王可馨 紀(jì)立金

不寐是指經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種病癥。患者入寐困難，或寐而易醒，或時(shí)醒時(shí)寐，嚴(yán)重時(shí)整夜不能入寐[1]，是當(dāng)今社會(huì)廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題，中醫(yī)對(duì)此很早有論述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中雖沒有明確提出“不寐”一詞，但是有“不得眠”“不得臥”“目不瞑”等多種稱呼,古今醫(yī)家對(duì)于“不寐”的病因病機(jī)幾乎達(dá)成一致，認(rèn)為“不寐”是陰陽(yáng)失調(diào)引起的，但多從“五臟”論治，鮮少有從“六腑”治療的相關(guān)論述，“不寐”的病機(jī)復(fù)雜，今從六腑之不寐作一探討，以期更全面地發(fā)掘“不寐”的問(wèn)題，更好地為臨床服務(wù)。

1 不寐之六腑病機(jī)

1.1 六腑之陰陽(yáng)萬(wàn)事萬(wàn)物皆有陰陽(yáng)，人有陰陽(yáng)、臟腑有陰陽(yáng)，不寐的病理現(xiàn)象出現(xiàn)是因?yàn)殛庩?yáng)生理失調(diào)，陰陽(yáng)有名而無(wú)形，賦形到各腑則具體體現(xiàn)為功能變化。與五臟性質(zhì)相較，腑為陽(yáng)性，多具有運(yùn)動(dòng)向外的特點(diǎn)，即“瀉”的功能；藏屬陰，瀉屬陽(yáng)，臟腑的陰陽(yáng)屬性決定了臟腑的藏與瀉，六腑屬陽(yáng)主瀉，如大腸的“變化”、小腸的“化物”、三焦的“決瀆”、膽的“疏泄”都是“陽(yáng)”的體現(xiàn)。但陰陽(yáng)具有可分性，陰中又有陰，陽(yáng)中又有陽(yáng)。六腑并不是只瀉不藏，只有先吸收水谷精微，如胃為“倉(cāng)廩”儲(chǔ)物，小腸“受盛”，膀胱“藏津液”后輸送精微物質(zhì)于五臟，然后才將飲食糟粕下輸大腸、膀胱[2]。可見六腑內(nèi)含有陰陽(yáng)，但是以“陽(yáng)”的功能為主。

1.2 六腑與營(yíng)衛(wèi)營(yíng)衛(wèi)源自水谷精微，又賴臟腑氣化布散，臟腑皆有營(yíng)衛(wèi)但其功能各異。衛(wèi)以陽(yáng)用，生清氣化濁氣，人體飲食攝入、消化，津液運(yùn)行，官竅的開合和排便泄?jié)岬冉再囆l(wèi)氣的作用；營(yíng)以陰用，入脈化血，血主濡之，人體四肢百骸、五官九竅皆靠營(yíng)氣的滋潤(rùn)濡養(yǎng)。飲食糟粕與五臟濁氣形成二便，二者又賴六腑傳化。《靈樞·平人絕谷》曰：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居”。腸胃不斷處于充滿、空虛交替的狀態(tài)，氣才能暢行全身上下，五臟功能正常,血脈通暢，精神才能旺盛[3]。即飲食水谷、二便排泄也能影響人的精神活動(dòng)。營(yíng)衛(wèi)氣血貫穿六腑，使其功能上成為一體。營(yíng)衛(wèi)來(lái)源于水谷，水谷精微產(chǎn)生營(yíng)衛(wèi)、津液、糟粕，睡眠又與營(yíng)衛(wèi)盛衰相關(guān)，營(yíng)衛(wèi)之氣能潤(rùn)化六腑，而六腑所傳化的水谷精微物質(zhì)又可以充實(shí)營(yíng)衛(wèi)之氣，二者相輔相成。

營(yíng)衛(wèi)失和，六腑氣化失常，邪氣自內(nèi)而生，或由外入。營(yíng)陰可以制約熱邪，若營(yíng)陰不足，易生內(nèi)熱；衛(wèi)氣抵御驅(qū)除內(nèi)外邪氣，若衛(wèi)陽(yáng)不足而寒、濕等邪氣易襲六腑而致病，或通過(guò)水谷、二便影響人的精神而發(fā)病。

