何相紅 王誠喜

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是臨床上最常見的口腔黏膜疾病之一，其表現(xiàn)為出現(xiàn)在口腔黏膜上的圓形或者橢圓形的局限性潰瘍，以潰瘍反復(fù)發(fā)作，潰瘍局部表現(xiàn)為紅、腫、凹、痛為主要特征，具有自限性、復(fù)發(fā)性、周期性等發(fā)病特點(diǎn)。俗稱復(fù)發(fā)性口瘡、復(fù)發(fā)性阿弗他口炎[1]。其患病率10%～25%, 女性患病率高于男性[2]。復(fù)發(fā)性口瘡因發(fā)作的復(fù)發(fā)性，病程的遷延性，致使患者飽受苦痛。

目前,復(fù)發(fā)性潰瘍的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病可能由局部創(chuàng)傷、食物、藥物、情志、激素水平改變等因素誘發(fā)[3],與機(jī)體免疫功能降低、口腔菌群失調(diào)、微循環(huán)障礙、維生素或微量元素缺乏等機(jī)制有關(guān)[4]。此病病因復(fù)雜, 反復(fù)發(fā)作, 纏綿難愈, 目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無針對復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的特效藥。中醫(yī)根據(jù)其臨床表現(xiàn)將此病歸屬于“口瘡”“口瘍”“口糜”等范疇，從口腔潰瘍發(fā)病證候、患者體質(zhì)學(xué)說等方面綜合考慮，中醫(yī)辨證論治，在治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，減輕潰瘍面積、減少潰瘍復(fù)發(fā)率等方面具有顯著療效。

王誠喜教授，湖南中醫(yī)藥大學(xué)博士后指導(dǎo)老師、碩士研究生導(dǎo)師，衡陽市中醫(yī)醫(yī)院肺病科學(xué)科帶頭人，曾任衡陽市中醫(yī)醫(yī)院院長，先后被聘為湖南省名中醫(yī)、湖南省抗疫先進(jìn)個(gè)人，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會中醫(yī)診斷學(xué)專業(yè)理事會理事，湖南省中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會副會長。王誠喜教授從醫(yī)、從教50余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤在中醫(yī)藥防治呼吸系統(tǒng)疾病領(lǐng)域積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，善用古方，又不拘于原方，根據(jù)患者情況靈活化裁，每獲奇效。王誠喜教授對復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的診療有其獨(dú)特的見解和治療思路。筆者有幸?guī)煆耐踅淌?，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

口瘡之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。其中《素問·氣交變大論》曰:“歲金不及, 炎火上行……民病口瘡, 甚則心痛”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸盎饸鈨?nèi)發(fā), 上為口糜”?？诏彶∫蛑饕c外感六淫、飲食不節(jié)、內(nèi)傷七情、勞倦過度、先天不足等因素有關(guān),促使臟腑功能紊亂、氣血失調(diào),導(dǎo)致邪熱灼絡(luò),繼而引起病變。王金海等[5]經(jīng)廣閱讀醫(yī)籍，得出口瘡的病因病機(jī)與火熱邪氣、內(nèi)寒、心脾等密切相關(guān)的結(jié)論。口瘡雖為局部黏膜病變，病位在口，但與五臟六腑、氣血經(jīng)絡(luò)密切相關(guān),臟腑功能紊亂、氣血失和、陰陽失調(diào)均可誘發(fā)此病。正如《醫(yī)學(xué)入門·口舌唇》所載:“心之本脈,系于舌根;脾之絡(luò),系于舌兩旁;肝脈循陰器,絡(luò)于舌本;腎于津液,出于舌端。分布五臟,心實(shí)主之,故曰:諸經(jīng)皆會于口”。本病病位在口，與脾胃、心、腎、肝膽等臟腑密切相關(guān)。本病病機(jī)為臟腑陰陽氣血失調(diào)，火熱循經(jīng)上炎、熏蒸口舌。辨證當(dāng)分虛實(shí)，虛為脾胃氣虛、或氣陰兩虛、或脾腎陽虛、虛火上炎而致?。粚?shí)為濕熱困脾、或心脾積熱、火毒上攻而發(fā)??；久病則虛實(shí)兼夾, 本虛標(biāo)實(shí)。

