王曉琳， 趙嶸， 鄭曉棟， 周嘉陵， 奉典旭， 施永興， 曹西友， 王翠華

安寧療護(hospice care)是指對疾病終末期患者及其家庭的照護服務(wù)，通過對疼痛和其他癥狀的早期識別、正確評估并采取措施預(yù)防、緩解痛苦，從而提升生命終末期患者及其家屬的生活質(zhì)量[1]?！秶倚l(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于開展安寧療護試點工作的通知》(國衛(wèi)辦家庭函〔2017〕993號)，選定上海市普陀區(qū)等作為全國第一批安寧療護工作試點市(區(qū))開展安寧療護試點工作[2]，探索安寧療護服務(wù)體系的建立。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是提供安寧療護服務(wù)的主體[3]，在安寧療護服務(wù)逐步深入的過程中，患者的需求呈現(xiàn)出兩方面的重要趨勢：一方面，收治患者種類逐漸從單純的晚期腫瘤患者擴展到其他慢性非傳染性疾病患者，例如終末期肝病、心臟病等，病情更為復雜多變；另一方面，患者除了人文關(guān)懷、哀傷輔導等安寧服務(wù)需求外，也有諸多醫(yī)療服務(wù)需求(如中心靜脈置管、聯(lián)合鎮(zhèn)痛、胃腸減壓、胸腹腔置管注藥等)。由于人員資質(zhì)、受訓情況及相關(guān)設(shè)備藥品配置等問題，諸多服務(wù)的提供需要綜合醫(yī)院的?？漆t(yī)生輔助、支持。因此，二級、三級綜合醫(yī)院建立安寧療護服務(wù)團隊，設(shè)置相關(guān)科室，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安寧療護病房形成轉(zhuǎn)介、支撐、指導機制，是進一步提高安寧療護服務(wù)整體水平、建立安寧療護服務(wù)體系的有效路徑[4]。“全專聯(lián)合”是指綜合醫(yī)院的?？漆t(yī)生定期到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生共同坐診，為區(qū)域內(nèi)的居民提供常見病的診療及轉(zhuǎn)診管理等服務(wù)[5]。本研究將上海市普陀區(qū)建立“全專聯(lián)合”的區(qū)域安寧療護服務(wù)體系的相關(guān)實踐、成效與經(jīng)驗進行分析和分享。

1 綜合醫(yī)院與社區(qū)開展全專協(xié)作的安寧療護服務(wù)體系SWOT分析

要建立區(qū)域性的安寧療護服務(wù)體系，將綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為同一目標下的服務(wù)供方，則應(yīng)考慮到兩類機構(gòu)的現(xiàn)實條件，開展綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各自的優(yōu)勢、劣勢、機會和威脅的分析，從而得出區(qū)域性的安寧療護服務(wù)體系的建設(shè)路徑與關(guān)鍵要點。SWOT分析即基于內(nèi)外部競爭環(huán)境和競爭條件下的態(tài)勢分析，被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的服務(wù)提供體系建立時的策略分析中。本研究首先采用SWOT分析，對綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展安寧療護服務(wù)體系建設(shè)的前景開展分析與策略制定。

經(jīng)SWOT分析顯示，要開展合理有序、全專協(xié)作的安寧療護服務(wù)體系，對于綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各自而言優(yōu)勢與劣勢、機會與挑戰(zhàn)并存?；诖?，分別建立針對綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的對應(yīng)策略。見表1。

表1 綜合醫(yī)院與社區(qū)開展全專協(xié)作的安寧療護服務(wù)體系SWOT分析

1.1 綜合醫(yī)院應(yīng)采取的策略

①增長型戰(zhàn)略(S-O戰(zhàn)略)：利用綜合醫(yī)院的現(xiàn)存技術(shù)優(yōu)勢、人才優(yōu)勢和安寧療護服務(wù)的外部需求增長的機會，積極建立安寧療護服務(wù)梯隊，并建立技術(shù)服務(wù)體系；②扭轉(zhuǎn)型戰(zhàn)略(W-O戰(zhàn)略)：與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心緊密合作，積極學習安寧療護服務(wù)的人文理念與相關(guān)方法，建立“迎頭趕上”的目標。

