全國(guó)名老中醫(yī)藥專家柴瑞霽主任關(guān)于慢性腎病無(wú)癥可辨的臨床思維*

柴馥馨 柴凝馨 王曉梅

慢性腎病治療過程中，常常出現(xiàn)無(wú)癥狀蛋白尿或隱血尿的臨床現(xiàn)象。無(wú)癥狀蛋白尿或隱血尿，是指沒有明顯的臨床癥狀，腎功能基本正常，但尿液檢測(cè)結(jié)果顯示有蛋白尿或隱血尿。由于中醫(yī)治病的優(yōu)勢(shì)是以辨證論治為特點(diǎn)，因而面對(duì)臨床出現(xiàn)無(wú)癥狀蛋白尿或隱血尿，中醫(yī)經(jīng)常受到無(wú)癥可辨或如何辨證的質(zhì)疑。柴瑞霽老中醫(yī)治療慢性腎病，不僅具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，而且還總結(jié)出較為完整的中醫(yī)臨床思維，有著重要的指導(dǎo)意義和臨床價(jià)值。現(xiàn)整理介紹如下。

1 問題的提出

中醫(yī)的臨床特點(diǎn)是辨證論治。對(duì)于無(wú)癥狀的蛋白尿或隱血尿而言，基于無(wú)“癥”，所以無(wú)“證”，故而無(wú)法“論治”，這是中醫(yī)經(jīng)常受到質(zhì)疑的由來(lái)。其實(shí)，在中醫(yī)看來(lái)，臨床即使“有癥”，也存在著辨證能力和水平的問題，更何況“無(wú)癥”的辨證，便無(wú)從談起。因此，中醫(yī)面臨的不僅是提升“有癥”的辨證能力和水平，而且還要解決臨床“無(wú)癥”辨別的理論和實(shí)踐問題。

2 臨床沒有絕對(duì)的無(wú)癥

癥狀是疾病的外在表現(xiàn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[1]指出：“司外揣內(nèi)，司內(nèi)揣外”的辨證思維，就是通過內(nèi)外緊密聯(lián)系的整體觀念，表達(dá)了中醫(yī)辨證論治的認(rèn)識(shí)論和方法論?！兜は姆ā穂2]進(jìn)一步提出：“有諸內(nèi)者，必形諸外”，更是強(qiáng)調(diào)人體內(nèi)在的疾病，必然會(huì)有外在相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)。中醫(yī)臨床，就是通過望聞問切，四診合參，進(jìn)行辨證論治。因此，從理論上講，疾病過程中絕對(duì)的“無(wú)癥”是不存在的。但是，在臨床中確實(shí)會(huì)遇到某些疾病，出現(xiàn)癥狀不明顯或“無(wú)癥”的現(xiàn)象。對(duì)此，要作具體分析。

3 臨床出現(xiàn)無(wú)癥的原因

3.1 缺少未病特點(diǎn)的納入治未病[3]，是中醫(yī)臨床的顯著特色。所謂的未病是針對(duì)已病而言，涵蓋了欲病而未病，或有病而未傳變兩方面。前者為未病，臨床不會(huì)有明顯的癥狀；后者為有病而未傳變，當(dāng)然只會(huì)有“既病”的癥狀表現(xiàn)。臨床實(shí)踐中，未病沒有臨床癥狀，但不等于沒有亞健康狀態(tài)，如飲食欠佳，容易乏力，情緒低落，長(zhǎng)期失眠，經(jīng)常感冒等等。有病雖未傳變，但“既病”不愈，不僅傳變的隱患未除，而且“既病”的癥狀，始終與未來(lái)可能傳變的病癥，有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。如此看來(lái)，未病似有病，無(wú)癥即有癥。例如消渴病腎病(糖尿病腎病)早期出現(xiàn)腎微損，或消渴病腎病I、II期，僅有少量蛋白尿或微量白蛋白尿，而此時(shí)腎病的癥狀并不明顯。如果了解消渴病的病程演變，以及消渴病易發(fā)腎病的規(guī)律，就能認(rèn)識(shí)消渴病的下消階段，很容易引起腎臟的損害。那么，消渴病下消的癥狀，其實(shí)就是消渴病腎病的癥狀。所以，只有將治未病的特點(diǎn)，納入辨證論治的體系，形成中醫(yī)的臨床優(yōu)勢(shì)，一些類似“無(wú)癥可辨”的問題，可以得到部分解決[3]。