王誠喜教授在學(xué)習(xí)經(jīng)典、總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)和臨床遣方用藥實(shí)踐的基礎(chǔ)上，提出復(fù)發(fā)性口腔潰瘍發(fā)病以脾胃虛寒為本，治之當(dāng)溫陽。趙獻(xiàn)可有言：“蓋用胃虛谷少, 則所勝者腎水之氣, 逆而乘之, 反為中寒, 脾胃衰微之火, 被迫炎上, 作為口瘡”。復(fù)發(fā)性口瘡多因素體虛寒,陽氣不足；飲食不節(jié)，過食寒涼；起居失常、勞累過度；過用寒涼清熱之劑(包括用抗生素)損傷陽氣而致臟腑失調(diào)，脾胃虛寒，中陽虛衰，土不攝火，相火上越，發(fā)為口瘡?！犊邶X類要》謂:“口瘡上焦實(shí)熱,中焦虛寒,下焦陰火,各經(jīng)傳變所致,當(dāng)分別而治之”?？诏彸跗?，多為心脾有熱，氣沖上焦，熏蒸口舌，發(fā)作口瘡，古今醫(yī)家多以實(shí)證論治，以苦寒直折之品清熱瀉火，如瀉心湯、清胃散一類，驗(yàn)之臨床, 則顯效者約半數(shù)，日久則脾胃中陽被克伐，致使陽氣不振，升降失司，格陽于上, 熏于口腔, 故口瘡久而不愈或反復(fù)發(fā)作。即《丹溪心法》所云:“口瘡服涼藥不愈者,因中焦土虛,不能食,相火上沖無制”。口瘡反復(fù)遷延, 陰病及陽, 易致脾腎陽虛[6]。張麗娜[7]醫(yī)家使用扶陽法治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍療效顯著。

2 臨證特色

根據(jù)病因病機(jī)，王誠喜教授以溫陽為此病治療大法。補(bǔ)益脾胃陽氣，使中陽得復(fù)，陰寒得消，攝納浮陽，引火歸元，陰陽平衡，臟腑協(xié)調(diào)則口瘡得愈。王誠喜教授臨證運(yùn)用溫脾湯化裁作為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的治療基礎(chǔ)方。溫脾湯原方出自唐代著名醫(yī)家孫思邈所著《千金備急方》：“溫脾湯，治腹痛臍下繞結(jié)繞臍不止方”。原文闡述了溫脾湯為治療陽虛寒積證的溫下方劑，原方由大黃、當(dāng)歸、干姜、附片、人參、芒硝、甘草等藥物組成。方中用附片與干姜溫陽祛寒；人參合甘草益氣補(bǔ)脾；大黃蕩滌積滯，諸藥協(xié)力，使寒邪去，積滯行，脾陽復(fù)。加味溫脾湯為溫脾湯化裁而成，原方去瀉下之芒硝加牛膝、黃連、沙參、麥冬等寒性藥物。附片配伍大黃為君藥，以大辛大溫之附片溫脾陽、散中寒。大黃清泄火熱之邪，附片引上行之虛火歸于中下焦，具有溫養(yǎng)下元、攝納浮陽、引火歸元的功效。干姜溫中助陽，助附片溫中散寒，為臣藥。黨參、白術(shù)、當(dāng)歸益氣健脾養(yǎng)血，使下不傷正為佐；牛膝補(bǔ)肝腎、導(dǎo)熱下行，引上行之火下歸中焦，以降上炎之火；麥冬、北沙參微苦甘寒配伍少許苦寒之黃連，清上焦之浮火，共為佐藥。炙甘草既助黨參益氣，又可調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥協(xié)力，使積滯之寒邪去，脾陽復(fù)，元火歸，則口瘡得愈。溫陽、補(bǔ)益、清火三法兼?zhèn)洌瑴仃栆造詈粋?。此外，現(xiàn)代藥理研究證明：黨參、白術(shù)、干姜等藥物能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，其治療口腔潰瘍具有增強(qiáng)療效，減少復(fù)發(fā)的作用[8]。

3 驗(yàn)案

王某某，女，58歲。2020年5月19日初診。主訴：反復(fù)口腔黏膜潰瘍2年余?，F(xiàn)病史：患者自訴2年前因過食辛辣食物后出現(xiàn)口唇及舌體黏膜潰瘍，面有少量白色分泌物，伴疼痛灼熱，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，考慮診斷為“口腔潰瘍”，予“西瓜霜”“牛黃解毒片”等藥物治療后癥狀改善。此后口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，自服“抗生素類藥物”療效欠佳，曾于私人中醫(yī)館用清咽利喉、養(yǎng)陰清肺之法治療口腔黏膜潰瘍可暫時(shí)減輕，但藥停后或食用辛辣食物多加重?，F(xiàn)今為求中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)治療，特來衡陽市中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診就診。刻下癥見：口唇黏膜及舌體有數(shù)個(gè)黃豆樣大小不等的潰瘍散在分布，潰瘍表明凹陷，表面可見少量白色分泌物，周圍皮膚稍紅，伴疼痛，口干、口淡無味，四肢不溫，食納欠佳，納呆，夜寐安，小便清，大便干結(jié)。體格檢查：舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。四診合參，辨病為口瘡；辨證為脾胃虛寒，虛火上炎。治宜溫補(bǔ)脾陽，方用加味溫脾湯加減。具體方藥如下：附片(先煎)20 g，大黃10 g，干姜10 g，黨參20 g，白術(shù)10 g，炙甘草6 g，北沙參15 g，麥冬10 g，黃連3 g，牛膝10 g，當(dāng)歸20 g，茯苓20 g，山藥20 g。上方7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。囑患者保持樂觀豁達(dá)的心情, 改變飲食習(xí)慣, 多食蔬菜水果, 忌食辛辣刺激之品, 保持二便暢通。服藥7劑后, 二診患者潰瘍癥狀明顯改善，大便較前通暢，予原方去黃連繼服鞏固治療, 口唇黏膜潰瘍基本消失，諸癥改善, 后隨訪約1年；病無復(fù)發(fā)。

