侯曉慧

1引言

腱鞘巨細胞瘤屬于軟組織腫瘤，在臨床上較為常見，多發(fā)生在手部和足部小關節(jié)的腱鞘滑膜組織，其中手部更為多見，皮損主要表現(xiàn)為堅實性、無痛性腫塊；多見于20～40歲年輕人，女性發(fā)病率高于男性，不遺傳；可單發(fā)，也可多發(fā)，生長速度緩慢，其大小通常不超過30×30 mm[1]。在臨床治療中，主要采用手術切除，術后可復發(fā)，但不會發(fā)生轉移。腱鞘巨細胞瘤進一步可以細分為局限性腱鞘巨細胞瘤和彌漫性腱鞘巨細胞瘤。其中，局限性腱鞘巨細胞瘤也被稱之為良性滑膜瘤，發(fā)生于小關節(jié)以及腱鞘的滑膜層，是手指以及足趾關節(jié)部位較為常見的軟組織良性腫瘤，組成主要包括圓形單核細胞、破骨樣巨細胞、黃色瘤細胞以及炎癥細胞等[2]。

局限性腱鞘巨細胞瘤雖然是良性腫瘤，但是如果不及時采取有效的診療措施，可能導致病理性骨折以及癌變等，進而嚴重影響患者的健康。目前，臨床上多采用醫(yī)學影像技術對局限性腱鞘巨細胞瘤進行診斷，包括核磁共振成像、超聲、X線等。不同醫(yī)學影像技術在局限性腱鞘巨細胞瘤診斷中，具有不同的優(yōu)缺點和適用性[3～5]。本文選取本院診治的1例局限性腱鞘巨細胞瘤患者，重點分析超聲診斷價值。

2病例資料

患者男，25歲，因左足包塊3個月來本院就診。體格檢查：左第四足趾跖趾關節(jié)腹外側存在局限性隆起，表明光滑，可捫及大小約20 mm×20 mm的包塊。推之可在一定范圍內(nèi)移動，具有輕度壓痛，血液循環(huán)、感覺、運動均正常。超聲檢查：左腳腳趾臨床所指處皮下，可見一不均質低回聲團，大小約26 mm×16 mm；邊界尚清，外形尚規(guī)則，其內(nèi)及周邊見點條狀血流信號，如圖1所示。超聲提示：左腳腳趾臨床所指處皮下低回聲包塊。病理檢查：鏡下視野中可見大量組織細胞樣滑膜細胞，可見多核巨細胞。病理診斷：左第四足趾局限性腱鞘巨細胞瘤。

3討論

2020年，世界衛(wèi)生組織對骨和軟組織腫瘤分類時，將腱鞘巨細胞瘤劃歸到起源于纖維組織細胞的良性腫瘤。腱鞘巨細胞瘤多發(fā)于關節(jié)、腱鞘以及滑膜等部位，生長緩慢，患者病程時間多為數(shù)月至數(shù)年。腱鞘巨細胞瘤具有較高的發(fā)病率，其手部的發(fā)病率在軟組織腫瘤中排名第二位，僅次于血管瘤。目前，學術研究關于腱鞘巨細胞瘤的病因以及發(fā)病機理尚未形成明確認識。有學者認為，腱鞘巨細胞瘤與集落刺激因子1基因的異位存在密切關系，也有學者表示腱鞘巨細胞瘤發(fā)病可能與創(chuàng)傷、炎癥以及脂質代謝障礙等有關?；陔烨示藜毎錾L方式和生長部位特點，可以將其進一步細分為局限型腱鞘巨細胞瘤和彌漫型腱鞘巨細胞瘤。