1.3 營(yíng)衛(wèi)與不寐《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中言營(yíng)衛(wèi)二氣相伴而行，晝行于陽(yáng)二十五度，夜行于陰二十五度，夜半合于手太陰肺經(jīng)，運(yùn)行周身，循環(huán)反復(fù)，如環(huán)無(wú)端。這是營(yíng)衛(wèi)正常的生理運(yùn)行。

《靈樞·邪客》曰：“衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽(yáng),不得入于陰。行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺陷，不得入于陰，陰虛故目不瞑”。衛(wèi)氣過(guò)盛，營(yíng)衛(wèi)平衡被破壞，營(yíng)陰不能收斂衛(wèi)陽(yáng)，陽(yáng)盛于外，陽(yáng)不入陰，故不寐。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》指出，老者氣血衰，肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，營(yíng)氣衰少，衛(wèi)氣內(nèi)伐，故“晝不精,夜不寐”，少壯之人“晝精而夜寐”是因?yàn)槠錃庋獎(jiǎng)?，肌肉滑，氣道通，營(yíng)衛(wèi)之行不失其常。充分說(shuō)明營(yíng)衛(wèi)二氣的運(yùn)行與睡眠有密切關(guān)系，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常則不寐[3]。

人受氣于谷，谷入于胃，再通過(guò)脾、肺的功能布散于五臟六腑，清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，一陰一陽(yáng)運(yùn)行正常則睡眠無(wú)礙，若衛(wèi)氣(陽(yáng))偏盛不得入于陰，或營(yíng)氣衰少(陰虛)，無(wú)力固陽(yáng)，陽(yáng)越于外不入陰則導(dǎo)致睡眠異常。故營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常是陰陽(yáng)失衡的結(jié)果。

《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“賊風(fēng)虛邪者，陽(yáng)受之。陽(yáng)受之則入六府。入六府則身熱不時(shí)臥”。《靈樞·邪客》亦云：“今厥氣客于五臟六腑。不得入于陰，陰虛，故目不瞑”。說(shuō)明了邪氣客于五臟六腑，衛(wèi)氣奮起抗邪，不能循于常道，氣機(jī)逆亂、營(yíng)衛(wèi)失和、陰陽(yáng)不交故不瞑[3]。上述所舉“老者”“壯者”之例也說(shuō)明了臟腑氣血失和同樣會(huì)造成衛(wèi)氣內(nèi)伐、營(yíng)衛(wèi)失和則寤寐失常。

綜上，對(duì)不寐病因病機(jī)的闡述，都不出“陰陽(yáng)”范疇。無(wú)論是衛(wèi)氣偏盛、營(yíng)氣衰少或邪氣阻滯、臟腑失和，皆是營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常，陽(yáng)不入陰而致失眠[4]。由此可見，陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)是中醫(yī)睡眠理論的總綱領(lǐng)?！盃I(yíng)衛(wèi)不和，陽(yáng)不入陰”乃是不寐的根本病機(jī)。

2 六腑不寐之論治

腑中的陰陽(yáng)二氣決定了它的功能變化，若則正常功能受影響則說(shuō)明陰陽(yáng)不能維持平衡，陽(yáng)不入陰則不寐。六腑“傳化物而不藏”，在功能上相互配合。胃受納腐熟水谷形成食糜，在膽疏泄的配合下傳與小腸；小腸承接食糜并在脾氣的運(yùn)化下進(jìn)一步分清別濁，其清者輸布于全身，濁者下降歸于大腸和膀胱；大腸傳導(dǎo)并而形成糞便；膀胱貯藏排泄尿液；三焦則通行津液和氣機(jī)。整個(gè)六腑“以通為用，以降為順”。六腑生理上的密切聯(lián)系，決定了其在病理上不可分割。因此六腑引起的不寐以調(diào)節(jié)其功能(陰陽(yáng))為治，六腑以通為常，若滿則病，“實(shí)而不能滿”才能發(fā)揮正常生理功能。六腑所致不寐需以“通”治療，適其性而“通”，“補(bǔ)其不足、瀉其有余”而使失調(diào)的營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)恢復(fù)平衡。

