北京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院

王寶盛 張寧寧 陳海鵬△ 路 晨 張韻清 師 玥 吳力群△(北京 100029)

提要 兒童多動癥，是一種較為常見的精神行為障礙類疾病。其發(fā)病率近年來呈增長趨勢。少陽學說是對小兒生理病理特點的高度概括，其基本核心是少陽為樞。多動癥患兒可因少陽樞機不利而出現(xiàn)注意力不集中、多動等癥狀，臨床可通過扶陽、和陽、通陽、降陽、陰中求陽治法以恢復小兒少陽樞機，從而治療兒童多動癥。方選桂枝甘草龍骨牡蠣湯、小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、六味地黃丸加減。

兒童多動癥，又稱注意缺陷多動障礙綜合征，其主要表現(xiàn)為注意力不集中、活潑好動、容易沖動。該病學齡兒童發(fā)病者相當多, 約占全體小學生1%～10%, 男童遠較女童多。早產(chǎn)兒童患此病較多[1]。臨床治療小兒多動癥主要采取藥物療法，然而藥效單一，療效不佳，患兒預(yù)后效果較差[2]。該病中醫(yī)屬“臟躁”“健忘”等范疇。少陽學說是對小兒生理病理特點的高度概括，其核心思想便是少陽為樞[3]。多動癥患兒臨床表現(xiàn)可責之自身少陽樞機不利，陰陽不能達到相對的平衡，故應(yīng)通過扶陽、和陽、通陽、降陽、陰中求陽辨證施治以恢復小兒少陽樞機，以期達到陰平陽秘。

1 小兒體稟少陽

《顱囟經(jīng)·脈法》云：“凡孩子三歲以下，呼為純陽，元氣未散?！焙笫乐T多醫(yī)家也多認為小兒為純陽之體?！锻羲囅阆壬t(yī)案》中言：“小兒蒸變之后，臟腑完備，喜怒自如，其生長猶如草木之欣欣向榮。”小兒稟受父母之精而生，其生長發(fā)育蒸蒸日上，似是全憑陽氣之力。當代醫(yī)家認為因為小兒是純陽之體，所以其生理上表現(xiàn)為生機蓬勃，發(fā)育迅速，病理上表現(xiàn)為臟氣清靈，易趨康復?！爸申幹申枌W說”是代表兒童生理病理的另一個學說?！稖夭l辨》曰：“小兒稚陽未充，稚陰未長者也。”“稚陰稚陽學說”認為小兒稟受母體而生，其五臟六腑尚未發(fā)育完全，肢體官竅尚未通達，身體之陰陽亦始萌發(fā)，其肌體功能尚未完備，體內(nèi)之陰液尚未成形，并非似純陽學說之盛陽也，乃稚陽也。故小兒生理上表現(xiàn)為臟腑嬌嫩，形氣未充，“三有余二不足”。病理上表現(xiàn)為發(fā)病容易，傳變迅速。少陽學說可以涵蓋“純陽學說”和“稚陰至陽學說”[4]。《醫(yī)學衷中參西錄》提到:“小兒為少陽之體, 于時為春, 春氣固上升者也, 于五行為木, 木性喜上達者也?！薄端貑枴り庩栴愓摗酚涊d到:“一陽者, 少陽也?！毙撼跎?，其陽氣確為稚嫩，似是春天初生之草木，其生長需憑借陽氣推動升發(fā)。所謂“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”，小兒陽氣的生長也賴以體內(nèi)尚未成形的陰液的濡養(yǎng)支持。只有達到陰平陽秘，小兒才能健康成長。少陽學說的實質(zhì)就是以陽氣為主導的陰陽平衡[5]。

