鄭曉丹　劉杰民　孫佐梅　劉洋宏　陸廷飛

摘要：腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）屬中醫(yī)“腹痛、泄瀉”范疇。對濕熱內(nèi)蘊證型的IBS-D患者，《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》推薦使用葛根芩連湯清熱利濕止瀉。然而濕性氤氳黏滯，纏綿難除，兼證甚多，或夾寒或夾熱，常傷及脾胃之陽、脾胃之陰，故病程長，當(dāng)臨證細(xì)推。三仁湯出自《溫病條辯》，基于三焦辨證，治以宣上、暢中、滲下，因勢利導(dǎo)，使三焦?jié)駸嶂吧舷路窒?。葛根芩連湯合三仁湯加減可宣暢三焦氣機，清熱祛濕并重，則熱去濕化矣，臨床療效顯著，值得推薦。

關(guān)鍵詞：葛根芩連湯；三仁湯；腸易激綜合征；三焦辨證；《溫病條辯》

腸易激綜合征（IBS）是臨床上常見的功能性胃腸道疾?。‵GIDs）之一，以腹痛、腹脹、腹部不適感，并伴排便異常（包括頻率、糞便性狀）或排便習(xí)慣改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)[1]。現(xiàn)代研究表明，腸易激綜合征（腹瀉型）的發(fā)病與腦-腸軸調(diào)節(jié)障礙、內(nèi)臟敏感性增高、胃腸道感染與炎癥、胃腸道動力異常、腸道菌群紊亂等密切相關(guān)[2]。

循證數(shù)據(jù)表明，中醫(yī)治療IBS療效顯著。腹瀉型腸易激綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛、泄瀉”范疇，肝郁脾虛是IBS-D發(fā)生的核心病機，在各種病因作用下導(dǎo)致脾失健運，升降失司，進(jìn)而形成水濕、濕熱、痰瘀、食積等病理產(chǎn)物，阻遏胃腸氣機，引起大腸傳導(dǎo)失司[3]。IBS-D主要有肝郁脾虛、脾虛濕盛、脾腎陽虛、脾胃濕熱、寒熱錯雜5個證型。

1辨證論治思路

中醫(yī)辨證論治在于辨病邪、病性、病位、病勢。根據(jù)所辨四要素，遣方用藥，因勢利導(dǎo)，驅(qū)邪外出?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》中記載道：“病之起始也，可刺而已；其盛，可待衰而已。故因其輕而揚之，因其重而減之，因其衰而彰之……其高者，因而越之；其下者，引而截之；中滿者，瀉之于內(nèi)?！备鶕?jù)邪氣性質(zhì)及所在部位，加以疏利引導(dǎo)，使邪氣從最便捷、最快速度的方式排出體外。吳鞠通[5]在此基礎(chǔ)上，總結(jié)創(chuàng)立了“三焦辨證體系”，根據(jù)濕熱之邪的致病特點及病位辨證論治，針對濕熱之邪不同的病位，予以不同的治法，因勢利導(dǎo)，使?jié)駸嶂吧舷路窒鸞4]。

例如：濕溫邪在中焦，內(nèi)有脾不能運化水谷之濕，加之復(fù)感時令之濕，若純清熱則濕邪留戀，純祛濕則熱更盛，運用黃芩滑石湯可使?jié)駸醿汕錥5]。方中既有黃芩、滑石、茯苓皮清濕中之熱，又有蔻仁、大腹皮、通草、豬苓調(diào)暢氣機，化熱中之濕，使?jié)駸峋闳ザ粋湔?。治濕尤注重宣暢氣機，皆因脾為土臟，喜燥惡濕，而濕土同氣，同氣相求，故外感濕邪，困阻經(jīng)絡(luò)肌肉，脾主肌肉，肌肉受困，脾亦受濕所困厄，脾主升清，脾胃為升降之樞紐，脾胃困于濕，則不能運化水谷之濕，濕邪更甚也。濕熱的產(chǎn)生，一因脾胃虛弱，運化水谷的功能減退，水氣停留而成濕，二因外感時令之濕，濕土同氣，內(nèi)外相引，或郁久而化熱，或陽氣盛，濕氣從體質(zhì)而化熱，亦或因飲食辛辣，夾雜熱邪而治病。故而濕熱多居于中焦。

