癌癥患者經(jīng)濟毒性的研究進展

陳思靜, 劉 言, 易懷秀, 景閱雯, 許 諾, 顧 平

(南京醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院, 江蘇 南京, 211166)

癌癥是威脅全人類健康的重要公共衛(wèi)生問題之一。2020年，中國癌癥新發(fā)病例約456.8萬例，死亡病例約300.2萬例[1], 發(fā)病率、死亡率均高于世界平均水平，呈現(xiàn)逐年遞增且年輕化的現(xiàn)象[2]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)和基因組學(xué)的發(fā)展，大量腫瘤靶向治療及免疫治療藥物投入臨床使用，極大地改善了患者的預(yù)后，提高生存率，然而這些藥物在顯示良好的療效的同時也伴隨著昂貴的價格[3]。2015年，中國用于癌癥的醫(yī)療總費用約2200億元[4]。2020年爆發(fā)的新冠肺炎疫情在對世界經(jīng)濟帶來沉重打擊的同時，也使患者增加額外的檢查與費用支出[5-7]。癌癥的治療與護理給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔。因此有學(xué)者提出“經(jīng)濟毒性”這一概念，以表示昂貴的醫(yī)療費用對患者的不良影響，包括客觀的經(jīng)濟負擔和主觀的經(jīng)濟困擾[8], 且對乳腺癌[9]、膀胱癌[10]、婦科癌癥[11]、肺癌[12]等癌癥患者的經(jīng)濟毒性開展相關(guān)研究。目前國外針對經(jīng)濟毒性不斷深入研究，而國內(nèi)的研究主要聚焦于量化客觀經(jīng)濟負擔，主觀經(jīng)濟困擾的相關(guān)研究仍較少見。本文從經(jīng)濟毒性概念、評估工具、國內(nèi)外研究進展、癌癥患者經(jīng)濟毒性的影響因素、管理策略等方面進行綜述，旨在為醫(yī)護人員在臨床工作中識別存在經(jīng)濟毒性的癌癥患者并采取措施提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1 經(jīng)濟毒性的概念

2013年ZAFAR S Y等學(xué)者[8]將“經(jīng)濟毒性”(FT)定義為在治療過程中高昂費用對患者及其家庭帶來的困難或痛苦，包括客觀的經(jīng)濟負擔和主觀的經(jīng)濟困擾?？陀^的經(jīng)濟負擔包括患者在治療和護理中的高昂支出，如放療、手術(shù)、化療、長期護理等醫(yī)療成本以及路費、餐旅費等非醫(yī)療成本，同時也包括癌癥導(dǎo)致的傷病，或過早死亡而損失的工作時長，或降低的工作能力給個人和家庭帶來的經(jīng)濟損失。而主觀的經(jīng)濟困擾源于支出不斷增加、財富不斷減少等引起的擔憂、焦慮、抑郁、恐懼和痛苦等負性心理[13]。經(jīng)濟毒性的發(fā)生主要源于高昂醫(yī)療費用的支出以及接受治療和康復(fù)期間經(jīng)濟收入的減少[14]。受經(jīng)濟毒性的影響，患者及其家庭被迫減少食品、衣物等生活必需品的支出; 選擇價格更低的治療方案、減少治療、延遲治療甚至放棄治療以降低醫(yī)療成本; 同時也會尋求經(jīng)濟援助如借款、貸款等以減輕經(jīng)濟負擔[15-16]。

2 經(jīng)濟毒性評估工具

2.1 經(jīng)濟毒性綜合評分量表(COST)

COST由DE SOUZA J A等[17]于2014年研制，被廣泛應(yīng)用于癌癥患者經(jīng)濟毒性的測量[11-12, 18-19]。其共11個條目，包括心理社會反應(yīng)、經(jīng)濟支出和收入3個維度, Cronbach′s α系數(shù)為0.9。各條目均采用Likert 5級評分法，總分為0～44分，總分≥26分為無或輕度經(jīng)濟毒性, 14～25分為中度經(jīng)濟毒性, ≤13分為重度經(jīng)濟毒性。2017年于慧會等[20]將該量表漢化，且該量表在國內(nèi)相關(guān)研究中的應(yīng)用證實其有較好的信效度[21]。

2.2 經(jīng)濟毒性分級標準

2014年, KHERA N[22]提出經(jīng)濟毒性分級標準，將經(jīng)濟毒性分為4個等級。1級: 因醫(yī)療支出而改變生活方式，或使用慈善捐款/籌款等來支付醫(yī)療費用; 2級: 因治療暫時失去工作，或需要出售股票/投資，使用殘疾補貼、退休金用于醫(yī)療支出; 3級: 需要抵押房屋來支付醫(yī)療賬單，或因治療而永久失業(yè)，或家庭收入過低無力負擔食物等必需品; 4級: 需要出售房屋支付醫(yī)療賬單，或因治療而宣告破產(chǎn)，或因經(jīng)濟負擔需要停止治療甚至因經(jīng)濟負擔而考慮自殺。