2 少陽不樞引起兒童多動癥

現(xiàn)代醫(yī)家認為兒童多動癥發(fā)生的主要原因為陰陽失和，陰陽不能達到相對平衡。筆者認為其陰陽不調(diào)可責之少陽不樞。《素問·陰陽離合論》云:“厥陰之表，名曰少陽, 少陽根起于竅陰, 名曰陰中之少陽, 是故三陽之離合也, 太陽為開, 陽明為闔, 少陽為樞。”少陽之位，居于陰陽轉(zhuǎn)換之間，其氣盛，則陰陽可由之調(diào)節(jié)，以達平衡，若少陽之氣衰，則陽過不能歸，陰盛不能回?！秱摗分袑⒓膊∮赏獾絻?nèi)的發(fā)展過程概括為太陽-陽明-少陽-太陰-少陰-厥陰的傳入順序。少陽作為從陽到陰，從外到內(nèi)的中間階段，發(fā)揮著不可替代的調(diào)節(jié)作用。少陽經(jīng)絡(luò)，包含有足少陽膽經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)?！端貑枴分姓f：“凡十一臟，取決于膽也?！薄镀⑽刚摗穼⑵溥M一步補充為“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安。故膽氣春升，則余臟從之”。膽為中正之官，主決斷，其能決斷陽氣的初升, 為陽氣始動之源[6]?！督?jīng)絡(luò)匯編》云：“膽者澹也，清凈之府，無所受無所輸，淡淡然也?！蹦懙那鍍襞c兒童出生之后的天真無邪是相互對應(yīng)的，故而小兒為少陽之性。膽為奇恒之腑，既是中空的器官，形同六腑，又能貯藏膽汁，藏而不瀉，形似五臟，膽所分泌的膽汁，是膽氣形成的一部分，若膽腑失去決斷，則會表現(xiàn)為脾氣大與膽子小并見，肝膽互為表里，膽火上擾，導致肝失疏泄，失去對于情緒的控制，兒童就會表現(xiàn)為易怒、急躁。膽氣不充，決斷不足，便會出現(xiàn)做事猶豫，怕黑，甚至對于邁小水溝都會心生膽怯。手少陽之脈，起于小指次指之端，上出兩指之間，循手表腕，出臂外兩骨之間，上貫肘，循外上肩，而交出足少陽之后。《顧松園醫(yī)鏡》云：“三焦者，人三元之氣也?？傤I(lǐng)五臟六腑，營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，外內(nèi)左右上下之氣?！比篂楣赂?，其又可分為上、中、下三部，為人體之氣與水谷的通道，其聯(lián)絡(luò)通達之性合乎少陽?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。”上中下三焦聯(lián)絡(luò)一體，上焦氣盛，如霧露之空濛，下焦水盛，如川瀆之注瀉，中焦居于上下焦之間，為氣水變化之原。陽化氣，陰成形，氣與水通行不暢，也可反過來影響人體內(nèi)陰陽平衡。若三焦任一不通，則氣水交通受阻，繼則生變，出現(xiàn)氣郁、水停、痰阻，久則化火、化熱，最終導致陰陽相互制約不及。手足少陽經(jīng)脈相連，二者功能正常，則樞機運轉(zhuǎn)，三焦通暢，水火相濟，出入自如，陽氣才能宣達內(nèi)外，游行上下，發(fā)揮布散轉(zhuǎn)輸之樞紐[4]。若少陽之氣運輸不暢，則陽氣運行受阻，久則及陰，導致陰陽相不平衡，陰陽失衡，兒童則會表現(xiàn)出注意力不集中、多動不能自制的癥狀。

3 扶和通降以達少陽為樞

3.1 陽氣虧虛，扶陽助樞 《素問·生氣通天論》云:“陽氣者, 若天與日, 失其所, 則折壽而不彰, 故天運當以日光明。是故陽因而上, 衛(wèi)外者也。”陽氣是一身活動的根本，其中就包括人的精神狀態(tài)和思維活動?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！标枤獾某涫?，是人精神思維活躍與注意力集中的保障。陽氣虧虛，神則失所，不能固守于一處，久則神思渙散，意志不堅。心居上焦，為君主之官，主藏神，心臟主管著人的精神思維和意識活動。其中，心陽的充盛是心藏神活動的必要條件，心陽化氣，充斥上焦，保證上焦氣機通常，同時心陽可通過三焦通道，以溫下焦之腎，使腎水不寒，水液疏暢，三焦不阻，則陽氣輸布無礙。若心陽不足，則精神不能固守，思維意識分散，不能集中注意。汗為心之液，汗液的排出賴以心陽的鼓動，若小兒注意力不集中，兼見平素汗出過多，治療時復又發(fā)其汗，則會更耗心陽，反致病重。此時可用炙甘草, 其能入心脾、補脾益氣, 與桂枝合用, 辛甘化陽, 陽氣得生, 心陽得復[7]?！缎翰≡捶秸摗ゐB(yǎng)子真訣》言:“藥性既溫則固養(yǎng)元陽。”各種疾病若現(xiàn)陽氣不足之證，即可用溫補法[8]。若患兒陽氣虧虛，不能采用急切峻補的辦法增長陽氣，應(yīng)當采用藥性溫和的藥物以溫補，慢慢滋生兒童體內(nèi)的陽氣，若陽氣補益過急、過多，反而會起到相反的效果，出現(xiàn)“氣有余便是火”的口干、大便硬結(jié)如球狀等癥狀。可予桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減治療。方中桂枝甘草辛甘化陽，溫補心陽，龍骨牡蠣重鎮(zhèn)安神，使心陽不亢，四藥合用，補心助陽，心神得安。