濕者，多兼夾他邪而治病，李東垣根據(jù)所兼夾的邪氣病性、病位、感邪方式等不同，提出“治濕九法”，即為祛風(fēng)勝濕法、清熱燥濕法、散寒祛濕法、理氣除濕法、滲利除濕法、辛開苦降法、上下分消法、升陽除濕法、補中除濕法。濕性氤氳黏滯，纏綿難除，兼證甚多，故難速去也。吳鞠通言“濕熱病屬陽明，太陰經(jīng)者居多，中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰”。中氣實病在陽明，陽明為多氣多血之臟，濕邪從陽化熱，熱重于濕或濕重于熱，熱重則易傷津耗氣；中氣虛病在太陰，則從陰化寒，濕重于熱，濕重則傷陽也。故傷脾胃陰者，因濕熱之邪從陽化熱，或治療時一味投芳香溫燥之品，而致熱重于濕，熱邪傷陰也；或因患者素體陰虛、年老而肝腎虧虛，加之濕郁化熱，熱而傷陰，加重陰液虧耗，表現(xiàn)于外則見口干舌燥，舌干或舌中有裂紋。

2組方分析

2.1 葛根芩連湯

專家共識意見推薦使用葛根芩連湯治療濕熱內(nèi)蘊證型的IBS-D患者。葛根芩連湯由葛根、黃芩、黃連、甘草四味藥組成，其中以葛根升清陽而止瀉，以苦寒之黃芩、黃連清熱燥濕、厚腸止瀉，以甘草甘緩和中、調(diào)和諸藥。盛天驕等[6]研究表明，葛根、黃芩、黃連具有緩解胃腸道平滑肌痙攣、改善炎癥反應(yīng)、減少病理產(chǎn)物堆積等作用；此外，黃連中提取的小檗堿是現(xiàn)代西醫(yī)常用的治療腹瀉的藥物，具有消炎、殺菌、止瀉的作用。相關(guān)研究表明[7]，葛根芩連湯可能通過抗炎、保護腸道黏膜屏障、調(diào)節(jié)胃腸道運動、調(diào)節(jié)腸道菌群等對IBS-D發(fā)揮療效作用。

2.2 三仁湯

三仁湯是《溫病條辯》中體現(xiàn)“三焦辨證體系”的代表方之一。三仁湯由杏仁、白蔻仁、薏苡仁、竹葉、滑石、厚樸、半夏、通草組成，其中杏仁輕宣上焦肺氣，因肺主一身之氣，肺氣得宣，升降協(xié)同，將水濕下輸膀胱，是以氣行則濕化，白蔻仁芳香化濕，調(diào)暢中焦脾胃升降功能，薏苡仁淡滲利濕，使?jié)駸釓男”愣?，三仁合用，使?jié)駸嶂绊槃輳娜狗窒?；而滑石、通草、竹葉甘寒淡滲，加強薏苡仁滲下之功；濕邪彌漫三焦，脘腹脹滿，予苦燥之厚樸、半夏行氣燥濕，降氣除滿，輔助恢復(fù)脾胃升降。全方芳香化濕、苦燥勝濕、淡滲利濕同用，使表里之濕從內(nèi)外分解，上中下三焦同治，使三焦?jié)駸釓纳舷路窒?，寓理氣于祛濕之中，納清熱于滲利之內(nèi)。

因其三仁湯上下分消的特點，使得在臨床中廣泛運用于呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、腎臟等疾病。任璽[8]等實驗研究表明，三仁湯能減輕脾胃濕熱證大鼠胃腸道病理損傷，降低IL-1，γ干擾素（IFN-γ）的表達(dá)水平，從而調(diào)控免疫功能，維持機體的免疫穩(wěn)態(tài)，保護胃腸道黏膜。

現(xiàn)舉葛根芩連湯合三仁湯加減治療濕熱內(nèi)蘊證IBS-D的醫(yī)案一則。

3典型案例

患者賀某，女，68歲，已婚，退休人員。主訴：反復(fù)左下腹疼痛伴大便糖稀1+年，加重1+月。一診（2022年4月1日）：患者1年多前無明顯誘因，出現(xiàn)左下腹疼痛，呈陣發(fā)性隱痛，與排便相關(guān)，伴大便糖稀，間隔2～3 d解稀便2～3次，伴大便不盡感。曾多次于貴陽三甲醫(yī)院就診，完善相關(guān)檢查后，診斷為“腸易激綜合征（腹瀉型）”，予匹維溴銨解痙止痛，鹽酸小檗堿抗炎等對癥治療后癥狀稍緩解。此外，患者訴自行服用黃連上清丸后上證亦有所緩解，但反復(fù)發(fā)作。1個多月前，患者因飲食辛辣后感左下腹疼痛加重，疼痛呈持續(xù)性隱痛，自覺左下腹灼熱感，大便解后左下腹疼痛可減輕，間隔2～3 d解大便2～3次，糞質(zhì)稀溏，伴大便不盡感，遂求診于我院。

刻下癥見：左下腹疼痛加重，呈持續(xù)性隱痛，自覺左下腹灼熱感，大便解后左下腹疼痛可減輕，間隔2～3 d解大便2～3次，糞質(zhì)稀溏，伴大便不盡感，精神尚可，睡眠欠佳，進(jìn)食減少，口干舌燥，舌質(zhì)紅，苔黃膩，舌中有裂紋，脈弦細(xì)而滑。完善全腹CT檢查、胃腸鏡檢查、大便常規(guī)+隱血等均未見明顯異常。

