王秋潔，李 杰，秦婧文，王曉娟，蔡琳琳

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京，100700）

人工全膝關節(jié)置換術（TKA）是一種治療膝關節(jié)疾病的有效方法。TKA 手術患者絕大多數(shù)患有骨性關節(jié)炎或類風濕關節(jié)炎，且藥物和保守效果不佳。同期雙側TKA 治療對操作技術和護理要求高，能避免患者二次手術的痛苦，減輕經(jīng)濟負擔，盡早恢復關節(jié)正常生理功能，改善患者生活質(zhì)量［1］。本文總結1例同期雙側TKA 治療患者的護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女性，67 歲，因“右膝關節(jié)疼痛10 余年，加重伴活動受限2年；左膝關節(jié)疼痛15 d”以雙膝骨性關節(jié)炎收治入院，查體：體溫36.1 ℃、脈搏63次/min、呼吸18 次/min、血壓149/82 mm Hg，身高：163 cm，體質(zhì)量：95 Kg，BMI 為35.76，屬于過度肥胖，患者雙下肢肌力Ⅴ級，四肢感覺反射正常。?？撇轶w：右膝外翻畸形，關節(jié)活動度0°～110°，雙側關節(jié)間隙壓痛（+），雙側髕周壓痛（+），髕下脂肪墊左（-）、右（+），內(nèi)側副韌帶壓痛左（-）、右（+），雙側髕骨研磨試驗（+）。影像學檢查：雙膝骨性關節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為膝關節(jié)存在外翻，屈曲攣縮畸形，并伴有一定的疼痛，患者下蹲、上下樓、平地行走存在一定的功能障礙。患者完善相關檢查后給予行雙膝關節(jié)置換術和相關護理措施，術后14 d 出院，隨訪6 個月，已恢復正常生活。

2 護理

2.1 入院評估

患者入院后評估其疼痛程度、日常生活能力、焦慮情況以及跌倒風險。患者入院時VAS評分7分，Barthel 指數(shù)評分65 分，SAS 評分54 分，跌倒風險評估表得分70分。

2.2 心理護理

患者入院后測得SAS 焦慮自評量表評分為54 分，屬于輕度焦慮狀態(tài)。負性情緒主要與雙膝骨性關節(jié)炎引起的疼痛以及對疾病相關知識不了解有關。責任護士對患者進行相關知識宣教，包括手術的方式方法、治療的效果以及術后的并發(fā)癥和注意事項等，幫助患者正確認識疾病，消除焦慮恐懼心理。中醫(yī)適宜技術是調(diào)解患者情緒的重要方法，本例患者的情志護理糅合了中醫(yī)理念，采用中醫(yī)的五音療法、耳穴壓豆等進行干預［2-3］。五音對應五臟，角調(diào)屬木入肝，有寧心安神、疏肝解郁的效果?！鹅`樞·口問》記載：“耳者，宗脈之所聚也”。中醫(yī)皮內(nèi)針和耳穴壓丸療聯(lián)合治療，選穴原則：培元固本、疏通經(jīng)絡、鎮(zhèn)靜安神，所選穴位為：合谷、內(nèi)關、神門、腎、肝、內(nèi)分泌等。同時，根據(jù)患者的辨證分型，為患者配制中藥代茶飲，采用經(jīng)典配方：三花茶和玫瑰花各3 g、月季花3 g、白梅花3 g，患者飲用2次/d。

2.3 疼痛管理

2.3.1 術前疼痛：責任護士對患者進行疼痛管理知識的宣教，告知患者科學使用鎮(zhèn)痛措施有利于疾病康復，提高患者對疼痛相關知識的認知水平和重視程度，并做好情志護理。

2.3.2 術后超前鎮(zhèn)痛：①責任護士遵醫(yī)囑提前使用藥物干預：口服給藥和靜脈給藥；術后給予患者局部切口冰敷療法［4］的聯(lián)合鎮(zhèn)痛。②責任護士指導患者正確使用VAS 評分法進行評分，＞4 分及時報告主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑加強干預。③體位：責任護士指導患者進行放松療法，抬高患肢．取舒適體位臥床休息，膝關節(jié)適當制動。

2.4 安全管理

該例患者存在跌倒風險，責任護士引導患者熟悉病房環(huán)境；將呼叫器放于患者易取位置；指導患者正確使用助行器；提醒患者穿防滑鞋；給予患者24 h 專人陪護；床位放置防跌倒標識起到警示作用。改變體位應遵守“三部曲”：即平躺30 s，坐起30 s，站立30 s，再行走。避免突然改變體位，尤其是夜間。