1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)采取的策略

①增長型戰(zhàn)略(S-O戰(zhàn)略)：積極發(fā)揮居民依從性較好的優(yōu)勢，利用綜合醫(yī)院資源進一步提高全社會對安寧療護服務(wù)的認知程度，使得有需求的居民能夠適時提出服務(wù)需求、接受服務(wù)；②扭轉(zhuǎn)型戰(zhàn)略(W-O戰(zhàn)略)：接受綜合醫(yī)院的技術(shù)培訓與指導，提高服務(wù)質(zhì)量，豐富服務(wù)內(nèi)容；③防御性戰(zhàn)略(W-T戰(zhàn)略)：與綜合醫(yī)院安寧中心合作，開展病人的上轉(zhuǎn)，預(yù)防服務(wù)安全性問題。

2 上海市普陀區(qū)“1+11”服務(wù)體系建立的具體實踐

自2018年開始，上海市普陀區(qū)“1(上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院)+11(區(qū)內(nèi)11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)”在全國第一批安寧療護工作試點市(區(qū))的支撐下，在普陀區(qū)政府與衛(wèi)健委的統(tǒng)一領(lǐng)導下，開始探索安寧療護服務(wù)體系的建設(shè)路徑。

2.1 區(qū)域性安寧療護中心(利群醫(yī)院)建設(shè)與籌備

2.1.1 人才梯隊自2017年下半年起，正式組建安寧療護團隊，根據(jù)安寧療護的理念與主要需求，由腫瘤內(nèi)科醫(yī)師4名，全科醫(yī)師若干名，呼吸、心內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科各科醫(yī)師各1～2名，營養(yǎng)師、心理咨詢師、康復師、疼痛科醫(yī)師、社工、志愿者及護理人員20余名共同組建安寧療護中心，并與院內(nèi)各內(nèi)外科科室建立會診與聯(lián)合病例討論制度;同時，與上海大學、上海師范大學、華東師范大學、第三方非營利性組織等社會機構(gòu)分別建立了醫(yī)務(wù)人員培訓、社會義工/志愿者的協(xié)作服務(wù)機制。

2.1.2 硬件配置自2018年7月起，正式劃撥安寧療護門診與安寧療護病區(qū)。安寧療護門診由安寧療護中心副主任及以上級別的醫(yī)師開設(shè)專家門診及專科門診，并與院內(nèi)各科室形成轉(zhuǎn)介機制。安寧療護病區(qū)由住院部單獨開辟醫(yī)療用房一層，按原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《安寧療護實踐指南(試行)》指導意見，開設(shè)病床20余張，同時設(shè)立處置室、談心/評估室、家屬陪伴室、沐浴室、關(guān)懷(告別)室、配膳室與綜合活動室等多個功能空間，方便安寧療護服務(wù)開展。

2.1.3 醫(yī)療技術(shù)準備與開展作為區(qū)域安寧療護服務(wù)技術(shù)的支撐機構(gòu)，從2019年8月起，依托“普陀區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)臨床特色專科建設(shè)”項目，從臨床、護理、人文、心理、中醫(yī)等多個角度引入、學習并開展相關(guān)安寧療護適宜技術(shù)，以補充社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有服務(wù)的不足。主要內(nèi)容有：①臨終患者難治性疼痛的聯(lián)合鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用與姑息鎮(zhèn)痛的開展；②心理護理技術(shù)在安寧療護中的應(yīng)用；③中藥內(nèi)服、經(jīng)絡(luò)療法、中醫(yī)外治法、芳香治療、食療藥膳等中醫(yī)技術(shù)的開展。

特別針對當前安寧療護服務(wù)需求由晚期腫瘤患者逐漸向非腫瘤類臨終患者延展的現(xiàn)狀，積極探討和探索非腫瘤類的臨終患者的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)應(yīng)用，例如，消化科患者的胃腸減壓技術(shù)；癌癥患者的鎮(zhèn)痛技術(shù)；呼吸內(nèi)科患者的通氣、支氣管護理技術(shù)；心內(nèi)科患者的供氧、水腫護理技術(shù)等。

2.2 全專協(xié)作視角下安寧療護服務(wù)體系的建設(shè)路徑開展

在完成以上相關(guān)籌備的同時，積極探索全專協(xié)作視角下的區(qū)域性安寧療護服務(wù)體系建設(shè)路徑，并予以實踐。具體路徑如圖1。

圖1 全專協(xié)作視角下上海市普陀區(qū)區(qū)域安寧療護服務(wù)體系建立路徑

2.2.1 建立安寧療護中心及社區(qū)安寧療護病房的準入評估辦法由于安寧療護的理念源自于對晚期腫瘤病人的醫(yī)學實踐，而在實際臨床工作中，接受安寧療護的患者也大多是晚期腫瘤患者，因此，大量研究及臨床實踐得到的安寧療護患者服務(wù)準入標準都是圍繞晚期腫瘤患者展開的[6]。