按：在中醫(yī)學(xué)理論體系中，口瘡之為病，其病位雖在口舌，病機(jī)則與人體內(nèi)在臟腑、氣血、陰陽的失調(diào)密切相關(guān)。因此，口瘡治療中應(yīng)治病求本，遵循臟腑整體觀的治療原則，辨證而論治。此病患者為典型的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍：反復(fù)發(fā)作性口舌生瘡，伴口瘡部位疼痛、紅腫，故辨病為口瘡。此案患者為中老年女性，多次運(yùn)用清熱類藥物及抗生素效果一般，致病情反復(fù)發(fā)作2年余，每每延醫(yī)治而不得其法，治則多投寒涼，更傷中陽，致使病情反復(fù)不愈?，F(xiàn)癥見：口舌生瘡，納呆，四肢不溫，小便清長，大便干結(jié)。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)?；颊吣旮?，臟腑氣血陰陽漸虧虛，過往用藥寒涼，損傷脾胃陽氣，故見納呆；臟腑陰陽失調(diào)，脾胃陽氣虧虛，陰寒內(nèi)盛，積聚于中焦，寒積腹中，故見大便干結(jié)；臟腑陰陽失調(diào)，脾胃陽氣虧虛，不能濡養(yǎng)皮毛肌膚，故見四肢不溫；虛寒內(nèi)盛，格陽于上，虛火上炎，熏于口腔,發(fā)為口瘡。朱丹溪所著《丹溪心法·口齒》中有言：“口瘡久服涼藥不愈者, 因中焦土虛, 且不能食,相火沖上無制”?！毒霸廊珪芬嘤小翱谏嗌? 因多由上焦之熱, 治宜清火, 然有酒色勞倦過度, 脈虛而中氣不足者, 又非寒涼可治, 故雖久用清涼終不見效。此當(dāng)察其所由, 或補(bǔ)心脾, 或滋腎水, 或以理中湯, 或以蜜附子之類反而治之”的論述?！靶爸鶞? 其氣必虛”,此病患者久病復(fù)發(fā)發(fā)作, 體質(zhì)虛弱, 因此用藥當(dāng)忌苦寒直折, 宜用溫?zé)崴幹沃?，扶正去?收斂在外之浮陽, 溫煦在里之陰寒, 迎陽歸舍, 使異常的“內(nèi)陰外陽”結(jié)構(gòu)回歸到“內(nèi)陽外陰”, 以達(dá)陰陽和合、疾病自愈之目的[9]。另外，在治療過程中，應(yīng)注意患者及潰瘍創(chuàng)口的護(hù)理調(diào)護(hù)，應(yīng)囑患者注意口腔衛(wèi)生、注意保護(hù)口腔黏膜；飲食宜清淡，宜多食蔬菜瓜果，多飲水，少食辛辣、油膩、生冷食物；調(diào)情志，避免勞思過度、情緒焦慮。

4 結(jié)語

正如清代醫(yī)家齊秉惠在著書《齊氏醫(yī)案·口瘡》中所說:“口瘡上焦實(shí)熱, 中焦虛寒, 下焦陰火, 各經(jīng)傳變所致, 當(dāng)分辨陰陽虛實(shí)寒熱而治之”。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病情多纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，患者身心受苦，病機(jī)上多虛實(shí)夾雜，寒熱并見，治療上非用一法而盡解。目前復(fù)發(fā)性口腔潰瘍現(xiàn)代醫(yī)學(xué)沒有特效治療方案，而中醫(yī)學(xué)因其獨(dú)特而精深的理論體系，以整體觀念、辨證論治及陰陽等理論體系，從陰陽臟腑角度著手，探尋復(fù)發(fā)性潰瘍治療方案，以求得更好的近期療愈及遠(yuǎn)期防之復(fù)發(fā)的療效。中醫(yī)辨證論治、整體調(diào)理，在預(yù)防復(fù)發(fā)方面有西醫(yī)無可比擬的優(yōu)勢[10]。王誠喜教授認(rèn)為，臨床上復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病機(jī)有虛、有實(shí)，亦有虛實(shí)夾雜者；治療當(dāng)辨證論治，分清標(biāo)本虛實(shí)。對于病程長久者，虛實(shí)夾雜多見，遣方用藥應(yīng)當(dāng)虛實(shí)兼顧, 切忌純補(bǔ)純清, 故宜于溫?zé)崴幪幏街猩僮酎S連、黃柏、知母, 麥冬、生地黃等清熱養(yǎng)陰之品，以防陰傷邪留, 但主次需明，清熱養(yǎng)陰之品用量一定要小。 孟澍江[11]曾說:“治此類病證, 苦寒之品不可不用, 又不可多用”。除此之外，應(yīng)多參加集體活動，增強(qiáng)身體免疫力，從而加快口腔潰瘍的消失，縮短療程[12]。