3.2 肝郁氣阻，和陽助運 由于現(xiàn)代社會的飛速發(fā)展、教育水平要求的提高、以及懷胎時母親情志所傷等原因，兒童也多出現(xiàn)肝郁氣滯證的諸多表現(xiàn)，若肝氣長期郁閉，也可導致多動癥，治療時應(yīng)和陽助運，疏通氣機。《素問.六節(jié)臟象論》云：“肝者，罷極之本，魂之居也。”肝主疏泄，調(diào)暢一身氣機，全身氣機通暢，則津液輸布無礙，臟腑功能正常運行，達到陰平陽秘。情志的調(diào)節(jié)還賴以肝氣的疏泄，若長期情志不暢，則會導致肝氣不疏，進而影響人體氣機的正常運行，出現(xiàn)氣郁的表現(xiàn)，例如諸多患兒可出現(xiàn)頻繁的嘆氣。肝臟的疏泄功能還會影響膽汁的分泌及排泄，膽汁為肝之余氣所化，若肝為情志所累，肝氣郁結(jié)不得疏通，則膽汁形成不足。膽汁為苦，苦性趨下，制約肝氣之升。膽汁不充，則肝升太過，兒童就會表現(xiàn)出脾氣急切，卻膽子小的癥狀。若小兒出現(xiàn)肝郁氣滯引起的多動癥，可選用小柴胡湯加減治療。小柴胡湯為仲景傷寒中和解少陽劑之代表方，柯韻伯將其譽為“少陽機樞之劑”“和解表里之總方”。該方由柴胡、半夏、人參、甘草、黃芩、生姜、大棗組成，全方集辛溫苦寒甘平于一方,起和解少陽、暢達樞機之效[9]。

3.3 寒邪閉塞，通陽助溫 寒為陰邪，最容易損傷陽氣。小兒稚陽未充，稚陰未長，身體嬌弱，外邪易襲，加之小兒恣食水果、冰淇淋、涼飲等生冷食物，若管控不足，寒邪直接侵襲中焦，則直傷脾陽。脾胃為水谷之海，氣血生化之源，脾主運化，運化水谷及水濕，主管精微的輸布，脾陽為脾的運化功能提供充足的動力。若小兒長期食用寒涼之品，則寒邪傷脾陽，使運化無權(quán)，氣血生化不足，出現(xiàn)乏力、沒有精神，不欲飲食等癥狀。肝脾同居中焦，脾運化所生氣血為肝臟的功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)，若運化不足，則血液不充，肝陰受損，肝陽相對亢盛，中央脾土制約不及，肝木乘脾土，患兒就會表現(xiàn)出好動不能靜坐、小動作多等癥狀。脾健貴在運而不在補，臨床若見因脾寒導致的多動患兒，可用運脾通陽的辦法，幫助肌體溫養(yǎng)脾胃，使肝氣不得乘脾，藥物選用溫行之品，有溫有運，有補有化，脾陽方能健運[10]。在用藥方面，運脾通陽首選蒼術(shù)[11]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中將蒼術(shù)與白術(shù)統(tǒng)稱為術(shù)，列為上品，久服能輕身、延年、不饑。李杲認為蒼術(shù)有雄壯上行之氣，下安太陰?！队耖彼幗狻分姓J為白術(shù)守而不走，而蒼術(shù)走而不守，蒼術(shù)善行，泄水開郁，蒼術(shù)獨長。蒼術(shù)之性，既溫又行，合乎小兒。選方可用柴胡桂枝干姜湯以溫陽健脾、通陽散寒，抑肝木以降逆氣，調(diào)節(jié)少陽樞機，宣通陽氣而疏導三焦[12]。

3.4 陽亢擾運，降陽助寧 人體臟腑氣機運行升降一體，陽氣升發(fā)，陰氣沉降，循環(huán)往復，則陰陽平和，生生不息。肝為剛臟，體陰而用陽，其氣主升，與少陽之膽互為表里。小兒初生，陰液未充，肝陰不足，不易制約肝陽，陰不斂陽，導致肝陽偏亢，故而體現(xiàn)出“肝常有余”的生理特點。肝為風臟，肝陽上亢則生風，風性善行而數(shù)變，風隨氣行，所至之處便不得寧靜，至手足則手足好動，至頭面則轉(zhuǎn)頭晃腦。陽亢患兒治療應(yīng)當降陽為主，其降陽又應(yīng)以潛陽為法。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》云：“峻補真陰，俾陰足自能潛陽?！惫蕽撽柗ǘ嘤檬斓攸S、山藥補不足之真陰，又加龍骨、牡蠣以收斂之，使亢陽回復以歸位，防增補之真陰沉下而留弊，陰陽固結(jié)，不越所矩。治療當用六味地黃丸三補三瀉，滋陰以潛陽，瀉火以平亢，陽亢盛者加龍骨、牡蠣，陰虛甚者加知母，麥冬。