局限型腱鞘巨細胞瘤雖然為良性腫瘤，但是如果不及時進行治療，可累及患者的多個部位及關節(jié)，包括手、足、肘、膝以及臀等，病情嚴重的還可能導致癌變。因此，為了避免局限型腱鞘巨細胞瘤病情進展，應該及時進行診療。目前，臨床關于腱鞘巨細胞瘤的治療主要采用手術方式。但是，如果手術切除不徹底或者病變部位毗鄰關節(jié)囊時，腱鞘巨細胞瘤具有較高的復發(fā)風險。相關研究表明，局限型腱鞘巨細胞瘤手術切除不徹底的復發(fā)率為4%～44%，手術切除徹底的復發(fā)率為7.7%。因此學者們普遍認為，完整手術切除術是治療局限型腱鞘巨細胞瘤最為有效的措施。但是在手術過程中，為實現(xiàn)徹底切除，需要應用超聲等醫(yī)學影像手段進行準確定位。部分學者也嘗試采用培西達替尼等藥物進行治療，可以在一定程度上控制患者病情進展，能緩解疼痛以及腫脹等癥狀，但是不能從根本上解決問題，在停藥后容易復發(fā)，且患者在長期用藥期間容易形成藥物依賴[6]。局限型腱鞘巨細胞瘤多發(fā)于年輕人群，部分具有壓迫癥狀，具有一定的局部侵襲性，表現(xiàn)為邊界清晰且偏離中線的病灶。其中，手部屈肌腱是局限型腱鞘巨細胞瘤最為多發(fā)的部位，其次為足部以及踝部，無明顯誘因。不過流行病學研究結果顯示，約有50%的局限型腱鞘巨細胞瘤患者具有外傷史。局限型腱鞘巨細胞瘤主要會導致患者局部活動功能受限，部分患者存在一定的壓痛。但病情早期通常為無痛腫塊，隨著病情進展可能引發(fā)末梢麻木等癥狀。本文案例中，患者局限型腱鞘巨細胞瘤發(fā)病于左第四足趾。通常來說，局限型腱鞘巨細胞瘤包膜較為完整，呈明顯的分葉狀，質韌，切面多為棕黃色以及灰白色。

局限型腱鞘巨細胞瘤臨床表現(xiàn)相比其他腫瘤沒有明顯的特殊性，因此容易出現(xiàn)誤診。局限型腱鞘巨細胞瘤在X線片、CT以及核磁共振等不同醫(yī)學影像上具有不同的表現(xiàn)特征。相對來說，X線片分辨率較低，對局限型腱鞘巨細胞瘤診斷價值有限，容易出現(xiàn)誤診以及漏診。特別是病灶較小時，在X線片上沒有明顯的異常表現(xiàn)。如果病灶較大，在X線片上可以表現(xiàn)為較為明顯的軟組織腫脹，具有較高的密度和清晰的邊界，關節(jié)間隙保持正常，鄰近骨質可能存在異常。局限型腱鞘巨細胞瘤發(fā)展到后期，在X線片上可見較為明顯的骨質缺損[7]。X線片診斷局限型腱鞘巨細胞瘤的優(yōu)勢在于操作簡單、費用較低，是局限型腱鞘巨細胞瘤基本的檢查方法。

核磁共振是目前臨床對局限型腱鞘巨細胞瘤進行診斷最為有效的方法，不僅可以準確檢測腫瘤的形態(tài)、大小，還可以對鄰近關節(jié)以及腱鞘間隙侵犯進行反映。局限型腱鞘巨細胞瘤存在多種成分，通過鏡下視野觀察，可見單核細胞、多核巨細胞、炎癥細胞、泡沫細胞以及含鐵血黃素沉積等。局限型腱鞘巨細胞瘤在核磁共振影像上也存在多種差異性表現(xiàn)，其中T1WI大多表現(xiàn)為低信號，T2WI表現(xiàn)為高低不等信號或者混雜信號等。如果局限型腱鞘巨細胞瘤內(nèi)部含有鐵血黃素沉積，受到順磁效應影響，T1WI和T2WI均表現(xiàn)為低信號的特征性滑膜增生征象，并且在梯度回波序列上可見低信號區(qū)范圍明顯擴大。如果局限型腱鞘巨細胞瘤內(nèi)部發(fā)生壞死或者囊變，T1WI和T2WI分別表現(xiàn)為低信號和高信號。如果局限型腱鞘巨細胞瘤基質內(nèi)部含有毛細血管，那么在對其注射軋對比劑之后，在病灶內(nèi)部可以看見不同程度的強化現(xiàn)象。通過上述分析可知，應用核磁共振對局限型腱鞘巨細胞瘤進行診斷，具有較高的診斷準確性。尤其是在局限型腱鞘巨細胞瘤內(nèi)部含有鐵血黃素沉積時，會在核磁共振影像上具有明顯的獨特信號表現(xiàn)。不足之處在于，核磁共振診斷成像參數(shù)較多，操作相對復雜；同時檢查費用相對較高，部分患者不愿意承受，在一定程度上限制了核磁共振在局限型腱鞘巨細胞瘤診斷中的推廣應用。

CT具有較高的分辨率，能夠對局限型腱鞘巨細胞瘤病灶形態(tài)、邊界、密度以及骨質缺損范圍等進行較為準確的顯示。局限型腱鞘巨細胞瘤多表現(xiàn)為軟組織密度，在部分情況下可能因含鐵血黃素沉積而導致密度在一定程度上偏高，其內(nèi)部通常無鈣化現(xiàn)象[8]。CT診斷操作簡單方便，具有良好的診斷準確性，并且診斷費用較低，因此成為目前局限型腱鞘巨細胞瘤診斷最為常用的方法。

