何澤云教授分時巧治水腫的經(jīng)驗*

劉 相 何澤云

時間醫(yī)學(xué)雖為近代提出的名詞，但中醫(yī)關(guān)于時間醫(yī)學(xué)的最早記載見于《五十二病方》中，至今仍持續(xù)受到關(guān)注[1]，現(xiàn)代中醫(yī)關(guān)于時間醫(yī)學(xué)的研究主要聚集于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典著作，臨床應(yīng)用主要在心腦血管病、內(nèi)分泌疾病、精神疾病、風(fēng)濕性疾病及消化系統(tǒng)等方面[2]，在治療水腫方面研究較少。何澤云教授40余年來勤求古訓(xùn)，精研醫(yī)術(shù)，臨床上常見水腫患者輾轉(zhuǎn)求醫(yī)而遷延不愈，何教授施以中藥湯劑，獨具巧思，效如桴鼓，筆者有幸跟隨何教授侍診學(xué)習(xí)多年，現(xiàn)總結(jié)何教授分時巧治水腫的經(jīng)驗，以饗同道。分時論治理論紛雜，古籍中有關(guān)于日、月、年、超年節(jié)律，以及子午流注、五運六氣等諸多規(guī)律的論述，何澤云教授主要以日節(jié)律及四時氣候變化指導(dǎo)水腫的治療。

1 水腫的臟腑辨證

水腫的辨證以陰陽為綱，病機與肺、脾、腎密切相關(guān)，其中以腎為本，肺不通調(diào)、脾失傳輸、腎失開合，終至膀胱氣化無權(quán)，三焦水道不暢，水濕泛溢肌膚而發(fā)為水腫，不僅僅在于皮膚，皮里膜外均可發(fā)生水液停聚，肺脾腎三臟常相互影響，合而為病。吳崑注《素問》時曰：“六陽之氣聚于面，風(fēng)之傷人也，陽先受之，故面腫曰風(fēng)”[3]。外風(fēng)侵襲，首先犯肺，肺失宣降，水道不通，見來勢迅速，水腫起于面目，迅即遍布全身，可伴有惡寒發(fā)熱等表證。張伯臾[4]總結(jié)脾氣虛導(dǎo)致的浮腫表現(xiàn)為遍身浮腫，時間上有晨起頭面腫甚，動則下肢腫脹的規(guī)律，伴面色萎黃、身體困重、納呆、便溏等，治宜健脾化濕，不宜分利傷氣。“面腫曰風(fēng)，足脛腫者為水”，腰膝以下為腎氣主之，腎虛水氣不化則水濕下聚，見面浮身腫，腰以下尤甚，怯寒神疲等。另有《素問·臟氣法時論》運用五行生化制克特點，提出五臟病之演變規(guī)律，其中關(guān)于肺脾腎的論述為：“肺病者，下晡慧，日中甚，夜半靜”“脾病者，日昳慧，日出甚，下晡靜”“腎病者，夜半慧，四季甚，下晡靜”[5]；若病變之臟氣本已不足，在被克制的臟所主時令更受抑制，臟氣虧虛癥狀尤其加重。

2 日節(jié)律給藥

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于日節(jié)律的理論除五臟主時外，還包括陰陽消長及營衛(wèi)運行節(jié)律[6]，人體一日之氣機升降浮沉以衛(wèi)氣的循行變化為主導(dǎo)，《靈樞·口問》曰：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰……”[7]，故“平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”(《素問·生氣通天論》)。在疾病發(fā)展及預(yù)后方面，有旦慧、晝安、夕加、夜甚。發(fā)汗解表、益氣升陽藥物適宜在中午前陽氣當(dāng)令時服用，順應(yīng)升發(fā)之勢，故水腫伴有表證者，尤其腎病綜合征患者服用大劑量糖皮質(zhì)激素合并外感時，患者正氣已損，再受外邪侵襲，無力鼓動正氣驅(qū)邪外出，解表藥物應(yīng)順衛(wèi)氣外行之勢使用，助其宣散表邪?！侗静菥V目·神農(nóng)本經(jīng)名例》[8]中提出:“病在胸膈以上者，先食后服藥；病在心腹以下者，先服藥而后食。病在四肢血脈者，宜空腹而在旦；病在骨髓者，宜飽滿而在夜”。夜間衛(wèi)入于里，營衛(wèi)相合，陰陽相交，諸勞虛損，病深在里者，在晚間給藥可發(fā)揮更大療效。

