疫情常態(tài)化下綜合醫(yī)院中醫(yī)發(fā)展之探討*

楊林霞 岳鸞依 徐斗富 張永康，4△

綜合醫(yī)院的發(fā)展，長(zhǎng)期以西醫(yī)為主體，如何以綜合醫(yī)院為平臺(tái)，抓住新冠疫情為中醫(yī)發(fā)展帶來的機(jī)遇，在疫情常態(tài)化下促進(jìn)綜合醫(yī)院中醫(yī)的發(fā)展，是一個(gè)值得深思的問題。

1 人才隊(duì)伍建設(shè)

1.1 夯實(shí)經(jīng)典功底 薪火相傳育人古方今用不相能。兩千多年前的經(jīng)方理論現(xiàn)在依然有意義。社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境、人類生活方式早已發(fā)生變化，疾病譜也隨之發(fā)生變化，所以疾病治療亦有變化。但當(dāng)疾病出現(xiàn)古時(shí)相似證候時(shí)，也可選經(jīng)方治療。新冠肺炎是以發(fā)燒、干咳、乏力等癥狀為主要臨床表現(xiàn)的流行性疾病，其傳染性強(qiáng)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過人體正常的抵抗能力，屬于中醫(yī)所講“疫”的范疇。中醫(yī)中藥經(jīng)過兩千多年的治療實(shí)踐，對(duì)這類疾病積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在新冠肺炎常見病癥經(jīng)方辨治綱要中，充分借鑒《傷寒雜病論》中治療傳染性疾病的辨證綱領(lǐng)和治療方法，針對(duì)新冠肺炎的具體癥狀提出經(jīng)方經(jīng)驗(yàn)，并且適時(shí)變化，一人一方，為之所用[1]。所以中醫(yī)科醫(yī)師經(jīng)方功底必須扎實(shí)。

所謂經(jīng)方即“經(jīng)典之方”，經(jīng)典靠的是一代又一代人的傳承。在中國(guó)關(guān)于獲取中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的相關(guān)規(guī)定中，師承也是獲取中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的途徑之一，這為中醫(yī)發(fā)展尤其是基層中醫(yī)的發(fā)展儲(chǔ)備力量?！蛾P(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的若干政策措施》[2]中也提到要堅(jiān)持發(fā)展中醫(yī)師承教育，擴(kuò)大師徒范圍和數(shù)量，將師承教育貫穿臨床教學(xué)實(shí)踐全過程，學(xué)生從入學(xué)到畢業(yè)學(xué)習(xí)繼承師父的思想、經(jīng)驗(yàn)、文化、技藝等，形成中醫(yī)人才培養(yǎng)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐結(jié)合的模式。綜合醫(yī)院長(zhǎng)期以西醫(yī)為主體，中醫(yī)有其特殊性，是西學(xué)中的橋梁，西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)，也是為中醫(yī)發(fā)展儲(chǔ)備力量。中醫(yī)發(fā)展的后備力量一脈相承，才能繼往開來。

發(fā)展師承教育，是學(xué)習(xí)名家思想和技藝。除此之外，中醫(yī)科醫(yī)師應(yīng)該借助大型綜合醫(yī)院的平臺(tái)，把握機(jī)會(huì)進(jìn)修學(xué)習(xí)，尤其是在職博士的學(xué)習(xí)，在積累一定的工作經(jīng)驗(yàn)之后重新回到課堂，系統(tǒng)學(xué)習(xí)科研思維，提高科研能力，最后應(yīng)用于臨床實(shí)踐，這既是學(xué)歷的提升，也是能力的提升，是醫(yī)院、科室、臨床醫(yī)生實(shí)現(xiàn)共贏的重要一步。