3.5 兼顧陰虛，陰中求陽 《景岳全書》曰：“善補陽者，必于陰中求陽。”小兒陰常不足，在運用溫熱之藥恢復小兒少陽之氣時，應(yīng)少佐滋陰之品。陰陽本為同源，互根互用，可以相互轉(zhuǎn)換，補陽藥中添加滋陰之藥，可為人體陽氣的補充增添一絲動力，使陰陽流轉(zhuǎn)，生生不息，同時又可使陽氣的補充和緩有力，避免只是純補之力以致效短。

4 典型驗案

患兒王某，女性，13歲，2021年6月9日，主因“注意力不集中7年余”就診，患兒自上學時便出現(xiàn)注意力不集中，性情急躁，活潑好動，平時做事情拖延滯后，做事馬虎且沒有耐心，平素挑食，夜間睡眠時有流涎、磨牙現(xiàn)象，自予靜靈口服液口服2個月，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，偶有腹部不適感，口氣重，大便2～3日1行，質(zhì)干，小便正常。查體見咽部無充血，舌尖紅、苔白厚微黃，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：注意力缺陷多動障礙綜合征；中醫(yī)診斷：小兒多動癥(少陽不樞，痰氣交阻證)。治以理氣化痰、利膽和胃、疏通少陽氣機。方用：法半夏8 g，茯苓、陳皮、枳實各10 g，竹茹5 g，黨參、石菖蒲各10 g，益智仁20 g，遠志、白芍各10 g，牡蠣20 g，酸棗仁、鱉甲、珍珠母、焦神曲各10 g。7劑，顆粒劑，沖服，日1劑，早晚餐后溫服。二診：2021年6月16日，患兒家長訴注意力仍不集中，但比之前有好轉(zhuǎn)，仍性情急躁，活潑好動，做事情拖延、滯后、馬虎且沒有耐心，夜間睡眠時流涎、磨牙現(xiàn)象仍有，無腹部不適感，口氣較前改善，偶有乏力，大便1日1行，質(zhì)干，球狀，小便正常。查體見咽部無充血，嘴唇干，舌尖紅、苔白厚、中有裂紋，脈弦滑數(shù)。原方加知母10 g，膽南星8 g。14劑，顆粒劑，日1劑，早晚餐后沖服。三診：患兒家長訴患兒注意力比之前有明顯好轉(zhuǎn)，性情較前平緩，能較長時間坐住，比之前明顯有耐心，夜間睡眠時流涎、磨牙現(xiàn)象減輕，無腹部不適感，口氣較前明顯改善，無乏力，大便1日1行，質(zhì)干，球狀，小便正常。查體見咽部無充血，舌紅、苔白厚、中有裂紋，脈弦滑數(shù)。二診方中去白芍、黨參、鱉甲、知母，新增蒼術(shù)10 g，白術(shù)15 g，甘草6 g。繼服14劑收功，定期隨訪。

按：患兒注意力不集中，性情急躁，活潑好動，平時做事情拖延滯后，做事馬虎且沒有耐心診斷為兒童多動癥(注意力缺陷與多動障礙)?；純好邥r流涎、磨牙、腹部不適皆提示脾氣不足之象，脾虛不能運化水濕，聚則生痰，痰阻氣道，痰氣交阻，膽氣不利，故而口氣重，大便干，加之苔白厚微黃，脈滑數(shù)辨證為膽胃不和、少陽不樞之證，治療以利膽和胃、疏通少陽為法，方選十味溫膽湯加減，方中半夏、茯苓、陳皮理氣健脾、燥濕化痰；枳實、竹茹增強破氣化痰之力以祛邪；黨參補脾益氣以杜絕生痰之源；石菖蒲、遠志、益智仁開竅醒神使痰邪離去有出路，痰去則膽氣自通；白芍、牡蠣、鱉甲、珍珠母、酸棗仁共奏滋陰重鎮(zhèn)潛陽之力;神曲消食和胃以運脾。二診時患兒注意力較前好轉(zhuǎn)，但仍有痰盛之象，舌中出現(xiàn)裂紋，加膽南星以增強燥濕化痰之力，補知母以滋陰而潛陽。三診時患兒注意力明顯好轉(zhuǎn)，性情平緩，此時少陽樞機已通，去白芍、黨參防過補而壅滯，去鱉甲、知母減破瘀寒涼之性防傷正，增蒼術(shù)、白術(shù)、甘草補脾運脾相結(jié)合以強后天之本，囑平素節(jié)制飲食，少食寒涼油膩之品，調(diào)節(jié)情緒，保持心情愉快。