根據(jù)服務(wù)需求的延伸現(xiàn)狀，以及開展區(qū)域性安寧療護服務(wù)體系的現(xiàn)實需求，在普陀區(qū)利群醫(yī)院的牽頭下，自2019年7月起，結(jié)合國內(nèi)外現(xiàn)狀和目前開展相關(guān)服務(wù)的實際情況，邀請國內(nèi)開展安寧療護服務(wù)實踐的資深專家，以相關(guān)政策為依據(jù)(如《上海市安寧療護服務(wù)規(guī)范》等)，優(yōu)先開展了針對腫瘤類和非腫瘤類臨終患者的準入評估機制。針對區(qū)域內(nèi)的安寧療護中心(利群醫(yī)院)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安寧療護病房，根據(jù)“患者主觀訴求” “患者生理情況” “患者社會支持” “醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)提供水平”4個維度，建立了針對腫瘤類患者和非腫瘤類患者的《安寧療護患者準入評估指標體系與評分辦法》，并開展了相關(guān)培訓，使得具備評估資質(zhì)的區(qū)域內(nèi)安寧療護評估員能夠熟練掌握相關(guān)評估工具，以確保一致性。

2.2.2 建立安寧療護中心及社區(qū)安寧療護病房的轉(zhuǎn)介機制在完善準入評估機制的基礎(chǔ)上，自2019年11月起，根據(jù)安寧療護中心(利群醫(yī)院安寧療護病房)及11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展服務(wù)的現(xiàn)實情況與相關(guān)準入標準，開始制訂安寧療護中心與社區(qū)安寧療護病房的轉(zhuǎn)介機制，主要包含兩個方面：

第一方面，在準入階段，由于《安寧療護患者準入評估指標體系與評分辦法》中兩類機構(gòu)的準入得分辦法、指標權(quán)重與準入標準各不相同，因此，首診的醫(yī)生/評估員可根據(jù)患者是否滿足對應(yīng)機構(gòu)的準入標準，介導患者進入對應(yīng)機構(gòu)進行安寧療護病房的入住(如社區(qū)首診的簽約居民，評估員發(fā)現(xiàn)其并不滿足社區(qū)安寧療護病房的準入標準，但滿足安寧療護中心的準入標準，可通過該轉(zhuǎn)介機制將患者安排到安寧療護中心的病房入住)。

第二方面，在患者接受住院安寧療護服務(wù)期間，制訂《安寧療護服務(wù)患者評估表》及對應(yīng)的《安寧療護服務(wù)患者雙向轉(zhuǎn)診評價標準》，由滿足資質(zhì)的評估員對患者進行一定時間段的評估(通常為一周2次)，當患者出現(xiàn)滿足“安寧療護服務(wù)患者雙向轉(zhuǎn)診評價標準”的相關(guān)指征時，根據(jù)指征的情況選擇轉(zhuǎn)診、請會診、遠程會診等相關(guān)措施，完成安寧療護中心和社區(qū)安寧療護病房之間的雙向轉(zhuǎn)診。例如，某一惡性腫瘤合并肝硬化患者出現(xiàn)惡液質(zhì)，需要進行自控鎮(zhèn)痛泵及PICC護理，而社區(qū)安寧療護病房無法提供，可選擇在患者耐受的基礎(chǔ)上，請區(qū)內(nèi)會診或?qū)⒒颊咚椭涟矊幆熥o中心進行相關(guān)處理，患者病情穩(wěn)定后再回到社區(qū)安寧療護病房接受其他服務(wù)。

2.2.3 綜合醫(yī)院?？?安寧療護中心-社區(qū)安寧療護病房多向輪轉(zhuǎn)培訓機制為了提高綜合醫(yī)院醫(yī)生的安寧療護服務(wù)意識，提升服務(wù)理念，自2020年1月起，首先在綜合醫(yī)院內(nèi)開展雙向輪轉(zhuǎn)培訓。即：安寧療護中心住院及主治醫(yī)師進入內(nèi)科、急診、ICU病房、外科等?？戚嗈D(zhuǎn)培訓，各?？漆t(yī)生到安寧療護中心進行輪轉(zhuǎn)培訓。一方面提高全員醫(yī)師的安寧療護服務(wù)理念，明確該服務(wù)的目標與責任；另一方面加強安寧療護中心與其他專科的聯(lián)系，明確臨終患者能夠接受的適宜相關(guān)醫(yī)療技術(shù)，在院內(nèi)請會診時方便開辟綠色通道。