1.2 針?biāo)庪p攜發(fā)力 中醫(yī)針灸互助針灸是外治，中藥是內(nèi)服，辨證論治，針?biāo)幑灿靡蕴岣咧尾’熜?。根?jù)針灸和中藥在針?biāo)幉⒂眠^程中的地位和作用，將二者的關(guān)系概括為同效相須、異效互補(bǔ)、反效制約[3]。對(duì)急性非膽源性胰腺炎患者內(nèi)服“大承氣湯”，外用針灸，兩者相輔相成，再加之貼敷、中藥灌腸等其他療法治療有良好效果[4]。體虛閉經(jīng)的患者內(nèi)服當(dāng)歸補(bǔ)血湯，外用針刺太沖、合穴、血海等穴位，一補(bǔ)一瀉，促進(jìn)患者康復(fù)。所以根據(jù)不同患者不同體質(zhì)，選擇合適的針?biāo)幏椒ā?/p>

中國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域能走出國(guó)門的，最有可能是中醫(yī)中藥。這次抗擊新冠疫情，中國(guó)向多個(gè)國(guó)家派出醫(yī)療隊(duì)，配備中醫(yī)專家，在海外抗疫中樹立良好形象。針灸簡(jiǎn)單方便有效，在國(guó)外認(rèn)可程度高。2020年山西省人民醫(yī)院針灸科選派2人援非，3個(gè)人的科室走2個(gè)醫(yī)師，針灸科醫(yī)師短缺。中醫(yī)科醫(yī)師需要患者自己針灸，中醫(yī)針灸不分家，在針灸科缺人需要援助時(shí)，馬上能顯身手，形成中醫(yī)針灸人員的交流，所以中醫(yī)醫(yī)師需要注重復(fù)合型人才的培養(yǎng)。

1.3 中西協(xié)同發(fā)展 救治疑難重癥中醫(yī)中藥作為中國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在治療疑難病癥方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。疑難病癥往往沒有特效藥治療，中醫(yī)提倡整體觀念和辨證論治，針對(duì)不同患者的癥狀和疾病特點(diǎn)，聯(lián)系發(fā)病的各個(gè)環(huán)節(jié)及藥物特點(diǎn)，尋找突破口，一人一方，提高治病療效。中醫(yī)中藥全程參與新冠肺炎患者的救治，確診患者一人一方，隔離人員免費(fèi)發(fā)放中藥防疫湯劑，中醫(yī)中藥抗擊新冠肺炎取得的效果值得被肯定，也為中醫(yī)中藥的發(fā)展也帶來新的機(jī)遇。

提高中醫(yī)疑難病癥和危重癥救治能力一直被提倡，但始終無法重建系統(tǒng)化的中醫(yī)急診和危重癥體系。綜合醫(yī)院急診和危重癥救治還是以西醫(yī)為主，不可否認(rèn)的是，西醫(yī)藥物和先進(jìn)技術(shù)的治療確實(shí)有助于快速救治患者，所以中醫(yī)科醫(yī)師需靈活運(yùn)用、充分借鑒和學(xué)習(xí)西醫(yī)的先進(jìn)技術(shù)，參與急診和危重癥科室的工作，提高應(yīng)急能力和應(yīng)變能力，中西融合，但始終保持自己的特色。

由于西醫(yī)科室的完善，相關(guān)科室床位的增多，綜合醫(yī)院中醫(yī)科以傳統(tǒng)方式收治的患者會(huì)減少，其實(shí)是沒有實(shí)力?？频脑颍虼艘劳兄攸c(diǎn)?？平ㄔO(shè)，提高中西醫(yī)結(jié)合救治能力，探索切合實(shí)際的中西結(jié)合優(yōu)勢(shì)病種，由全科向?qū)？铺嵘ＨA西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科以中醫(yī)特色重點(diǎn)?？啤爸嗅t(yī)外科”建設(shè)為依托，優(yōu)勢(shì)重點(diǎn)專病“急性胰腺炎”就是實(shí)力的體現(xiàn)[5]。

根據(jù)疫情防控要求，發(fā)熱患者進(jìn)入發(fā)熱門診就診，確診之后立即轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院治療，綜合醫(yī)院中醫(yī)接觸發(fā)熱患者機(jī)會(huì)減少，中醫(yī)藥參與治療預(yù)防機(jī)會(huì)減少。因此綜合醫(yī)院中醫(yī)積極參與到發(fā)熱門診工作中，發(fā)熱門診每個(gè)班配備一個(gè)中醫(yī)師，無論何種發(fā)熱患者，中西藥同時(shí)應(yīng)用，使得中醫(yī)真正參與疫情防控中。