2.1 調(diào)暢氣機(jī)治膽之不寐膽主決斷，有判斷、剛直的特征，為“中正之官”。人的精神活動(dòng)雖然分屬于五臟，卻“取決于膽”，膽虛則謀慮不決而致神魂魄意志不安，引起氣機(jī)的失常，使陰陽(yáng)失衡則不寐，另膽居少陽(yáng)之樞，為氣機(jī)出入之樞機(jī)，在衛(wèi)氣由陽(yáng)入陰的運(yùn)行中起著關(guān)鍵作用。若膽氣不舒、氣機(jī)不通，陰陽(yáng)出入不暢必致不寐[5]，應(yīng)調(diào)暢膽腑氣機(jī)。臨床上，膽失疏泄，少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣滯水停而痰生，膽熱痰擾，實(shí)邪困阻，陽(yáng)氣不化，膽不能保持“清虛”，使陽(yáng)不能入陰，常用“溫膽湯”理氣化痰利膽；膽氣虛的人易多思多慮多惑，夜臥人靜時(shí)常思前顧后而難以入寐，或神魂不安而做惡夢(mèng)、易驚醒，陽(yáng)氣虛不入陰，可用“十味溫膽湯”益氣養(yǎng)血化痰。

2.2 平衡樞機(jī)治胃之不寐胃為腑之主，主受納、腐熟水谷。飲食入口，經(jīng)過(guò)食道，受納于胃，食物經(jīng)胃的腐熟消磨后下傳于小腸，其中的精微物質(zhì)通過(guò)脾的運(yùn)化，以供養(yǎng)周身，而未被消化的食糜則下傳于小腸做進(jìn)一步的消化。胃中氣機(jī)失常，就會(huì)形成“陰陽(yáng)反作”的病態(tài)，而生飱泄、脹，胃氣不得從其陰降之道，因此胃腑引起的不寐要平衡其樞機(jī)。如飲食不節(jié)或睡前食肥甘厚膩,食積于胃,則氣機(jī)阻滯, 濁氣上擾，陽(yáng)不入陰則睡眠不安，以保和丸消食和胃；若胃絡(luò)失溫，寒氣凝滯導(dǎo)致衛(wèi)氣不能入陰則瀉下清稀而冷疼難寐，方用小建中湯、理中湯和胃安中；胃中陽(yáng)熱盛，腹中熱痛，耗傷津液，熱性升散，衛(wèi)氣浮越，陰不納陽(yáng)而不寐，用承氣湯類瀉下熱邪；胃陰不足，胃中干，陽(yáng)不入陰而煩躁不得眠，用麥門冬湯滋陰養(yǎng)胃，令胃氣和則愈。

2.3 調(diào)理化物治小腸之不寐小腸在胃與大腸間起承接作用。將胃中傳下來(lái)的物質(zhì)進(jìn)行進(jìn)一步的消化而分清別濁，清者由脾轉(zhuǎn)輸?shù)饺恚瑵嵴呦伦⒂诖竽c，多余的水液滲入膀胱。小腸的受盛化物功能失調(diào)，氣機(jī)失于通調(diào)，消化、吸收障礙，需要調(diào)理小腸化物功能，營(yíng)衛(wèi)不能周流，影響營(yíng)養(yǎng)代謝，出現(xiàn)頭暈體倦、乏力、怕冷、心悸、舌淡苔白等陽(yáng)氣虛少的癥狀，衛(wèi)氣運(yùn)行失常，難以從陽(yáng)入陰，出現(xiàn)不寐，可用歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯益氣調(diào)營(yíng)衛(wèi)；小腸不能“泌別清濁”，水液過(guò)多通過(guò)大腸排泄，則小便不利而大便稀溏；水液過(guò)多從前陰走，則小便不斷而大便干燥，造成“小便數(shù)，大便干”，水液排泄過(guò)多，陽(yáng)的功能奮進(jìn)，不能斂于陰致則不寐，臨床上多用“利小便所以實(shí)大便”的方法，使二便分消, 水從小便而去, 則大便自利，功能自復(fù)，方選五苓散、豬苓湯類通利水液。