另有先其時而給藥者，部分水腫患者易長期腹瀉，尤其伴有消渴者，泄瀉纏綿難愈，病久脾腎虧虛，以餐后或后半夜水樣便為特點，單純使用止瀉藥物效果不佳或停藥后再發(fā)，何教授先其時而治，在患者餐前半小時使用健脾溫腎之中藥湯劑，予血竭加生姜敷于神闕穴，睡前使用冰片加附片、蛋清調(diào)敷于雙側(cè)涌泉穴等治療，常獲神效，且停藥后隨訪，患者可長期維持大便正常。

驗案湯某，男，9歲。2019年9月23日首診。反復(fù)尿蛋白、水腫4年余。診斷為原發(fā)性腎病綜合征，未行腎穿刺活檢，4年前初發(fā)時使用足量糖皮質(zhì)激素，規(guī)律減量，已停激素3年，未使用免疫抑制劑，后因感冒、腹瀉等尿蛋白、水腫反復(fù)發(fā)作，尿蛋白(-)～(+++)，長期服中藥治療。1 d前受涼后咳嗽咳白痰、鼻塞、流濁涕，腋溫38.2 ℃，雙下肢及眼瞼輕度水腫，舌尖紅，苔薄白，脈浮細(xì)，24 h尿蛋白定量380 mg/24 h。處方：麻黃3 g,全蝎3 g,金銀花10 g,菊花10 g,山藥30 g,白茅根30 g,麥冬10 g,天冬10 g,甘草5 g。共3劑，煎服方法：每日1劑，每劑水煎3次，每次10 min，不混勻，早中晚分服。

2019年9月27日二診?；純簾嵬?，下肢水腫已消，仍有咳嗽，舌脈同前。予去全蝎，加黃芩10 g。共15劑，每日水煎1劑，早晚分服。至2020年1月，每月復(fù)查隨診，尿蛋白陰性，偶有眼瞼輕度浮腫，余無不適。

按語：患兒4年來反復(fù)水腫、蛋白尿，病程日久體虛，肺氣虧虛故反復(fù)外感，本次因外感風(fēng)寒，襲表犯肺，肺失宣降，水道不暢而發(fā)為水腫；脾腎不足則精微不固，蛋白質(zhì)從尿中漏出；衛(wèi)氣外出御邪，邪正相爭則惡寒發(fā)熱；小兒為純陽之體，生長發(fā)育時依賴旺盛的陽氣，故外感時易入里化熱，舌尖紅說明證候已非單純的外感風(fēng)寒。有一分惡寒即有一分表證，患兒惡寒不明顯，雖有熱象但不高，說明表邪不盛，何教授善用提壺揭蓋之法，治水首當(dāng)治肺[9]，故擬方以宣肺疏風(fēng)為主，輔以補益肺脾腎。方中使用小劑量麻黃發(fā)汗解表、利水消腫，以宣散外風(fēng)；又恐久病入絡(luò)，故合小劑量全蝎搜風(fēng)通絡(luò)，與麻黃內(nèi)外相合散風(fēng)邪；此二藥力尚輕，且患兒合并熱象，故以金銀花、菊花清熱宣肺。山藥、白茅根為何教授常用藥對，山藥藥性平和，既能益肺健脾，又補腎固精，尤其適宜治療肺脾腎諸不足之證；白茅根清熱利尿，瀉患兒之里熱，又因脾喜燥惡濕，白茅根淡滲利水，能助脾加強運化吸收功能，二者一補一瀉，量大力專。麥冬入脾經(jīng)，散精于肺；天冬入肺、腎經(jīng)，二冬使陰液化而有源；佐以甘草補虛健脾，全方寒熱平調(diào)，表里兼顧。

何教授使用了獨特的煎煮與服藥方法：解表藥不宜久煎，故分3次煎出湯藥，每煎10 min，不混勻服用。第1次煎出的湯藥晨服，因此時衛(wèi)氣出于表，首煎以草類藥的宣散作用為主，助衛(wèi)氣祛邪外出；日中服第2煎，乘勢再助解表，此時陽氣最盛，故藥物解表之力較前稍弱；第3煎時解表藥藥效將失，而蟲類藥及補益藥物的藥效盡出，順應(yīng)人體氣機潛藏入里之勢，發(fā)揮全蝎搜風(fēng)通絡(luò)之功及山藥、麥冬、天冬補益之效為主。3劑過后，患兒表證已解大半，全蝎有毒，對小兒不宜久用，故去全蝎，留麻黃等宣肺藥物收解表之功；熱象仍存，加黃芩清瀉上焦肺熱。后間隔3個月余隨訪，患兒病情穩(wěn)定，收效甚佳。