2.3 社會經(jīng)濟幸福感量表(SEWBS)

SEWBS由HEAD B A等[23]編制，以測量癌癥患者健康相關(guān)社會經(jīng)濟幸福感。SEWBS量表包括物質(zhì)資本和社會資本2個子量表，共17個條目。經(jīng)驗證, SEWBS量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92, 具有良好的信度、內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。但該量表目前只有英文版本，且應(yīng)用并不廣泛。

2.4 經(jīng)濟困境/經(jīng)濟幸福感量表(IFDFW)

IFDFW由美國PRAWITZ A等[24]于2006年開發(fā)，是衡量患者主觀經(jīng)濟困擾的自我報告量表。IFDFW共8個條目，總分范圍為1～10分?？偡?.0～4.0分表示高經(jīng)濟困境、低經(jīng)濟幸福, 4.1～6.9分表示平均經(jīng)濟困境、平均經(jīng)濟幸福感, 7.0～10.0表示低經(jīng)濟困境、高經(jīng)濟幸福感。IFDFW量表Cronbach′s α系數(shù)為0.956, 信效度較好，但該量表缺乏對客觀經(jīng)濟負擔的關(guān)注[19, 25]。

目前針對經(jīng)濟毒性的研究越來越多，但其衡量標準尚未統(tǒng)一，導(dǎo)致部分研究結(jié)果可比性較差，今后需形成標準化工具[26]。同時大部分評估工具并未經(jīng)過漢化及驗證，COST量表雖已漢化并有良好信效度，但在國內(nèi)并未得到推廣。

3 癌癥患者的經(jīng)濟毒性

3.1 國外癌癥患者經(jīng)濟毒性

國外對經(jīng)濟毒性的研究較早，針對多種類型癌癥患者展開研究，也已得到了眾多學(xué)者的重視及肯定，目前的研究大多集中于橫斷面調(diào)查。

既往多項研究[27-28]均表明經(jīng)濟毒性發(fā)生率高, 16%～73%的癌癥患者具有較高的經(jīng)濟毒性，且負面影響也不容小覷。經(jīng)濟毒性對癌癥患者的生活質(zhì)量、心理健康產(chǎn)生不良影響，增加其焦慮和抑郁的風(fēng)險。MEEKER C R等[25]研究發(fā)現(xiàn)，在一組存在情緒困擾和財務(wù)困擾的腫瘤患者中，情緒與經(jīng)濟問題是相互影響的，財務(wù)和情感上的壓力會影響患者整體的情緒。VER HOEVE E S[29]針對美國癌癥幸存者的研究顯示，經(jīng)濟毒性較高患者的焦慮、疲勞感較高，且經(jīng)濟毒性影響患者治療后健康相關(guān)生活質(zhì)量。同時經(jīng)濟毒性也會降低患者的治療依從性，嚴重的經(jīng)濟毒性會影響患者的預(yù)后甚至增加死亡率。CASILLA-LENNON M M等[10]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟毒性較高的膀胱癌患者治療依從性低，更有可能推遲或放棄治療。RAMSEY S D等[30]研究顯示宣布破產(chǎn)的癌癥患者具有更高的死亡風(fēng)險。因此，國外多位學(xué)者呼吁對癌癥患者的經(jīng)濟毒性進行干預(yù)，但具體的干預(yù)方案尚未完善與落實[31-33]。

3.2 國內(nèi)癌癥患者經(jīng)濟毒性

目前針對經(jīng)濟毒性的研究大多來源于國外，國內(nèi)相關(guān)研究起步晚，多為概念分析或綜述等初步的研究[34-36], 僅有的相關(guān)研究也表明經(jīng)濟毒性對我國癌癥患者也有著深遠的影響。

況藝等[35]對癌癥相關(guān)經(jīng)濟毒性進行了概念分析，為國內(nèi)今后相關(guān)的研究奠定堅實的理論基礎(chǔ)。景靜鳳[21]對山西白求恩醫(yī)院的女性非轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)約一半的患者存在中重度經(jīng)濟毒性，經(jīng)濟毒性較高的患者具有年輕、收入低、分期較晚等特征，同時研究也發(fā)現(xiàn)，診斷癌癥后有經(jīng)濟顧慮的患者更有可能減少其非醫(yī)療費用，甚至放棄治療。NG M S N等[37]對香港3家醫(yī)院的640名癌癥患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約43%的患者具有較高的經(jīng)濟毒性，且高經(jīng)濟毒性與低生活質(zhì)量密切相關(guān)。許可等[38]針對山東省222例肺癌患者的調(diào)查研究顯示約76.6%的肺癌患者存在高經(jīng)濟毒性。

