挫傷、痰積等5方面的腰痛的病因;《景岳全書·腰痛》提出腰痛的虛證主要為因年衰、過勞、七情等所致的真陰虛證和因風(fēng)、寒、濕等外邪傷于經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致的表證[3]。因此,李應(yīng)存教授認(rèn)為在腰突癥的治療過程中,應(yīng)重視補(bǔ)肝腎,益精血?;颊邫C(jī)體久虛無力推動(dòng)氣血運(yùn)行,易產(chǎn)生瘀滯,不榮、不通則痛;故而在治療此病時(shí),李應(yīng)存教授加減化裁敦煌四時(shí)常服三等丸,以達(dá)行氣活血之功,共奏氣血通暢、瘀滯得化之效。
敦煌醫(yī)學(xué)卷子主要來源于甘肅敦煌出土的古卷子醫(yī)書,及西域其他地區(qū)的個(gè)別醫(yī)學(xué)殘卷。粗略統(tǒng)計(jì)在現(xiàn)存敦煌醫(yī)學(xué)卷子中保存的醫(yī)方至少在1100首以上[4]。四時(shí)常服三等丸方記載于敦煌醫(yī)學(xué)卷子P.2882、P.3596,現(xiàn)存于法國國家圖書館。馬繼興研究發(fā)現(xiàn)P.2882原卷正、背兩面書寫。正面為殘道經(jīng),背面為該書。全卷首尾均缺,共存153行文字。此書與傳世醫(yī)書無類同者,現(xiàn)稱為《不知名醫(yī)方第六種》。書中記有“天寶七載”及“并是大秤大兩”等語,又避“旦”改為“明”,可知系唐代晚期(玄宗以后)寫本。P.3596原卷首尾均殘,正、背兩面書寫,正面為《太玄直一本際經(jīng)》卷第四,背面即該書。此書與傳世古醫(yī)方無類同者,現(xiàn)稱為《不知名醫(yī)方第九種》[5]。
P.2882原文記載:“丈夫腰膝冷疼,腳氣,痃癖,疝氣,風(fēng)蠱,邪氣,鬼魅,瘟瘴,時(shí)氣,瘧,痢,少精,寬腸,余瀝,盜汗,癢濕,少心力,健忘。鬢發(fā)先黑者,服后發(fā)不□□,但加黑烏潤。已黃者,服經(jīng)六十日變黑。若已白者,一如漆。堅(jiān)牙齒,益筋力,四時(shí)常服三等丸方。地骨白皮五兩,閡鄉(xiāng) 生干地黃三兩,江寧 牛膝三兩,河內(nèi) 枳殼三兩,炙、高州 覆盆子三兩,華山 黃芪三兩,原州 五味子二兩 桃仁四兩,微熬之,去皮,以鹿角錐于甕碗中研之,如膏,如粉 兔絲子四兩,潞州,以清姜酒浸,經(jīng)三宿去酒篩下 蒺藜子四兩,瀾州,搗去尖,簸去土草,然后秤之。以上藥并是大秤大兩,上搗篩訖,先下桃仁挼,便相人煮白蜜,掠去上沫,和藥可丸,訖,更入臼搗三五百杵。先以蠟紙,后以厚白紙重裹,意者不欲薄,恐泄藥氣。每日空腹服四十丸。日再服。如藥絕,經(jīng)十日白者即生,急即拔卻重衣服,藥自孔之,便有黑者出,神妙不可言。以牛膝酒下尤妙。但以無清酒飲,汗暖薄漿及口中津液,下藥俱得絡(luò),不如沒牛膝酒下。忌蒜、豬肉□。終身不得犯。生韭、生蔥亦不宜與吃”[5]。本方主治下元虛衰,氣血瘀滯證。癥見腰膝冷痛,須發(fā)早白,牙齒松動(dòng),健忘,臍腹或脅肋部時(shí)有癖塊脹痛,短氣乏力等[7]。方中菟絲子、溫腎陽、滋腎陰、益精血,共為君藥;覆盆子、五味子補(bǔ)腎固精,牛膝補(bǔ)腎活血,三藥合用,以助君藥增強(qiáng)補(bǔ)腎益精之效,加之黃芪補(bǔ)氣固表,共為臣藥;蒺藜祛風(fēng)明目,下氣行血,桃仁、枳殼與牛膝、蒺藜子合用,共奏活血破氣之功,以消痃癖,又能制約補(bǔ)益滋膩之品,阻止氣血之弊;地骨皮滋陰以清浮熱,共為佐藥。全方陰陽并補(bǔ),補(bǔ)中有同,補(bǔ)而不滯[6],共奏補(bǔ)益腎精、調(diào)理氣血之功。