3 四時分治

何教授根據(jù)四時氣候變化調(diào)整選方用藥，《素問·八正神明論》曰：“天溫日明，則人血淖液而衛(wèi)氣浮，故血易瀉，氣易行；天寒日陰，則人血凝泣而衛(wèi)氣沉”。故春日陽氣始升，萬物升發(fā)，衛(wèi)氣開始浮于肌表；夏天陽氣升騰而暑濕漸盛，氣血旺盛，春夏不宜過用辛溫發(fā)散之品；秋天從陽氣盛極轉(zhuǎn)衰，陰氣漸盛，其氣燥，酌情增加麥冬、天冬、生地黃、玄參、南沙參、白芍等滋陰之品，清補以防滋膩礙脾；冬日萬物潛藏，衛(wèi)氣沉于里，宜收斂精氣，側(cè)重于補益肺脾腎，適當(dāng)加用黃精、熟地黃、續(xù)斷、菟絲子、女貞子、墨旱蓮等?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸捌⒉恢鲿r……常以四時長四藏”，臟腑組織在任何時令都離不開脾胃運化的水谷精微滋養(yǎng)，故脾無時不主，旺于四季，脾虛則水濕無以運化，停聚于體內(nèi)形成濕邪，何教授尤其注重固護(hù)脾胃，臨證處方時善用扁豆、蓮子、大棗、薏苡仁、白術(shù)、豆蔻、砂仁、稻芽、山楂等健脾助胃之藥，以期化源充足，四季脾旺而不受邪。

驗案何某，男，58歲。2021年1月25日首診。雙下肢水腫、腎功能、尿檢異常1年余。1年前出現(xiàn)水腫，查血肌酐約140 μmol/L，尿蛋白3+，腎臟病理活檢：IgA腎病(局灶節(jié)段硬化型)伴新月體形成，牛津分級M1E0S1T0C2，急性腎小管損傷。半年內(nèi)湘雅醫(yī)院住院5次，予甲潑尼龍36 mg，1次/d口服減量至2020年12月停藥，期間環(huán)磷酰胺靜脈治療2次，加用雷公藤多苷片，水腫仍反復(fù)發(fā)作。就診時雙下肢重度水腫，午后加重，口干而不欲飲，納食不佳，寐可，小便量約800 ml/d，夜尿2～3次，大便日2次，質(zhì)偏稀。舌淡紅，苔黃厚膩，脈弦滑。24 h尿蛋白定量7916 mg/24 h，血清白蛋白22.7 g/L，肌酐237 μmol/L。處方：杏仁10 g，薏苡仁10 g，白蔻仁(后下)5 g，甘草5 g，山藥30 g，白茅根30 g，厚樸5 g，法半夏5 g，麥冬10 g，黃精10 g，川續(xù)斷10 g，沙苑子10 g，冬桑葉10 g，蜜枇杷葉10 g，陳皮10 g，大腹皮10 g，玉米須10 g。共7劑，日1劑，水煎100 ml，早晚溫服；配合限制飲水量、鯽魚冬瓜皮湯150 ml，口服，每天1次；雷公藤多苷片20 mg，口服每天1次；黃連素0.1 g口服每天1次。

2021年2月2日二診。雙下肢中度水腫，尿蛋白定量3327 mg/24 h，血白蛋白20.7 g/L，肌酐241 μmol/L，外院輸注人血白蛋白1次，舌脈同前。處方：生麻黃3 g，杏仁10 g，薏苡仁10 g，甘草5 g，陳皮10 g，法半夏10 g，山藥30 g，白茅根30 g，黃連3 g，谷芽10 g，山楂10 g，麥冬10 g，黃精10 g，玉米須20 g，桑白皮10 g。共21劑，水煎100 ml，早晚溫服，服5 d停2 d，余治療同前。

2021年2月22日三診。雙下肢輕度水腫，膝、踝關(guān)節(jié)隱痛，無紅腫，查尿常規(guī)：尿蛋白+++，血紅蛋白104 g/L，血白蛋白26 g/L(未使用人血白蛋白)，肌酐305 μmol/L，舌脈同前。處方：原方加寄生15 g，黃芪10 g，人中黃5 g。共15劑，煎服法同二診。后隨診2個月，患者時有雙下肢輕度水腫，肌酐值維持穩(wěn)定。

