戴松珊 夏軍權(quán)

胃脘痛是指發(fā)生在胃脘近心窩處的疼痛，可分為刺痛、脹痛、鈍痛、隱痛等，亦稱為“胃痛”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急慢性胃炎、胃與十二指腸潰瘍、上消化道出血、胃腸腫瘤等器質(zhì)性疾病可引起胃脘痛，功能性消化不良、神經(jīng)官能癥等功能性疾病也可引起胃脘部疼痛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃脘痛的原因諸多，如外感邪氣、飲食不節(jié)、情志刺激、勞倦內(nèi)傷等，都可引起上腹部胃脘處的疼痛。胃脘痛的基本病機(jī)為不通則痛和不榮則痛。脾胃虛弱，運(yùn)化失常，導(dǎo)致氣血津液生成不足，難以濡養(yǎng)臟腑百脈，即不榮則痛；脾胃氣虛則脾難升清、胃難降濁，致痰飲、氣滯、血瘀、濕阻停留中焦，阻礙人體氣機(jī)樞紐的正常運(yùn)行，即不通則痛。夏師認(rèn)為胃痛雖可分為虛實(shí)兩端，即不榮則痛和不通則痛，但虛者所致不榮，本質(zhì)上屬于“不通”，無論氣血陰陽何者虧虛，無力推動(dòng)氣機(jī)運(yùn)行，氣不行則“不通”，所以基本病機(jī)總屬“不通則痛”。因此，“通法”是治療胃痛的關(guān)鍵，《臨證指南醫(yī)案》曰：“厥陰之氣上干,陽明之氣失降”，其中“通”的關(guān)鍵在于調(diào)理氣機(jī)。此病病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)。

1 首辨寒熱虛實(shí)

1.1 辨寒熱寒證者胃脘冷痛、遇寒加重、得溫痛減，口淡不渴喜熱飲，或伴嘔吐物清稀、小便清長、大便稀薄，苔白或白厚，脈沉弦；熱證者胃脘灼熱嘈雜、遇熱痛甚，口渴喜冷飲，小便短黃、大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈數(shù)；病程日久會(huì)出現(xiàn)寒熱、虛實(shí)相互兼夾之證，須仔細(xì)鑒別。

1.2 辨虛實(shí)從病因分析，外邪客胃、食積內(nèi)停、濕熱中阻、肝氣郁滯、氣滯血瘀等皆為實(shí)證；脾胃虛弱、脾陽不足、胃陰虧損等皆為虛證。從主癥分析，脹痛、刺痛、鈍痛，痛處拒按、疼痛劇烈、頻繁發(fā)作者多為實(shí)證，常伴進(jìn)食后疼痛加重、大便干燥、脈象沉實(shí)有力；隱痛綿綿、痛勢不劇、痛處喜按者多為虛證，常伴饑餓時(shí)易痛、大便不閉、脈象虛軟無力，平素氣短懶言乏力等。

2 次辨在氣在血

在氣者，有氣虛、氣滯、氣逆之分。在血者，有血虛、血瘀之分。氣虛者，胃脘隱隱作痛，喜揉喜按，平素兼見少氣懶言，面色少華，不欲飲食等癥狀；氣滯者，胃脘脹痛，情志不舒時(shí)更甚，或兼見脅肋脹痛；氣逆者，胃痛的同時(shí)通常伴有呃逆、噯氣、反酸、噯氣等癥狀?！端貑枴づe痛論》：“寒邪客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)引急，故痛”。血虛者，胃脘隱痛，喜揉喜按，面色蒼白或白；血瘀者，胃脘疼痛如針刺，部位固定不移，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈多澀滯。一般病程初期邪氣多留氣分,氣虛或氣滯日久,入于血分,致氣血失和。故胃脘痛者初期重治氣, 久病兼治血。

3 治則治法

3.1 胃寒怕冷當(dāng)溫胃行氣以止痛此法主治寒凝氣滯和脾胃虛寒型胃脘痛。張介賓云：“胃脘痛因寒者十之八九，因熱者十惟一二，寒則凝滯，凝滯則氣逆，氣逆則痛脹而生”。先天稟賦不足或后天饑飽、勞倦過度，或胃脘痛病程日久耗及陽氣，轉(zhuǎn)為脾胃虛寒證；或外感寒邪，胃脘受冷，致氣機(jī)凝滯，脾胃失和而作痛。治療當(dāng)以溫胃行氣以止痛。