2 學(xué)科建設(shè)發(fā)展

2.1 筑基社區(qū)全科 提升分辨能力全科醫(yī)學(xué)是以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為理論基礎(chǔ)，秉承整體觀和系統(tǒng)論的醫(yī)學(xué)思維，指導(dǎo)全科醫(yī)師處理常見健康和疾病問題的學(xué)科[6]。綜合醫(yī)院中醫(yī)科，更多的是全科性質(zhì)，中醫(yī)科醫(yī)師應(yīng)該具備思維寬、考慮問題多角度、多維度的能力。這種能力不僅體現(xiàn)在掌握疑難雜癥和危重癥救治的能力，更體現(xiàn)在掌握診斷辨別的能力，更應(yīng)該把這種能力輻射到社區(qū)，培養(yǎng)扎根基層的全科醫(yī)生，提升基層醫(yī)生能力，特別是診斷分析的能力，以醫(yī)師診治帶動(dòng)醫(yī)院診療水平的進(jìn)步，促進(jìn)基層醫(yī)院的發(fā)展。

“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式，對(duì)基層醫(yī)院的診治提出更高的要求。疑難雜癥基層醫(yī)院不一定能解決，但一定要有快速診斷辨治疾病的能力，診斷明確，及時(shí)送往相關(guān)科室或上級(jí)醫(yī)院治療，不要出現(xiàn)漏診誤診。所以綜合醫(yī)院專家定期去基層出診，將綜合醫(yī)院名醫(yī)引入社區(qū)，促進(jìn)基層醫(yī)院醫(yī)師提升自我能力，以綜合醫(yī)院帶動(dòng)基層醫(yī)院的發(fā)展。

但是醫(yī)院聯(lián)系的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)聯(lián)體的設(shè)置離院本部主醫(yī)療區(qū)要遠(yuǎn)，有相對(duì)距離，手術(shù)科室和一些急性期后康復(fù)患者可以緩解院本部床位壓力。如果是中醫(yī)科醫(yī)師任職醫(yī)聯(lián)體對(duì)院本部門診患者和住院患者分流明顯，分流了院本部中醫(yī)醫(yī)療資源，不利于院本部中醫(yī)發(fā)展。

2.2 開展健康管理 節(jié)律始于寐寤上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病，中醫(yī)倡導(dǎo)“治未病”理念。早期開展健康管理，既可以縮短ICU患者的住院時(shí)間、降低不良事件發(fā)生率，也可以有效提高糖尿病、高血壓病等慢性疾病的治療效果，提高患者的遵醫(yī)行為和滿意度[7,8]。將“治未病”理念貫穿健康管理體系的始終，用完整、周密的健康管理體系，改變患者的不良飲食習(xí)慣和生活方式，讓患者學(xué)會(huì)自我保健和自我管理，延緩疾病發(fā)生年齡，降低患病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。

綜合醫(yī)院中醫(yī)科長(zhǎng)期參與健康管理工作，需要不斷完善健康管理制度體系，培養(yǎng)高質(zhì)量的健康管理人才，加強(qiáng)與其他科室的合作，利用綜合醫(yī)院信息化平臺(tái)和體檢中心，探索中醫(yī)參與的健康管理體系，為患者提供精準(zhǔn)化和個(gè)性化的健康管理服務(wù)。

2.3 縮短住院日期 應(yīng)對(duì)形勢(shì)挑戰(zhàn)日間手術(shù)是新型的手術(shù)發(fā)展模式，適合闌尾炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等疾病?；颊咄ㄟ^提前預(yù)約，完善相關(guān)術(shù)前檢查，手術(shù)之后短暫觀察，無特殊情況即可辦理出院，有效縮短患者住院時(shí)間、降低患者住院費(fèi)用、減少術(shù)后感染發(fā)生率[9]。大型綜合醫(yī)院患者多，床位緊張，可以借鑒日間手術(shù)的模式，采用預(yù)住院和預(yù)出院的方式，提高床位周轉(zhuǎn)率。綜合醫(yī)院中醫(yī)科患者大都是慢性疾病患者，患者辦理預(yù)住院完善相關(guān)檢查，縮短住院時(shí)間，出院后可以通過門診繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)診療。即使在縮短住院日的情況下，患者依然得到了住院前、住院時(shí)、住院后的全方位醫(yī)療照護(hù)，有利于解決患者看病難的問題。