按語：該患者水腫重且已使用多種治療方法，1年來遷延不愈，仍當(dāng)從肺脾腎入手，從病機來看，大量蛋白尿是引起何某重度水腫的主要原因：蛋白質(zhì)為人體的精微物質(zhì)，從尿中漏出，責(zé)之脾腎不固，脾主運化、主統(tǒng)攝、主升清，脾氣不足，脾運失健，則水谷精微不易上輸心肺、布散全身，血液、精微物質(zhì)易溢于脈外，不行其道，蛋白等精微物質(zhì)從尿中漏出；腎主藏精，腎氣虧虛，則精無以貯存、封藏而由尿漏出，表現(xiàn)為蛋白尿；水腫日久，又曾服用糖皮質(zhì)激素等陽熱之物，水濕蘊而化熱，辨證為脾腎兩虛、水熱蘊結(jié)。在治療原則方面，患者水腫重，虛實夾雜，當(dāng)標(biāo)本兼治，治以清熱利水、健脾益腎固精。首診時患者水腫重，以健脾利水、宣肺為主，兼益腎固精。首選三仁——薏苡仁、白蔻仁、杏仁，宣暢三焦氣機，使?jié)駸嵘舷路窒?，水道通利。其中薏苡仁健脾淡滲利濕，使?jié)駸釓南陆苟?，水腫重，單藥力弱，以大腹皮、玉米須加強利水之功，時值冬日，水冰地坼，何教授并未選取原方中滑石等藥，恐其在冬季耗傷陽氣，而代以藥性相對平和之品；白蔻仁芳香化濕、暢中焦之脾氣，又合厚樸、法半夏、陳皮理氣健脾燥濕；杏仁宣利上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化，配以桑葉、枇杷葉開宣肺氣。山藥、白茅根藥對補瀉結(jié)合，健脾固腎澀精的同時淡滲利水泄?jié)??；颊呔⑼饴?，故以麥冬、黃精、川續(xù)斷、沙苑子補益脾腎之精。何教授并未使用西藥利尿劑，而是輔以藥食同源之鯽魚冬瓜皮湯，臨床觀察表明有良好的補蛋白、消水腫功效[10]。

治血有塞流、澄源、復(fù)舊之法，治水亦可類比，對于該患者而言，“流”即飲水量，“源”即脾腎不足，“舊”則為蛋白質(zhì)等精微物質(zhì)長期的丟失、不足，何教授擬方時三者兼顧，結(jié)合標(biāo)本輕重調(diào)整用藥。首診7劑藥后患者水腫減輕，尿蛋白明顯減少，舌苔仍黃厚膩，改溫燥之豆蔻、厚樸為黃連，清脾胃余熱、燥中焦水濕；患者水腫之標(biāo)實始消，擬偏重補益，為防脾胃虛弱，運化失調(diào)，藥力不化，且補虛之藥易滋膩礙脾，先行調(diào)暢脾胃，故去川續(xù)斷、沙苑子，加谷芽、山楂消食和中、健脾開胃，山楂尤可行氣化濁，暢達(dá)中焦氣機，水濕漸化而精微布。去桑葉、枇杷葉、大腹皮，代以麻黃、桑白皮，一散一瀉，更使上焦水道通調(diào)。三診時患者水腫已消退十之七八，血清白蛋白有回升之勢，前方收效，水腫退后肌酐上升，濁毒仍盛，人中黃性甘、咸、寒，《本草備要》云其“瀉熱，清痰火，消食積，大解五臟實熱”[11]；關(guān)節(jié)隱痛，肝主筋、腎主骨，責(zé)之肝腎不足，故加用桑寄生補益肝腎、強筋骨?？v觀治療全程，何教授結(jié)合患者證候及氣候寒熱，投石問路，既消水腫，又無過于寒涼之虞，清熱有度。

4 結(jié)語

水腫為臨床常見癥狀，長期使用西藥利尿劑易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂及腎損傷等不良反應(yīng)，且部分患者行常規(guī)對癥治療、甚至免疫抑制治療等仍無法緩解，尤其病程日久者，臟腑日漸虧虛，免疫抑制劑又加以損傷正氣，配合中醫(yī)藥治療有療效好、毒副作用小的特點。何教授施治以平為期，追求天人相應(yīng)，順?biāo)烊梭w陰陽、氣機而治，巧妙結(jié)合人之生理節(jié)律與四時氣候變化，借藥力恢復(fù)人體正常生理功能，長期維持病情穩(wěn)定。何教授還提出：現(xiàn)代人生活條件改善，尤其空調(diào)普及后，部分患者疾病的發(fā)生與演變的時間規(guī)律可能變得不典型，人因自然規(guī)律而做出的行為也是不容忽視的因素，如夏季因空調(diào)、冷飲而陰暑多發(fā)，常用藿香正氣水化濕解暑。何教授針對病情輕重、脾胃功能、患者生活規(guī)律等，靈活運用中藥湯劑服5 d停2 d、隔日1劑或中藥湯劑與自制丸劑序貫服藥等方法，既予脾胃充分吸收藥物的時間，減輕代謝負(fù)擔(dān)，又能提高患者依從性。何澤云教授對于水腫的綜合治療臨床有效率高，值得推廣。