國內(nèi)外的研究均顯示越來越多的癌癥患者正在遭受高經(jīng)濟毒性的困擾，但目前國內(nèi)的橫斷面調(diào)查多為單中心，較為局限，今后需要開展更廣范圍及更大樣本量的研究。

4 經(jīng)濟毒性影響因素

癌癥患者的經(jīng)濟毒性受到多種因素的影響，包括社會人口學(xué)因素、疾病和治療相關(guān)因素、醫(yī)療保險因素等。

4.1 社會人口學(xué)因素

癌癥患者的年齡、性別、收入、種族、就業(yè)狀態(tài)、教育程度、社會支持、不良情緒等都會影響經(jīng)濟毒性的水平。癌癥診斷和治療可能會中斷年輕患者的就業(yè)，對患者的收入、職業(yè)發(fā)展和自我效能感產(chǎn)生持久的負面影響，同時年輕的癌癥患者非醫(yī)療支出更高，如車貸、房貸、子女教育支出等，更容易出現(xiàn)經(jīng)濟毒性[9, 39]。相較于男性，女性在低收入工作中的占比更多[40-41], 女性癌癥患者面臨更大的就業(yè)中斷和經(jīng)濟毒性風(fēng)險[42]。研究[43]發(fā)現(xiàn)，有色人種在社會經(jīng)濟方面明顯處于弱勢，且癌癥患者面臨更為嚴重的經(jīng)濟毒性。受教育程度低的癌癥患者更容易經(jīng)歷經(jīng)濟毒性，恢復(fù)正常工作的可能性更小，且用以應(yīng)對經(jīng)濟毒性的資源有限[44]。研究[45]指出，社會支持在高水平經(jīng)濟壓力的情況下發(fā)揮著強大的作用，且社會支持與經(jīng)濟困境呈負相關(guān)，社會支持可使患者在嚴重經(jīng)濟困難的情況下也能得到親人的照顧。同時有研究[46]表明，焦慮、抑郁等不良情緒會加重經(jīng)濟毒性的負面影響，經(jīng)濟毒性也會導(dǎo)致情緒困擾，兩者相互影響。

4.2 疾病與治療相關(guān)因素

癌癥的類型、確診時長、臨床分期、治療方案、治療時長等均是影響患者經(jīng)濟毒性的重要因素。不同癌癥類型的治療方案各異，治療費用不盡相同，肺癌患者的醫(yī)療支出相對較高[4, 47]。中晚期癌癥、結(jié)合放化療治療、合并其他腫瘤及慢性病的患者，其治療方案也更復(fù)雜，治療時間更長，伴隨的醫(yī)療支出更多，更易受經(jīng)濟毒性的影響[48]。同時，患者在接受治療時出現(xiàn)的各種并發(fā)癥如乳腺癌術(shù)后淋巴水腫、老年癌癥患者靜脈血栓栓塞癥等也會導(dǎo)致患者非計劃性再入院[49-50], 增加額外的醫(yī)療費用，加重患者的經(jīng)濟毒性。

4.3 醫(yī)療保險因素

醫(yī)療保險與患者治療費用的自付比例密切相關(guān)。在美國，無醫(yī)療保險、擁有公共醫(yī)療保險的患者比私人保險患者更容易發(fā)生經(jīng)濟毒性[42]。中國的基本醫(yī)療保險主要包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，目前已基本實現(xiàn)全覆蓋。然而不同醫(yī)療保險類型的自付比例也不一致[51], 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險自付比例遠低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險[52-53], 因此擁有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的癌癥患者的經(jīng)濟毒性高于擁有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的患者[38]。

5 管理策略

經(jīng)濟毒性對患者的不良影響長期存在，伴隨疾病發(fā)生發(fā)展。降低癌癥患者的經(jīng)濟毒性需要政府、臨床工作者、患者及其家庭等多方面共同努力，針對政策支持、臨床就醫(yī)等多個環(huán)節(jié)制訂相應(yīng)的策略，保證其連續(xù)性。