2.5 預防潛在并發(fā)癥

2.5.1 感染：為防止患者局部切口感染，責任護士按時檢查患者局部切口皮膚以及敷料潔凈度的情況，觀察局部皮膚有無紅腫，發(fā)熱等現(xiàn)象，換藥時嚴格執(zhí)行無菌操作，加強營養(yǎng)支持，提高免疫力，每日檢測患者4 次體溫以及每日定時定人定尺測量患者的腿圍的變換情況。

2.5.2 深靜脈血栓：為預防下肢深靜脈血栓，遵循快速康復外科（ERAS）理念，麻醉復蘇之后即可進行下肢的活動，①機械預防［5］：給予患者配合被動練習的儀器，等速肌力訓練儀（CPM 機），間歇充氣加壓裝置（IPC），穿壓力適宜的彈性襪（GCS）。②藥物預防［6］：皮下注射低分子肝素鈣注射液、口服利伐沙班等。促進下肢血液循環(huán)，防止下肢血液處于高凝狀態(tài)，避免血栓形成。

2.6 術后個體化的快速康復方案

基于ERAS 理念，患者術后第2 天雙下肢引流量左310 mL、右360 mL，予拔除引流管和導尿管，并制定個體化的快速康復方案。護士及時評估、記錄患者康復鍛煉方案的執(zhí)行情況以及疼痛情況，觀察鎮(zhèn)痛藥物的效果，準確掌握患者術后快速康復效果。膝關節(jié)康復功能鍛煉［7］：①術后當天麻醉復蘇之后責任護士指導患者進行踝泵運動及主動背伸和趾屈踝運動，以促進血液循環(huán)，方法：用力，緩慢，全范圍屈伸踝關節(jié)，屈，伸動作應保持3～5 s/組，20～30 次/組，5～10 組/d，直到術后3 個月。②術后第1 天指導患者每日進行直腿抬高鍛煉，方法：平臥床上，伸膝后直腿抬高至足跟離床15 cm，保持3～5 s/組，5～10 次/組，5～10組/d，直到術后3個月。③術后第2天指導患者每日進行貼床屈膝練習，方法：患者坐在床上，向臀部移動腳跟，彎曲膝關節(jié)并使足底不離開床面。3～5 組/d，動作重復10 遍，直到術后3 個月。④術后第2 天指導患者每日進行壓膝練習，方法：在床上取坐位，雙手交叉按壓于手術側膝關節(jié)上方，盡可能使膝關節(jié)貼于床面，同時，為患者定制3 kg重量的沙袋放于患者的雙膝部，2～3 組/d，10～20分鐘/次，直到術后3 個月。⑤術后第3 天指導患者每日進行交叉觸足練習，方法：患者取半坐臥位，雙下肢伸直，外展與肩同寬，用右手盡量觸摸左足，左手盡量觸摸右足，2組/d，20～30次/組，直到術后2 周。上述5 組動作，循環(huán)交替，循序漸進地進行，鍛煉期間多鼓勵患者，增加患者信心，提高患者依從性，讓患者真正做到有效訓練。

2.7 延續(xù)護理

護士利用HEALS宣教助手，給患者提供系統(tǒng)的功能鍛煉宣教知識，組織患者及家屬觀看各項功能鍛煉的視頻講解。，HEALS 宣教助手具有線上咨詢功能，后臺有專業(yè)的醫(yī)護人員進行解答，可以達到延伸護理的目的。護士做好患者出院宣教，出院后1個月、2個月電話隨訪。

3 討論

隨著護理行業(yè)的發(fā)展，護理措施更加全面化、多元化。該案例中的護理策略將循證護理與中醫(yī)護理技術相結合，基于中醫(yī)理論，運用中醫(yī)五音療法、中藥代茶飲、耳穴壓丸療法等，調(diào)理患者情志，緩解患者焦慮狀態(tài)；將循證護理與康復護理相結合，基于ERAS 理念，開展疼痛管理，預防并發(fā)癥，指導早膝關節(jié)康復功能鍛煉期，促進患者早日康復。多元化的聯(lián)合護理方案優(yōu)勢明顯，在緩解疼痛、預防并發(fā)癥、縮短患者住院的周期、節(jié)約經(jīng)濟成本等方面效果顯著，是促進TKA 術后康復的一種理想方法。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。