丁某,女,2020年12月2日初診。主訴:下腰痛2年,加重半月?,F(xiàn)癥見:下腰部酸痛,下肢脹痛無力,休息可緩。平素畏寒,心急乏力,月經(jīng)量少,偶腹部刺痛。納差不欲食,舌淡苔薄,舌下靜脈迂曲,脈沉。2020年10月30日于甘肅省中醫(yī)院行CT檢查,示:L3-4、L4-5、L5~S1椎間盤膨出;L4-5、L5~S1椎間盤后突出。西醫(yī)診斷:腰椎間盤突出癥;中醫(yī)診斷:痹病。辨證:下元虛衰,氣血瘀滯,治以補(bǔ)腎益精,調(diào)暢氣血。處方:敦煌四時(shí)常服三等丸方加減,地骨皮12 g,懷牛膝20 g,麩炒枳殼10 g,覆盆子10 g,黃芪20 g,五味子10 g,桃仁10 g,鹽菟絲子10 g,炒蒺藜6 g,鹿角霜15 g,當(dāng)歸20 g,白芷15 g,麩炒白芍15 g,川芎15 g,炙甘草15 g,防風(fēng)15 g,熟地黃20 g,續(xù)斷15 g,淫羊藿20 g,鹽杜仲15 g,麩炒白術(shù)15 g,6劑。姜棗引,日1劑,水煎服,早晚分服。
2020年12月9日二診。藥后腰痛緩,站立時(shí)腰、腿痛明顯,伴有腿麻。時(shí)煩熱有汗,納差。守方增地骨皮15 g,當(dāng)歸25 g,白芷20 g,炒雞內(nèi)金20 g,減鹿角霜10 g。6劑,姜棗引,日1劑,水煎服,早晚分服。
2021年12月30日三診。藥后效顯,煩熱減,腰痛本已止,不慎感涼,復(fù)腰痛。納少不欲食,自覺飯后胃脘阻塞不舒。大便干。麩炒枳殼12 g,炒雞內(nèi)金25 g,醋延胡索15 g,桂枝6 g,香櫞18 g,佛手15 g,鹿角霜12 g。5劑,姜棗引,日1劑,水煎服,早晚分服。
2021年1月13日四診。藥后腰痛止,偶有腿麻。納好轉(zhuǎn),微感乏力,便可。守方增當(dāng)歸30 g,減麩炒枳殼10 g,鹽補(bǔ)骨脂15 g,續(xù)斷20 g,5劑,姜棗引,日1劑,水煎服,早晚分服。
2021年2月10日五診:腰腿痛止,腿麻止,余無不適。守方增桑枝20 g,佛手18 g,丹參10 g,鹽菟絲子18 g,五味子6 g,以鞏固療效。8劑,姜棗引,日1劑,水煎服,早晚分服。藥盡,若無不適,遂可停藥。
按:患者下腰部酸痛,連及雙腿,辨病為痹?。浑p下肢酸痛無力,畏寒乏力,可知患者下元虛衰,腎陽不足;平素月經(jīng)量少,兼有少腹刺痛,舌下靜脈迂曲,可知患者氣虛血瘀;責(zé)之下元虛衰,氣血瘀滯,故首重補(bǔ)腎益精,調(diào)暢氣血。方予敦煌四時(shí)常服三等丸方加減。敦煌醫(yī)學(xué)卷子P.2115所載:“當(dāng)歸有止痛之能,相使還須白止”“河內(nèi)牛膝、療膝冷而去腰痛”“仙靈脾草能去腰疼,然則忘杖歸家”,牛膝、淫羊藿補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,亦為腰痛治療常用經(jīng)驗(yàn)藥[7]。故本方重用懷牛膝、淫羊藿;當(dāng)歸補(bǔ)血和血,加之與白芷組成藥對,活血止痛;獨(dú)活、當(dāng)歸、黃芪、杜仲、牛膝被中醫(yī)學(xué)認(rèn)為具有緩解疼痛、滋養(yǎng)肝腎、強(qiáng)化肌肉和骨骼、促進(jìn)血液循環(huán)、清除絡(luò)脈、消除風(fēng)濕、和血補(bǔ)氣的功效?,F(xiàn)代藥理研究證實(shí)這些草藥的影響因子及信號(hào)通路確實(shí)具有止痛、抗炎、抗痙攣和驅(qū)風(fēng)作用[8,9]。川芎、枳實(shí)是敦煌醫(yī)學(xué)常用治療心悸的藥對,患者平素心悸乏力,氣血虧虛,李教授易枳實(shí)為炒枳殼,增強(qiáng)升提之氣,即“芎、枳實(shí),心急即用加之”;患者二診疼痛減輕,站立時(shí)腰腿痛明顯,故李教授加強(qiáng)當(dāng)歸、白芷劑量,增強(qiáng)調(diào)氣血、止疼痛之功;三診感涼復(fù)腰痛,故李教授加醋延胡索、桂枝,意為《中藏經(jīng)》中:“立效散 治腰痛。玄胡索 當(dāng)歸 官桂 右各等分,酒調(diào)細(xì)末二錢匕,服”。李教授認(rèn)為,患者體虛無力推動(dòng)氣血運(yùn)行,生瘀滯,腿麻腰痛,因此,在整個(gè)治療當(dāng)中兼顧調(diào)暢氣血,通暢氣機(jī)。全方補(bǔ)虛益精血,止痛暢氣機(jī),藥證對應(yīng),患者得以恢復(fù)。