超聲診斷局限型腱鞘巨細胞瘤征象標準：（1）腫瘤多位于肌腱以及關節(jié)周圍位置；（2）腫瘤多為實性腫塊，具有規(guī)則的形態(tài)和清晰的邊界，腫塊形態(tài)可以為圓形、橢圓形以及不規(guī)則形，內(nèi)部表現(xiàn)為實性均質低回聲，并且后方回聲具有一定程度的增強現(xiàn)象；（3）在施加一定壓力之后，腫瘤不會發(fā)生明顯的形變；（4）腫瘤內(nèi)部往往存在較為豐富的點條狀血流信號，應用頻譜多普勒超聲對動脈血流速度進行檢測，其血流速度主要介于5～25cm/s范圍內(nèi)。全部符合上述4條標準，便可以診斷為局限型腱鞘巨細胞瘤。本文病例超聲檢查結果顯示，左腳腳趾臨床所指處皮下可見一不均質低回聲團，邊界尚清，外形尚規(guī)則，其內(nèi)及周邊見點條狀血流信號，與理論分析結果以及診斷標準具有良好的一致性，故斷定患者為局限型腱鞘巨細胞瘤。

由于局限型腱鞘巨細胞瘤多發(fā)生于手足部腱鞘周圍，因此在對患者進行診斷時，需要將其與腱鞘囊腫、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、滑膜血管瘤以及海綿狀血管瘤等進行鑒別診斷。鑒別診斷要點主要包括如下幾個方面：

一是腱鞘囊腫。為手腕部位最常見的腫物，多分布于肌腱附近，在超聲影像上為具有清晰邊界的囊性腫物，多為單發(fā)，表象為圓形或者橢圓形，并且包膜較為完整，后方回聲會顯著增強。彩色多普勒檢測結果顯示，腫塊內(nèi)部無明顯血流信號，腫塊周邊可見較弱的血流信號。

二是神經(jīng)纖維瘤。在超聲影像上部分具有清晰邊界，腫塊內(nèi)部表現(xiàn)為低回聲特點，且內(nèi)部不均勻，部分伴有囊變。彩色多普勒檢測結果顯示，腫塊內(nèi)部無明顯血流信號。

三是神經(jīng)鞘瘤。在超聲影像上具有較為清晰的邊界和規(guī)則的形態(tài)，主要為圓形或橢圓形；腫塊內(nèi)部表現(xiàn)為低回聲特點并且內(nèi)部不均勻，往往存在囊變。彩色多普勒檢測結果顯示，腫塊內(nèi)部具有少量的血流信號，部分情況下可見鼠尾征或者手表征。

四是滑膜血管瘤。為滑膜周邊的良性腫瘤，其發(fā)病機理與神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉以及腱鞘等具有密切關系?；ぱ芰鲈诤舜殴舱裼跋裆现饕憩F(xiàn)為關節(jié)內(nèi)腫塊，同時T1WI表現(xiàn)為中等信號，T2WI呈現(xiàn)高信號特征，但是被低信號間隔，同時可以看到較為清晰的局限性含鐵血黃素?；ぱ芰鲈贑T影像上可見高密度靜脈石，在增強CT影像上具有明顯的強化特征，并可見清晰的血管流入征。

五是海綿狀血管瘤。在超聲影像上呈現(xiàn)不規(guī)則回聲區(qū)，同時腫塊內(nèi)部回聲不均勻，部分情況下可見多囊泡樣無回聲區(qū)。在對探頭施加一定壓力后，腫塊形態(tài)會發(fā)生明顯變化，部分腫塊內(nèi)部存在靜脈石。在彩色多普勒影像上同樣可以觀察到較為豐富的動靜脈血流信號，但是這些血流信號具有明顯的可壓縮性特點。

綜上所述，局限型腱鞘巨細胞瘤可以采用X線片、CT以及核磁共振等不同醫(yī)學影像技術進行診斷。相對來說，超聲既操作簡單方便，費用較低，同時對局限型腱鞘巨細胞瘤具有良好的診斷準確性，不僅可以對腫塊的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲以及血流情況等進行展示，還可以顯示局限型腱鞘巨細胞瘤與周圍組織以及鄰近關節(jié)骨質的關系，顯著提升局限型腱鞘巨細胞瘤診斷結果的可靠性和準確性，為后續(xù)治療提供依據(jù)。因此，可以將超聲作為診斷局限型腱鞘巨細胞瘤的首選方法。

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