3.1.1 良附丸良附丸出自清朝謝元慶《良方集腋》?！毒霸廊珪酚涊d胃脘痛的病因“惟食滯,寒凝,氣滯者多”。 《素問·舉痛論》載：“寒氣客于腸胃, 厥逆上出, 故痛而嘔也”。認(rèn)為胃痛是寒邪入侵, 血液凝結(jié)所致?！皻獠≈偹尽D科之總帥”之香附味辛、微苦微甘，性平，歸 肝、脾、三焦經(jīng)，疏肝解郁、理氣調(diào)中，《本草綱目》曰:“消飲食積聚、痰飲痞滿,胕腫腹脹”，可見其行肝氣郁滯、平肝氣橫逆見長；高良姜味辛性熱，歸脾、胃經(jīng)，散寒止痛,溫中止嘔?！睹t(yī)別錄》載:“主暴冷,胃中冷逆,霍亂腹痛”。高良姜溫散寒凝，香附行氣導(dǎo)滯，共奏溫胃理氣之功。夏師臨證常見過食生冷或寒邪氣滯而胃脘冷痛喜溫、胸脅脹痛者，女子痛經(jīng)等胃寒肝郁之證，于方中加入此小方以行氣解郁、溫胃散寒，高良姜常用6～10 g，香附6～10 g。

3.1.2 百合烏藥湯百合烏藥湯出自清代陳念祖《時(shí)方歌括》,原方：“百合一兩, 烏藥三錢”, 主治“心口痛, 服諸藥不效者”，重在通氣和血。百合性平味甘,歸肺、心、胃經(jīng)，具有養(yǎng)陰潤肺、清心安神之功；烏藥辛溫，歸肺、脾、腎、膀胱經(jīng)，行氣止痛，溫腎散寒。陳修園曰:“百合其色白而入肺, 肺主氣, 肺氣降則諸氣皆調(diào)”，肺與胃為子母臟腑，生理上相互依賴，肺氣盛則胃氣亦盛，陳氏治脾胃病另辟蹊徑而從肺入手。葉天士謂：陽明陽土，得陰則安。燥土之胃得百合滋陰則舒?！侗静輳男隆肥鰹跛帯吧先肫?、肺,下通膀胱與腎”，與木香、香附等理氣藥不同，烏藥治療病位偏于中下焦，行氣兼散寒，以治寒凝氣滯之胸腹脹痛[1]。百合與烏藥，一平一溫，潤燥并行，夏師臨證常見寒凝氣滯之胃脘寒涼、脹悶作痛，或伴有小便頻多，于方中配伍百合烏藥行氣止痛、溫腎散寒每獲良效，常用百合15 g，烏藥10 g。

3.2 脾胃虛弱當(dāng)調(diào)補(bǔ)氣血以止痛《靈樞·百病始生》：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”。胃脘痛雖有外感邪氣、飲食不節(jié)、勞役過度等諸多病因，但往往是發(fā)生在脾胃素虛的基礎(chǔ)之上，虛則氣血生化乏源，不榮則痛。治療當(dāng)調(diào)補(bǔ)脾胃氣血，氣血充足則脾胃血絡(luò)得以濡養(yǎng)，脾胃健運(yùn)，氣機(jī)調(diào)暢，痛癥即除。代表方劑為四君子湯。

四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，由人參、白術(shù)、甘草、茯苓4味藥組成。人參味甘性溫，補(bǔ)五臟元?dú)猓仔g(shù)味甘苦而性溫，健脾燥濕，與參相須為用，增強(qiáng)健脾益氣力；脾喜燥惡濕，佐以茯苓淡滲利濕，滲中土之濁氣；甘草甘平，加強(qiáng)上述三藥補(bǔ)脾之功，又調(diào)和諸藥。夏師運(yùn)用此方時(shí)常常因價(jià)格昂貴將人參改為黨參，補(bǔ)脾益氣，且常加用當(dāng)歸氣血雙補(bǔ)，加木香或陳皮、蘇梗等理氣之品，使氣血補(bǔ)而不滯。此方四藥皆為甘溫之品，緩和補(bǔ)益似“君子”，故稱“四君子湯”，主治氣血不足所致的胃脘隱痛，常用黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g。