敦煌醫(yī)學(xué)對痹病亦有獨(dú)特的認(rèn)識(shí),在長期的臨床實(shí)踐中積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn),無論是單獨(dú)使用敦煌醫(yī)方還是聯(lián)合西藥治療痹病,都取得了令人滿意的療效。敦煌醫(yī)學(xué)卷子《新急備集灸經(jīng)》(編號(hào)P.2675)與《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述痹證的病因相一致,《新急備集灸經(jīng)》甲本記載:“患腰腳重,冷風(fēng)下化為冷痹”[5]。807,提出“冷風(fēng)”是冷痹的致病因素,即感受寒邪、風(fēng)邪引起冷痹。寒邪具有寒冷、收引、凝滯的特性,其為陰邪,易損傷人體陽氣。寒邪侵襲人體,使得氣血津液凝結(jié)阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié),加之失于陽氣溫煦,更致氣血津液阻塞筋骨關(guān)節(jié),不通則痛;寒性收引,使得氣機(jī)收斂,經(jīng)絡(luò)、筋皮攣急收縮,臨床常見痹病患者關(guān)節(jié)痹痛、僵硬、肢體屈伸不利等癥。敦煌醫(yī)學(xué)卷子記載大量有關(guān)痹病病名、證候和醫(yī)方的內(nèi)容,如《平脈略例》丙本乙卷(編號(hào)S.9431)中就記載了痹病證候及足痹、熱痹病名;《不知名醫(yī)方第八種》(編號(hào)P.3201)麻黃湯、《不知名醫(yī)方第九種》(編號(hào)P.3596)療腳忽痹蹷不遂及冷痹方、《不知名醫(yī)方第六種》(編號(hào)S.2882)四時(shí)常服三等丸方等,醫(yī)方條文原文多以“痹”“痛”“冷痛”“頸項(xiàng)強(qiáng)”“僵”而述。經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)家臨床應(yīng)用或?qū)嶒?yàn)研究驗(yàn)證表明,這類敦煌醫(yī)方治療痹病效果顯著。筆者借助中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)(V 3.0)統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn),敦煌醫(yī)學(xué)治療痹病的醫(yī)方藥物以補(bǔ)虛作用頻次最多,說明敦煌醫(yī)學(xué)療痹類方對痹病正氣虧虛的病因病機(jī)十分認(rèn)同;解表作用與溫補(bǔ)作用的藥物頻次基本相同,說明敦煌醫(yī)學(xué)療痹類方認(rèn)同痹病感受風(fēng)、寒、濕外邪發(fā)病。從藥物歸經(jīng)來看,以歸脾經(jīng)和腎經(jīng)的藥物頻次最高,說明藥物調(diào)補(bǔ)五臟,最注重調(diào)補(bǔ)脾、腎,敦煌醫(yī)學(xué)療痹類方從脾腎論治痹病。脾腎先后天相互資生,可共同主宰水液代謝。從病因角度來說,痹病的發(fā)生是因?yàn)樗伢w正虛,加之外感風(fēng)寒濕邪,合而為病。其病變部位通常表現(xiàn)在關(guān)節(jié)、肌肉、骨等處,腎主骨生髓,寒為陰邪易傷人陽氣,致腎陽虛衰,從而腎火難以溫煦脾陽,影響脾的運(yùn)化。運(yùn)化水飲失常則生內(nèi)濕,正虛感邪也濕困脾,脾、腎陽虛更重;運(yùn)化水谷失常,則水谷精微輸布受阻,無力營養(yǎng)四肢、肌肉和其他臟腑,則痹病更重。閆小萍教授認(rèn)為,治療痹病補(bǔ)腎祛邪是總則,健脾利濕貫應(yīng)穿全程。因此從脾腎辨治可謂治病求本。更有醫(yī)家提出痹病是“本痿標(biāo)痹,痿痹并存”[10],而治痿獨(dú)取陽明,除從脾胃論治外,還可從肝、腎、脾三臟出發(fā),調(diào)暢氣血津液,以資五臟,終使痹病好轉(zhuǎn)。
研究表明,80%~85%的腰椎間盤突出癥患者從規(guī)范的保守治療中獲益,臨床癥狀得以改善甚至痊愈[11-13]。李應(yīng)存教授用敦煌四時(shí)常服三等丸方,從肝腎不足,下元虛衰、氣血瘀滯辨治腰突癥,其效甚驗(yàn)。以期為中醫(yī)藥治療腰突癥提供新思路。