3 防控守土有責(zé)

3.1 強(qiáng)化防控為主 倡導(dǎo)未病先防治未病理念是中醫(yī)預(yù)防思想的核心內(nèi)涵，首次出現(xiàn)于《素問·四氣調(diào)神大論》中：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”。經(jīng)過各個(gè)時(shí)期的發(fā)展，形成了未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)等方面的內(nèi)容。

新冠肺炎造成的社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失巨大，所以在疫情防控取得階段性勝利后，內(nèi)防反彈，外防輸入，疫情防控進(jìn)入常態(tài)化，所以要做到“疫常管理”，形成從上到下完整的重大疫情防控體系，走出重治輕防的局限。中醫(yī)科積極融入醫(yī)院疫情防控，抽調(diào)科室人員參與發(fā)熱門診和核酸檢測(cè)工作。除此之外，借助自身優(yōu)勢(shì)，在新冠疫情期間自制中藥香囊和中藥抗疫湯劑，為醫(yī)務(wù)人員筑起第二道防線。

3.2 公衛(wèi)事中醫(yī)參 局部服務(wù)整體新冠疫情的防控暴露出中國(guó)公共衛(wèi)生體系的許多缺點(diǎn)和不足，如醫(yī)防割裂、應(yīng)急處置能力不足、人才隊(duì)伍不穩(wěn)定、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒能成為防控第一線等[10,11],所以迫切需要建立具有中國(guó)特色、適合中國(guó)發(fā)展、中西醫(yī)并重的抗疫體系[12]。

中醫(yī)抗疫具有豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。《傷寒雜病論》中的小柴胡湯治療乙肝、麻杏石甘湯治療肺炎等經(jīng)典的方劑至今還被傳用。在新冠肺炎救治過程中，中醫(yī)中藥參與度高、救治力強(qiáng)。武漢疫情時(shí)期中醫(yī)藥參與救治確診病例的占比達(dá)92%,湖北省確診病例中醫(yī)藥使用率和總有效率超過90%，廣州、石家莊、南京、揚(yáng)州等地發(fā)生新冠疫情，中醫(yī)中藥也全面參與患者的救治。關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療新冠肺炎確診患者的結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療在縮短住院時(shí)間、顯著降低普通型轉(zhuǎn)重癥型病例的比例、顯著增加重癥型轉(zhuǎn)普通型病例的比例等方面優(yōu)于西醫(yī)綜合治療[13]。所以中醫(yī)中藥參與公共衛(wèi)生體系的建設(shè)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

綜合醫(yī)院尤其是大型三甲醫(yī)院，常規(guī)醫(yī)療任務(wù)長(zhǎng)期超負(fù)荷，忽視了突發(fā)公共衛(wèi)生事件中應(yīng)扮演的“應(yīng)急”角色。疫情常態(tài)化下綜合醫(yī)院需要重拾這一角色的扮演，建立應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急體系，而綜合醫(yī)院中醫(yī)科是全科性質(zhì)，醫(yī)生是全科性質(zhì)的醫(yī)生，應(yīng)用診療的方法簡(jiǎn)單可行，依托綜合醫(yī)院完善的醫(yī)療設(shè)備、健全的信息機(jī)制等優(yōu)勢(shì)，積極參與建立中西醫(yī)結(jié)合的綜合醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急體系，同時(shí)這也是探索“建立國(guó)家中醫(yī)藥應(yīng)對(duì)重大公共衛(wèi)生事件和疫病防治骨干人才庫(kù)，建設(shè)國(guó)家中醫(yī)疫病防治和緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)伍”的體現(xiàn)。