3.3 情志不舒當(dāng)柔肝理氣以止痛情志因素是胃脘痛最常見的致病因素。脾為后天之本，氣機(jī)升降之樞紐，為情志活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。情志致病多責(zé)之于肝，現(xiàn)代醫(yī)家程丑夫提出“諸痛治肝，調(diào)理氣機(jī)”[2]，認(rèn)為胃痛治療要點(diǎn)為“從肝論治”，肝病最先傳脾，肝氣失于調(diào)達(dá)，疏泄不行,肝木橫逆犯胃, 胃中氣機(jī)阻滯, 從而胃痛。治療上以柔肝理氣為主，肝氣調(diào)達(dá)，肝木得到疏泄，郁滯除則不痛。

芍藥甘草湯出自張仲景《傷寒雜病論》，其中有云：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急……若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之”。芍藥甘草湯由白芍和炙甘草配伍而成，白芍味酸苦性微寒，歸肝、脾經(jīng)，益陰養(yǎng)血，柔肝止痛。金代注解大家成無己云:“芍藥之酸收, 斂津液而益榮”[3]?！睹t(yī)別錄》曰:“芍藥主通順血脈, 緩中, 散惡血, 逐賊血, 去水氣, 利膀胱、大小腸, 消癰腫, 時(shí)行寒熱, 中惡, 腹痛, 腰痛”[4]。與當(dāng)歸、熟地黃直接滋陰養(yǎng)血不同，芍藥通過泄木而固脾，通過通利血脈而止痛；炙甘草味甘性平，入心、肺、脾、胃經(jīng)，健脾益氣、補(bǔ)中緩急,擅長補(bǔ)益脾胃,正如徐大椿言:“甘屬土,故其效皆在于脾,脾為后天之主,五臟六腑皆受氣焉。脾氣盛, 則五臟皆循環(huán)受益也”[5]。進(jìn)而充養(yǎng)五臟六腑, 通經(jīng)脈、利血?dú)?。二藥合用，斂木扶土，具有養(yǎng)血斂陰、調(diào)和肝脾、緩急止痛之功效，對于中焦土虛，肝氣妄行、疏泄失常而乘土，脾胃所傷，致血虛津傷和筋脈失濡，最終脘腹疼痛較甚，尤其是痙攣性或拘急疼痛，適用此方。肝氣一逆則諸氣皆逆，故此方中重用生白芍，偏于柔肝止痛，而炒白芍較生白芍藥性平和，其滋陰養(yǎng)血效果顯著。夏師常用炒白芍10～15 g，炙甘草6 g。除藥物治療外，夏師常常囑患者平時(shí)調(diào)適心情，保持平和與淡定，精神內(nèi)守而不致渙散，疾病則無以發(fā)生。

3.4 血瘀者當(dāng)化瘀行氣以止痛胃屬陽明之經(jīng)，多氣多血?！杜R證指南醫(yī)案》云：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，論述了胃痛的病機(jī)初始在于氣機(jī)郁滯，如胃部經(jīng)受寒涼，寒邪內(nèi)客于胃，或素食寒涼之品，久之傷胃，致胃脘寒凝氣滯，脾胃失和，病程日久則由淺入深，影響血液的正常運(yùn)行。即氣為血之帥，血為氣之母，氣滯則由氣及血產(chǎn)生血瘀。因此胃脘痛病程日久的患者，氣滯日久影響血絡(luò)通暢，以致胃絡(luò)血瘀。治療時(shí)選用理氣化瘀之品，化瘀基礎(chǔ)上兼以行氣，氣行則血行，以達(dá)化瘀止痛之功。代表方如金鈴子散、丹參飲。