2.4 通利腑氣治大腸之不寐大腸接受小腸下注的濁物，再次吸收后使食物殘?jiān)筛亻T排出。大腸有病，傳道失?；虿荒苷Ｎ账?，也會(huì)出現(xiàn)下利不止或便結(jié)之癥。如糟粕不瀉，腸中脹滿，腑氣不通，按之痛劇，數(shù)日一行，甚至“譫語(yǔ)”“潮熱”，濁氣不通，上逆沖攻則“喘冒不能臥”，衛(wèi)氣難以下行則輾轉(zhuǎn)反難以入睡，須通利腸腑腑氣，如《傷寒雜病論》中立三承氣湯以通腑，瀉下腸中積滯，調(diào)和胃腸，則腑通熱去，柏子仁丸、麻子仁丸等也有瀉下通腑的功用。而“陽(yáng)”的功能傳化太過(guò)致“陰”不得藏會(huì)導(dǎo)致泄瀉甚至痢疾，日十余行，稍欲眠睡，腸鳴即作，肛門不適，時(shí)時(shí)欲泄，如此反復(fù)則難以安寐，治療上，若寒濕內(nèi)阻可予黃芪建中湯溫中化濕，若是濕熱下注則可用葛根芩連湯清熱利濕。

2.5 疏浚水道治三焦之不寐三焦為決瀆之官，《難經(jīng)》中言其是“水谷之道路，氣之所終始也 ”，營(yíng)衛(wèi)雖從水谷化生而來(lái)，但其出入循環(huán)要通過(guò)三焦“決瀆”的功能實(shí)現(xiàn)，可見“水谷之道路”即是“營(yíng)衛(wèi)之道”。三焦與各臟腑經(jīng)脈相連，是主持氣機(jī)暢達(dá)周身的關(guān)鍵，三焦“決瀆” 失常，不能代謝水液，濁邪踞于內(nèi)，拒衛(wèi)氣于外，不得入陰，發(fā)為不寐，臨床通過(guò)疏浚水道調(diào)治三焦。水液停于胸脅心肺，氣機(jī)上逆則胸脅飽滿、咳嗽逆氣，陰氣不降則難以平臥，用澤瀉湯、十棗湯等降逆化飲；若飲留脾胃，中焦衛(wèi)陽(yáng)不能布散水精，腸中瀝瀝有聲，頭暈?zāi)垦＃節(jié)M，陽(yáng)不入陰則不寐，用苓桂術(shù)甘湯、小半夏加茯苓湯以溫脾胃化飲；下焦水濕壅盛，阻塞氣道，陽(yáng)虛不得氣化水液，衛(wèi)氣運(yùn)行失常難以入陰，以致不寐，小便不利難臥，可用八正散、石韋散通利下焦水液。

2.6 通利水液治膀胱之不寐膀胱位于下腹，與腎互為絡(luò)屬，有貯尿和排尿的作用。在人體水液代謝過(guò)程中，水液通過(guò)諸臟腑作用布散全身后下達(dá)膀胱，生成尿液，氣化而出。膀胱“藏”“化”的功能有異則不寐，通利膀胱水液來(lái)恢復(fù)其正常功能。若外邪循經(jīng)入腑，“蓄水”傷陰，陽(yáng)不入陰則其人煩躁不得眠，多用豬苓湯通利小便，滋陰利水；若氣化不利，血與水結(jié)，“蓄血”于膀胱，陽(yáng)氣不能收斂，浮越太過(guò)，甚至其人如狂而不寐，以桃核承氣湯、抵當(dāng)湯化瘀利水；若有形實(shí)邪阻于膀胱，久為結(jié)石，發(fā)為癃閉，有形實(shí)邪為“陰”，陰盛阻礙陽(yáng)氣，陽(yáng)不入陰則絞痛徹夜不寐，臨床上多用三金排石湯、八正散合石葦散化裁通下實(shí)邪。

營(yíng)衛(wèi)氣血周行人體、人體陰陽(yáng)無(wú)處不有，無(wú)論哪一個(gè)臟腑發(fā)生病變，都可能影響其循行導(dǎo)致失眠，因此不可忽視六腑與不寐的關(guān)系。

3 小結(jié)

隨著社會(huì)快節(jié)奏的發(fā)展，人們的壓力劇增，不寐已成為影響現(xiàn)代人身心健康的一大問(wèn)題。多數(shù)人選擇求助于中醫(yī)中藥治療，而中醫(yī)學(xué)治療不寐，必須全面看待，辨證論治，重視六腑引起的不寐，以陰陽(yáng)為本，抓住“陽(yáng)不入陰”的病機(jī)，必能起到治療作用。觀近年文章，雖有從膽、胃論述不寐，但關(guān)于六腑與不寐的關(guān)系論述仍然甚少，因此筆者在這里淺顯討論了六腑與不寐的關(guān)系，以期將來(lái)有更多學(xué)者的探討。