5.1 政策支持

長期解決經(jīng)濟毒性就必須進行政策轉(zhuǎn)變，包括改善競爭、擴大價格談判范圍、完善醫(yī)療保險體系等[54]。政府及相關(guān)部門應(yīng)繼續(xù)大力支持醫(yī)療行業(yè)發(fā)展，加大對醫(yī)療衛(wèi)生與健康事業(yè)的財政投入力度; 建立健全藥品價格監(jiān)測體系，開展成本價格調(diào)查，加強藥品價格監(jiān)督檢查，依法查處價格壟斷、價格欺詐、不正當競爭等行為; 根據(jù)藥品臨床實踐、新上市情況等對基本藥物目錄及時調(diào)整。

一個良好的全民醫(yī)療體系可以改善就醫(yī)機會，并減輕醫(yī)療給患者帶來的經(jīng)濟毒性[55]。2012年國務(wù)院出臺《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，并于2015年在全國范圍內(nèi)正式開展大病保險制度，以減少城鄉(xiāng)居民發(fā)生災(zāi)難性支出的可能性[56]。然而有學(xué)者[57]研究顯示，大病保險的實施在一定程度上降低了城鄉(xiāng)居民的災(zāi)難性醫(yī)療支出，但與政策目標仍然存在著一定的差距，需要更健全高效的醫(yī)療保障制度。2021年3月1日《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2020年)》在全國范圍內(nèi)正式啟用，新增17種抗腫瘤藥物，再次減少癌癥患者的醫(yī)療支出[58]。

5.2 臨床工作者

在以患者為中心的癌癥治療和護理中，臨床工作者不僅在提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)方面發(fā)揮著核心作用，而且可在短期內(nèi)幫助控制癌癥患者的經(jīng)濟負擔和痛苦。一線臨床工作者可以促進高質(zhì)量的癌癥治療與護理，減少低價值的治療與護理，最大程度地降低癌癥患者的經(jīng)濟毒性，如提高治療費用的透明度，提供支付選擇、財政援助，通過健康教育等措施預(yù)防治療相關(guān)并發(fā)癥，討論癌癥治療的目標、收益和成本、潛在的經(jīng)濟負擔和困境，轉(zhuǎn)介到支持性治療服務(wù)等[54]。

醫(yī)護人員應(yīng)鼓勵患者參與治療和護理計劃的制訂，積極溝通，加強共享決策，以減輕患者的經(jīng)濟毒性[33]。研究[59]顯示，近一半的患者想要和腫瘤醫(yī)生討論治療費用，但擔心因此獲得低質(zhì)量的治療和護理而選擇放棄。2015年，美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)發(fā)布一項關(guān)于評估癌癥治療方案的指導(dǎo)框架，包括臨床獲益、毒性、成本等方面，并鼓勵腫瘤醫(yī)生與患者共同決策[60]。美國HONG Y R等[32]對1525名癌癥患者進行回顧性調(diào)查，結(jié)果顯示只有10.4%的患者在治療期間與臨床醫(yī)生進行充分的成本討論，他們的自付費用相較于沒有進行成本討論的患者更低，且降低的成本并未影響他們接受必要的治療。POLITI M C等[31]構(gòu)建了基于Option Grid共享決策輔助工具的成本討論對前列腺癌患者的干預(yù)方案，改善泌尿外科醫(yī)生和患者之間討論成本的頻率和內(nèi)容，以降低患者的經(jīng)濟毒性，但由于新冠肺炎疫情的原因，此項干預(yù)方案仍未得到臨床驗證。同時醫(yī)護人員需加強對患者醫(yī)療保險制度等基礎(chǔ)知識的健康教育，使其了解治療過程中面臨的潛在成本和可用的經(jīng)濟資源。

5.3 癌癥患者及家庭

患者及其家庭必須提高對醫(yī)療保險和財務(wù)等的認知，了解治療方案、治療成本、報銷比例等，積極主動與醫(yī)護人員進行成本溝通，以做好應(yīng)對經(jīng)濟毒性的準備。面對經(jīng)濟毒性的不良影響時，患者及家屬應(yīng)積極主動尋求幫助，避免采取延遲治療、停止治療等不良應(yīng)對方式[61]。

6 小 結(jié)

癌癥患者經(jīng)濟毒性普遍存在，對其產(chǎn)生不良影響，應(yīng)給予重視，但目前的研究尚不充分，大多集中于橫斷面調(diào)查。尤其是關(guān)于癌癥患者經(jīng)濟毒性的干預(yù)研究尚處于探索階段，正確評估并實施有效的干預(yù)策略對于減輕癌癥患者的經(jīng)濟毒性非常重要，這需要多學(xué)科共同協(xié)作。未來的研究應(yīng)借鑒既往研究成果，考慮中國癌癥患者的現(xiàn)實需求，準確評估癌癥患者的經(jīng)濟毒性，開展循證實踐，制訂適合中國人群特點的干預(yù)措施，以解決癌癥患者日益嚴重的經(jīng)濟毒性問題。