4 特色診療應(yīng)用

4.1 非藥療法豐富 互聯(lián)醫(yī)療興起中醫(yī)非藥療法歷史悠久，種類豐富，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首創(chuàng)“情志相勝法”治療由情志變化引起的疾病[14]，《傷寒雜病論》中記載針灸治療太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陰病，漢唐時(shí)期已有吐納、導(dǎo)引、五禽戲等養(yǎng)生方法，除此之外，艾灸、食療、按摩等療法也在臨床廣泛應(yīng)用。發(fā)展至今，中醫(yī)非藥療法普及范圍廣，接受程度高，是中醫(yī)中藥發(fā)展不可或缺的組成部分。

在用戶需求和國(guó)家政策的推動(dòng)下，中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的用戶規(guī)模不斷擴(kuò)大，未來，隨著技術(shù)更加成熟，經(jīng)營(yíng)更加規(guī)范，用戶規(guī)模將進(jìn)一步擴(kuò)大?；ヂ?lián)網(wǎng)時(shí)代催生中醫(yī)非藥療法順應(yīng)時(shí)代發(fā)展。中醫(yī)非藥療法方便價(jià)廉、不良作用小、成本低，又生動(dòng)有趣、簡(jiǎn)單易學(xué)，大型綜合醫(yī)院中醫(yī)科醫(yī)護(hù)人員多，醫(yī)療實(shí)力強(qiáng)，借助互聯(lián)網(wǎng)傳播速度快、用戶需求多、不受時(shí)空限制等優(yōu)勢(shì)，積極宣傳，讓居民足不出戶即可接受互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療帶來的便捷服務(wù)。

4.2 醫(yī)療醫(yī)保互聯(lián) 規(guī)范合理雙贏居民對(duì)推拿、火罐、針刺等中醫(yī)非藥療法特色項(xiàng)目的需求潛力大[15]，但中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目在全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范中所占比例少，導(dǎo)致項(xiàng)目雜亂，價(jià)格不一，很多具有中醫(yī)特色且適宜推廣的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目無法正常在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。而且醫(yī)保中醫(yī)收費(fèi)項(xiàng)目少，僅有的報(bào)銷項(xiàng)目也大多集中在中藥或者中成藥上，涉及中醫(yī)特色項(xiàng)目少之又少，患者很大程度上無法受益。在診斷過程中，需要的診療設(shè)備、藥品和醫(yī)保要求有差異，在收費(fèi)上處處受限，就中藥飲片而言，限定了每劑支付的最高限價(jià)，醫(yī)生在開處方時(shí)為了符合醫(yī)保要求，刪減藥方，降低了用藥療效，而且門診推出了代煎代熬的服務(wù)，但是不進(jìn)入醫(yī)保[16]，所以醫(yī)保政策需向中醫(yī)中藥傾斜。

4.3 中醫(yī)中藥一體 夯實(shí)療效源頭療效是中醫(yī)生存之本，中藥飲片是中醫(yī)療效的保證，是中醫(yī)之翼。中醫(yī)中藥的發(fā)展需要政策支持，但最重要的還是提高自身實(shí)力。應(yīng)加強(qiáng)中藥藥品市場(chǎng)規(guī)范化管理，加強(qiáng)采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)制、炮制等環(huán)節(jié)的把關(guān)，加強(qiáng)與高質(zhì)量的中藥藥材生產(chǎn)基地的合作，提高藥品質(zhì)量。大型綜合醫(yī)院中醫(yī)科有獨(dú)立的中藥房，質(zhì)量規(guī)范化管理的中藥房提高藥品調(diào)配準(zhǔn)確率，減少藥品調(diào)換率，增加患者滿意度[17]。糾正西藥房兼發(fā)中成藥的現(xiàn)象，確保中藥師把好中成藥調(diào)劑的關(guān)口。

總之，綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作在疫情防控常態(tài)化下要從人才隊(duì)伍建設(shè)，學(xué)科建設(shè)發(fā)展，防控守土有責(zé)，特色診療應(yīng)用4個(gè)方面入手，促進(jìn)綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作發(fā)展。