3.2 缺失恢復(fù)階段的考慮疾病經(jīng)過治療基本痊愈，或大病初愈，進(jìn)入恢復(fù)階段后，原有的癥狀已不明顯或者消失，會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)的“無(wú)癥”狀態(tài)。如急慢性腎炎，在恢復(fù)期除微量蛋白尿外，可以沒有明顯的“癥狀”。根據(jù)疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)變、預(yù)后的規(guī)律，恢復(fù)期是疾病后期將息調(diào)養(yǎng)治療的延續(xù)，前期的辨證論治對(duì)恢復(fù)期的治療仍有一定的參考意義。臨床對(duì)于急慢性腎炎恢復(fù)期的治療，往往是參照疾病后期的辨證情況，有所調(diào)整而已。所以，疾病恢復(fù)期的治療，應(yīng)本著“有癥”辨證，“無(wú)癥”結(jié)合前期的辨證情況，作“有癥”參照。當(dāng)然，對(duì)于疾病治愈后的鞏固治療，與此同理。

3.3 缺乏疾病深度的認(rèn)識(shí)臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)知的局限或有限，是客觀存在的現(xiàn)實(shí)。中醫(yī)也不例外。如慢性腎炎臨床中出現(xiàn)“顯證”的水腫，與“隱證”的蛋白尿、隱血尿，其病證和病機(jī)的關(guān)聯(lián)、現(xiàn)象和本質(zhì)的認(rèn)識(shí)、治療和效果的分析、教訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，都有一個(gè)由淺入深、由少積多、由標(biāo)及本、由粗到細(xì)的臨床過程。即使同為“隱證”的蛋白尿與隱血尿，二者的病機(jī)關(guān)系，也需要反復(fù)臨床驗(yàn)證，在實(shí)踐中認(rèn)知。例如慢性腎炎的水腫與蛋白尿、隱血尿，都是病機(jī)相同的不同表現(xiàn)形式。其尿中出現(xiàn)的“蛋白”和“隱血”，已非人體有用的“精微”，反而是不為人體所用的“死陰”，或存留人體的“濕濁”，更可能成為進(jìn)一步引發(fā)疾病的“邪水”。由此可見，通過疾病現(xiàn)象的深度探討，將會(huì)改變對(duì)“無(wú)癥”的重新認(rèn)識(shí)。

3.4 缺如微觀檢測(cè)的融合中醫(yī)是通過“臟象”和“病象”，認(rèn)識(shí)人體的臟腑功能和疾病現(xiàn)象，并在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，不斷地補(bǔ)充和完善，豐富和發(fā)展，形成了宏觀層面的“顯證”認(rèn)知。但是，中醫(yī)在上千年的發(fā)展過程中，從來(lái)都是開放融合的。隨著現(xiàn)代科技和醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，特別是各種檢測(cè)方法的不斷提高，取得了微觀層面認(rèn)知疾病的顯著成果[4]。如何把這些內(nèi)容納入融合到中醫(yī)的辨證體系之中[5]，為我所用，解決臨床面對(duì)的許多難題，是新時(shí)代中醫(yī)面臨的重要課題。

在中醫(yī)眼中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀檢測(cè)的各種指標(biāo)，也屬于中醫(yī)“病象”范疇，與癥狀處于同一層面，并且有著同樣的臨床意義。慢性腎炎，特別是隱匿性腎炎，臨床上完全可以把相關(guān)的檢測(cè)指標(biāo)，作為疾病診斷、辨證論治、治療評(píng)價(jià)、康復(fù)治療、將息調(diào)養(yǎng)的客觀依據(jù)。例如蛋白尿或隱血尿，或24 h尿微量白蛋白等，如果納入中醫(yī)辨證論治的框架之中，融合到中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)知層面，無(wú)非就是濕熱流連，或清濁相干，或水精互混的疾病反映。這種融合，賦予了相關(guān)檢測(cè)結(jié)果以新的內(nèi)涵，使“無(wú)癥”變?yōu)椤坝邪Y”，不僅豐富了中醫(yī)的診斷內(nèi)容，而且擴(kuò)大了辨證論治的范圍。

3.5 缺口診斷內(nèi)容的補(bǔ)充癥狀，是疾病現(xiàn)象的信息傳遞。中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病，由辨癥到辨證，再上升到辨病，逐漸形成較為完整的四診內(nèi)容，具有重要的診斷和辨證意義。中醫(yī)診斷的思維、內(nèi)容和方法源于臨床，并在臨床中不斷地總結(jié)，加以提高?，F(xiàn)在的四診內(nèi)容，仍然有著深入認(rèn)識(shí)和補(bǔ)充的空間，繼續(xù)豐富和完善的必要，甚至有重新解讀和部分修正的必要。

毋庸置疑，目前人類認(rèn)識(shí)疾病還很有限。如果停留于以往信息的固化和編程上，就無(wú)法捕捉許多有價(jià)值的信息，使癥狀流失，出現(xiàn)對(duì)某些癥狀的視而不見。同時(shí)，也可能因?yàn)槿狈δ承┬畔⒌淖R(shí)別，把“有癥”忽略為“無(wú)癥”，便以為無(wú)癥可辨。