西醫(yī)診斷：腸易激綜合征（腹瀉型）；中醫(yī)診斷：腹痛（濕熱內(nèi)蘊證）。此為患者濕熱內(nèi)蘊日久耗傷陰津所致。法當(dāng)宣暢氣機、清熱利濕。方選用葛根芩連湯合三仁湯加減。處方如下：黃芩10 g、黃連6 g、葛根12 g、砂仁6 g、薏苡仁20 g、茯苓20 g、麩炒白術(shù)15 g、淡竹葉10 g、姜厚樸10 g、陳皮10 g、玄參15 g、麥冬15 g、甘草6克。中藥3副，每天一劑，分3次內(nèi)服。

二診（2022年4月5日）：服方后左下腹疼痛及灼熱感減輕，口干舌燥好轉(zhuǎn)，間隔2 d解大便2次，大便質(zhì)稀，排便不盡感有所改善，舌質(zhì)紅，苔黃膩較前消退，舌中裂紋范圍較前縮小，脈弦細(xì)而滑。守一診方，將薏苡仁加至30 g以強化淡滲利濕之功。共14劑，水煎內(nèi)服，每日1劑，分3次內(nèi)服。

三診（2022年4月20日）：服上方后患者訴無左下腹疼痛及灼熱感，無明顯口干舌燥，進(jìn)食較前改善，大便成形，約2 d解1次，無排便不盡感，精神可，舌紅，舌根處可見散在黃膩苔，舌中裂紋較前明顯消退，脈弦。考慮濕熱未盡矣，守二診方去黃芩，改黃檗10 g清下焦?jié)駸?，繼予中藥7劑鞏固療效，煎服法同前。1個月后電話隨訪，患者反饋腹痛未再發(fā)，無口干舌燥，大便成形，無排便不盡感，囑其合理膳食，切勿過食辛辣之品，避免過度勞累。

4討論

患者反復(fù)左下腹疼痛伴大便稀溏1年余，患者老年女性，素體陰虛，脾虛則運化失司，濕邪內(nèi)生，加之患者平素飲食辛辣，釀生濕熱，濕熱內(nèi)蘊，阻滯氣機。吳鞠通認(rèn)為：“傷脾陽，在中則不運痞滿，傳下則洞泄腹痛?！惫室娮笙赂固弁?，脘腹脹滿，納食不香；濕熱之邪困阻清陽，蒙蔽三焦，氣機不暢，運化失司，胃腸蠕動減緩，故見大便2～3日一行，濕性黏滯，故見糞質(zhì)稀溏，排便不盡感。

濕熱內(nèi)蘊日久則耗傷陰液，如吳鞠通所言“濕久生熱，熱必傷陰也”“傷胃陰，則口渴不饑”。故患者自覺左下腹灼熱感，口干舌燥，進(jìn)食減少。舌紅，苔黃膩，脈弦細(xì)而滑，舌中有裂紋為濕熱內(nèi)蘊、耗傷陰津之象。故一診治以葛根芩連湯合三仁湯加減，方中黃芩、黃連為君，清熱利濕，苦燥堅陰，厚腸止瀉；《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生?脹”。故臣以葛根升清陽以止瀉，砂仁芳香行氣，醒脾化濕，調(diào)暢中焦氣機，蓋因此病病位在胃腸，屬中下焦，白蔻仁歸肺、脾、胃經(jīng)，化濕行氣之力偏中上焦，然而砂仁歸脾、胃、腎經(jīng)，其化濕之力偏中下焦，且有止瀉之功，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，砂仁具有保護胃腸道、鎮(zhèn)痛消炎、抑菌、調(diào)節(jié)腸道菌群等作用[13]，故將三仁湯中的白蔻仁更換成砂仁；淡竹葉、薏苡仁淡滲利濕，助君清熱利濕，使?jié)駸嶂皬南陆苟?；茯苓、白術(shù)健脾化濕，厚樸、陳皮理氣燥濕，降氣除滿，降濁以升清，助茯苓、白術(shù)恢復(fù)脾胃升降氣機，氣化則濕化；濕熱傷陰致患者口干，故佐以玄參、麥冬養(yǎng)陰生津，使以甘草調(diào)和諸藥。

疾病是進(jìn)行性發(fā)展的，同一種疾病在不同階段的病機是不同的，因此在臨床上治療時，應(yīng)辨明病邪、病性、病位、病勢，明確疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸，抓住主要矛盾，適當(dāng)兼顧病情進(jìn)展過程中延伸出的次證。

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