同時，開展安寧療護中心內(nèi)醫(yī)師與社區(qū)安寧療護團隊的雙向、輪轉(zhuǎn)培訓機制，包括共同門診、病例討論、共同查房(社區(qū)和綜合醫(yī)院)等，確保建立的準入評估與轉(zhuǎn)介評估能夠規(guī)范操作，加強全專協(xié)作。

2.2.4 安寧療護信息化支撐體系的構(gòu)建自2018年起，依托普陀區(qū)衛(wèi)健委支撐，“1+11”安寧療護服務(wù)體系信息化平臺開始進入使用，該平臺以醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的診療數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，記錄區(qū)域內(nèi)安寧療護服務(wù)患者的評估、接受治療、轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)歸等詳細情況，并能實現(xiàn)轉(zhuǎn)診需求提交、在線討論等相關(guān)功能，為實現(xiàn)全專協(xié)同下的患者救治與服務(wù)提供了工具基礎(chǔ)。

3 取得的初步成效

通過以上實踐，截至2020年8月，普陀區(qū)共建立安寧療護機構(gòu)床位148張。自開展安寧療護服務(wù)試點建設(shè)至今，普陀區(qū)安寧療護病房累計收治患者3 159人，居家安寧療護服務(wù)人數(shù)509人，患者及技術(shù)滿意率始終保持100%。綜合醫(yī)院建立的安寧療護中心目前共有醫(yī)務(wù)人員19名；安寧療護專職醫(yī)生、社工均為碩士，同時組建了多學科協(xié)作服務(wù)隊伍，團隊成員除安寧療護專職醫(yī)生、護士外，還包括腫瘤科、全科、疼痛科、中醫(yī)科、營養(yǎng)科等臨床科室的醫(yī)務(wù)人員，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的安寧病房提供了有效的人力資源支撐；同時，通過多向輪轉(zhuǎn)培訓機制的持續(xù)培訓和教學，普陀區(qū)持安寧療護崗位執(zhí)業(yè)資格培訓合格證書醫(yī)生102人，護士116人。

在信息化建設(shè)的支撐下，研發(fā)了包含“患者管理” “收治評估” “機構(gòu)安寧服務(wù)” “居家安寧服務(wù)” “安寧轉(zhuǎn)介”等模塊的“安寧療護管理系統(tǒng)”，聯(lián)通了社區(qū)居家-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-綜合醫(yī)院的病患數(shù)據(jù)，實現(xiàn)實時的患者信息流通。開展該管理系統(tǒng)以來，各機構(gòu)間累計轉(zhuǎn)介患者227人次。普陀區(qū)安寧療護“生命慈航”工作坊被評選為2019年度上海市第四批人文關(guān)懷心理服務(wù)示范點、2020年度第二屆中國醫(yī)院人文品牌建設(shè)人文風尚案例、2020年度第二屆上海市衛(wèi)生健康行業(yè)青年志愿服務(wù)項目大賽銅獎。依托區(qū)安寧療護中心，普陀區(qū)于2018年11月舉辦第一屆安寧療護“從理論到實踐”兩岸三地高峰論壇，2020年7月舉辦安寧療護第二屆高峰論壇暨安寧療護適宜技術(shù)學習班，線下線上8 000余人參與學習交流，形成了一定影響力。

4 小結(jié)

安寧療護服務(wù)在我國已經(jīng)開始逐漸被大眾接受，并逐漸從單純的晚期腫瘤患者延展到非腫瘤類患者，或腫瘤合并其他疾病的患者[7-11]。在此基礎(chǔ)上，如何將安寧療護服務(wù)的內(nèi)容進一步多元化、將準入評估與服務(wù)內(nèi)容進一步規(guī)范化，是真正體現(xiàn)安寧療護精神的工作要點。全專協(xié)作視角下，建立區(qū)域性的安寧療護服務(wù)體系，是對當前以社區(qū)病房為主的安寧療護服務(wù)體系的有效支撐，但同時亦應(yīng)該注意全專聯(lián)合診治過程中的分工不清、流程缺失等共性問題[10]。當前，以國家安寧療護服務(wù)試點為支撐的普陀區(qū)“1+11”安寧療護服務(wù)體系通過路徑化建設(shè)，較好地形成了區(qū)域內(nèi)的全專協(xié)同合作機制，在以后的工作中，將進一步通過臨床研究及評估，探討其長效成果，繼續(xù)進行深入及優(yōu)化。