癥狀的指向是病態(tài)。慢性腎炎蛋白尿，在某個(gè)階段，可以沒有明顯的自覺癥狀。除外相關(guān)因素，單就蛋白尿來(lái)說(shuō)，就有癥狀表現(xiàn)。由于尿中有蛋白，清濁相干，小便就會(huì)出現(xiàn)程度不同的不清，或者渾濁；因?yàn)槟蛑杏械鞍祝セ?，便?huì)出現(xiàn)大小不均，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的泡沫尿。如此看來(lái)，這些原本以為的“無(wú)癥”，便會(huì)呈現(xiàn)為新的“有癥”。

另外，中醫(yī)的體質(zhì)辨證，臨床還缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，運(yùn)用不夠廣泛，或者流于形式。例如慢性腎炎蛋白尿恢復(fù)期，蛋白尿微量或間斷消失，癥狀的確不明顯。然而，疾病非一日之寒，治療亦非一日之功。從慢性腎炎的病程來(lái)看，體質(zhì)上的脾腎兩虛，精氣虧損，將難以改變或伴隨終身。所以，體質(zhì)辨證本身就不存在“有癥”與“無(wú)癥”之說(shuō)。

3.6 缺位原發(fā)疾病的癥狀疾病有原發(fā)與繼發(fā)，合病與并病的存在，這些復(fù)雜的病情，相互交織，又相互影響，有時(shí)很難把彼此的癥狀截然分開。譬如糖尿病腎病，是糖尿病的繼發(fā)疾病。臨床就其腎炎而言，特別是腎早損，或腎病的I、II期，間斷有少量蛋白或微量白蛋白，腎病的癥狀并不明顯。此時(shí)，糖尿病原發(fā)的癥狀表現(xiàn)，尤其是糖尿病(消渴病)久至下消階段，已與腎病接近或基本相同，很難截然分開。因此，對(duì)糖尿病腎病辨證治療時(shí)，要充分注意這種現(xiàn)象。鑒于原發(fā)病與繼發(fā)病的關(guān)聯(lián)，原發(fā)病不除，繼發(fā)病難愈。只有原發(fā)性疾病有效控制，繼發(fā)性疾病才可能改善。因此，臨床對(duì)緊密相關(guān)的多鐘疾病，若繼發(fā)病癥狀不明顯時(shí)，原發(fā)病的癥狀，也可作為繼發(fā)病辨證時(shí)的參考癥狀。

合病或并病也是如此。人是有機(jī)的整體，大凡出現(xiàn)合病或并病，都會(huì)有程度不同的關(guān)聯(lián)。這類疾病同時(shí)出現(xiàn)，癥狀表現(xiàn)可能不同，但病機(jī)本質(zhì)有一致之處。所以，中醫(yī)辨證論治時(shí)，如果某些疾病方面的癥狀不明顯，其他疾病的辨證也會(huì)有一定的借鑒意義。紫癜性腎炎、糖尿病腎病等，即是其例。

4 面對(duì)無(wú)癥可辨的方法

4.1 變無(wú)癥為有癥“無(wú)癥”是相對(duì)的。變“無(wú)癥”為“有癥”，大致分為3方面。①“變無(wú)為有”。慢性腎炎除主癥之外，一些非特異性的癥狀，常常被忽視為“無(wú)癥”，如飲食欠佳，輕微乏力，勞則腰酸，容易感冒，或亞健康狀態(tài)的長(zhǎng)期失眠、焦慮情緒等。將這些癥狀納入辨證論治之中，就可以變“無(wú)”為“有”。②“視無(wú)為有”。慢性腎炎恢復(fù)期，臨床可無(wú)明顯癥狀表現(xiàn)，但在持續(xù)或間斷治療時(shí)，可把前期病程出現(xiàn)的癥狀及辨證治療的情況，作為恢復(fù)期辨證論治的參考，此即所謂的視“無(wú)”為“有”。③“無(wú)中生有”。將患者的體質(zhì)因素給予充分考慮。特別是慢性腎炎恢復(fù)期，在沒有明顯的臨床癥狀情況下，體質(zhì)辨證就上升為主要的辨證方法。這種以次為主的補(bǔ)充辨證，就成為必須的“無(wú)”中生“有”。

此外，注意發(fā)現(xiàn)和總結(jié)相關(guān)意義的臨床表現(xiàn)，如長(zhǎng)期使用激素，不僅會(huì)有特殊面容和體形特征，而且還出現(xiàn)舌紅少苔的陰虛表現(xiàn)。再如慢性腎炎在水腫消除后，出現(xiàn)面色虛浮，或蒼白無(wú)華，或晦滯枯槁等，過目難忘的病容反映?？傊?，通過臨床的縝密觀察，將不斷豐富辨證論治的內(nèi)容。