金鈴子散源自《素問·病機(jī)氣宜保命集》。延胡索味辛、苦,性溫,入心、肝、脾經(jīng),活血行氣止痛。金鈴子又名川楝子、苦楝子、楝實(shí)，味苦性寒，入肝、胃、小腸經(jīng)，疏肝瀉熱，行氣止痛。肝主疏泄，其經(jīng)脈布兩脅，抵達(dá)少腹。若肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，或情緒不暢影響肝之調(diào)達(dá)，致兩脅脹滿，少腹疼痛，女子痛經(jīng)；若肝之久郁化火，上擾心神則煩躁不安、情緒易怒?！靶耐从?，速覓延胡”，延胡索對心腹諸痛效果明顯。臨床常見胃或十二指腸潰瘍、急慢性胃炎、肝炎、膽囊炎，凡胸腹或兩脅疼痛，胃痛，女子經(jīng)行作痛，或見口苦口干，急躁易怒，因肝郁不舒致肝胃不和、脾胃氣滯引起的不適癥狀，均可用此方加減。川楝子行于氣分，延胡索行血中氣滯，氣中血滯，二者相伍則瘀滯自除。常用延胡索15 g，川楝子15 g。

丹參飲出自清代陳念祖《時(shí)方歌括》。由丹參、檀香、砂仁3味藥組成。全方行氣化瘀止痛，臨床常用于胸痹心痛，然而其降胃氣效果鮮為人知。丹參味苦，微寒，歸肝、心、心包經(jīng)，活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，涼血消癰，除煩安神，《本草正義》言其：“專入血分，其功在活血行血，內(nèi)之達(dá)臟腑而化瘀滯”，丹參與多數(shù)溫燥之活血藥不同，符合胃脘喜涼的生理特性，平和不傷氣耗血；檀香味辛，性溫，入脾、胃、肺經(jīng)，理氣和胃，散寒止痛?！侗静輦湟分^檀香“調(diào)脾肺,利胸膈,為理氣要藥”，尤其對于風(fēng)寒凝于胃脘疼痛效果更佳。砂仁味辛，性溫。歸脾、胃、腎經(jīng)，芳香行氣，降中有升。三藥合用，活血行滯，理氣止痛，活血養(yǎng)血，攻補(bǔ)兼?zhèn)洹３Ｓ玫?5 g，砂仁10 g，檀香6 g。

4 驗(yàn)案舉隅

葉某某，女，56歲。上腹隱痛1年余，納差，不知饑餓，二便正常。胃鏡檢查為萎縮性胃炎，病理診斷為“竇大”“竇小”慢性萎縮性胃炎。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，口服阿莫西林、克拉霉素、奧美拉唑治療，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但無明顯改善。2019年就診于夏師門診，訴：上腹時(shí)時(shí)隱痛伴有嘈雜，伴有脹滿，不思飲食，食后呃逆，大便干結(jié)，2～3日一行。面色萎黃，舌質(zhì)淡紅苔薄黃，邊有齒痕，脈細(xì)弱。處方：石斛15 g，生白芍20 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g，太子參15 g，炙甘草6 g，郁金10 g，蒲公英15 g，合歡花6 g，黃連2 g，吳茱萸3 g，萊菔子15 g，百合15 g，烏藥10 g，白花蛇舌草15 g，佛手6 g，海螵蛸20 g，丹參15 g。7劑, 每日1劑, 水煎取汁200 ml, 分早晚飯后半小時(shí)溫服。

按：患者以“腹部隱痛”為主癥，結(jié)合腹部脹滿，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弱等，綜合四診，為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)并見之候。脾胃虛弱為本，肝氣郁滯為標(biāo)，治療上疏肝理氣解郁治其標(biāo)，同時(shí)健脾益氣固其本。方中黃連、吳茱萸取左金丸之清熱燥濕之意，配以海螵蛸制酸止痛。佛手、萊菔子行氣解郁、降氣化痰、消食導(dǎo)滯，行氣以通便。芍藥甘草湯中針對患者主癥用生白芍，平肝緩急止痛效強(qiáng)，助氣血運(yùn)行；太子參、石斛益氣養(yǎng)陰生津；郁金與合歡花合用，安神以調(diào)脾胃；丹參活血化瘀，行氣止痛；蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒。諸藥相配，共奏健脾益氣、行氣止痛之效。