4.2 變隱癥為顯癥現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)，帶來(lái)了微觀層面認(rèn)識(shí)疾病的診斷方法。這些微觀檢測(cè)獲得的“隱癥”，延伸了中醫(yī)四診的觸角，獲得疾病新的信息，歷經(jīng)長(zhǎng)期辨證論治的信息反饋，已逐步融入到中醫(yī)臨床診斷之中，并上升至宏觀層面的“顯癥”。例如，慢性腎炎蛋白尿或微量白蛋白尿?qū)儆谥嗅t(yī)“濕熱”“濕濁”的病因病機(jī)范疇；尿肌酐與尿微量白蛋白或血肌酐是“水毒”的病因病機(jī)反映等。這種由“隱”變“顯”的過程，既體現(xiàn)了傳統(tǒng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，又展示中西2種醫(yī)學(xué)的深度融合。

4.3 變前癥為后癥慢性腎炎病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年或數(shù)10年之久。一般來(lái)說(shuō)，前期癥狀較為明顯；后期病情相對(duì)穩(wěn)定，癥狀減輕、變少或不明顯。如慢性腎炎恢復(fù)期，是在前期治療的基礎(chǔ)上，病情逐步減輕或得以改善。這個(gè)階段，除有蛋白尿外，也會(huì)沒有外在的癥狀表現(xiàn)。所以，慢性腎炎恢復(fù)期的治療，在沒有后期癥狀的情況下，可以將前期的癥狀，作為恢復(fù)期辨證論治的參考依據(jù)，尤其是慢性腎炎恢復(fù)期的將息調(diào)養(yǎng)，將“前癥”移作“后癥”考慮，其辨證意義更大。

4.4 變彼癥為此癥紫癜性腎炎或糖尿病腎病，屬于繼發(fā)性腎病。紫癜性腎炎與過敏性原因有關(guān)，是過敏性紫癲引起的并發(fā)癥。此病除腎臟損害出現(xiàn)蛋白尿和血尿外，往往還有皮膚紫癜，或關(guān)節(jié)癥狀，或胃腸癥狀等。此刻的腎臟損害多為“隱癥”，而腎外癥狀多呈“顯癥”。所以，在辨證論治中，把腎外的“顯癥”，從“彼癥”移作“此癥”考慮，使之“有癥”可辨。事實(shí)上，中醫(yī)認(rèn)為過敏性紫癜，與外邪密切相關(guān)；紫癜性腎炎是外邪內(nèi)陷入里，以致膀胱氣化不利，腎絡(luò)受損，水精相混。而祛除外邪，治療腎外癥狀，就是紫癜性腎炎的治本之法。由此可見，根據(jù)“彼癥”的辨證論治，與腎臟損害的“此癥”治療高度一致。

糖尿病腎病，在中醫(yī)看來(lái)，是消渴病處于下消階段常見的并發(fā)癥。這個(gè)階段的糖尿病與腎病，不僅是原發(fā)和繼發(fā)的關(guān)系，而且臨床表現(xiàn)有許多共同之處，很難截然分開。如果說(shuō)“此癥”只有蛋白尿或尿中出現(xiàn)微量白蛋白，而臨床癥狀不明顯。那么，糖尿病的“彼癥”，有著同樣的辨證意義。

4.5 無(wú)癥從虛論治以上所述，旨在探討慢性腎炎在缺少臨床癥狀時(shí)如何“補(bǔ)癥”，解決辨證論治面臨“無(wú)癥”可辨的難題，提升中醫(yī)的辨證能力和水平。但是，對(duì)于臨床確實(shí)存在一些“無(wú)癥”的情況，筆者提出“無(wú)癥”從虛論治的觀點(diǎn)。

慢性腎炎僅僅出現(xiàn)蛋白尿或隱血尿，而沒有其他臨床表現(xiàn)，可能屬于2種情況。①疾病處于隱匿期，體檢時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)；②疾病正在恢復(fù)期，原有癥狀消失，病情穩(wěn)定，尚未痊愈。

慢性腎炎早期，如果因濕熱流連，病情偏實(shí)者，一定會(huì)有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，辨證論治并不困難。而慢性腎炎病情隱匿，發(fā)病緩慢者，多為體質(zhì)虛弱，正氣不足。慢性腎炎恢復(fù)期，更是因?yàn)椴〕倘站?，幾?jīng)治療，雖癥狀消失，但正氣已傷，脾腎兩虛。此時(shí)若見蛋白尿或隱血尿，而無(wú)其他臨床表現(xiàn)，恰恰說(shuō)明其正氣不足，脾腎兩虛，清濁相干，水精互混的潛在病機(jī)。經(jīng)過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為，有癥辨證、無(wú)癥從虛就是較為客觀的辨證方法。