張柳燕，黃果花，李秋鳳

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院靜脈導(dǎo)管護(hù)理門診，廣東 廣州，510630）

2016年輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)［1］推薦PICC 導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3 段，靠近上腔靜脈與右心房交界處。置管過程中導(dǎo)管尖端不在此位置即為原發(fā)性異位，發(fā)生率為10%～60%［2］，可增加血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。胸廓出口綜合征是指鎖骨下動(dòng)、靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀，分為神經(jīng)型、動(dòng)脈型和靜脈型胸廓出口綜合征［4］。胸廓出口是指鎖骨和第1 肋骨之間，鎖骨上窩至腋窩之間的區(qū)域，包含了3 個(gè)可能受到壓迫的重要結(jié)構(gòu)：臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈壓迫［5］，此類患者在臨床中較少見且不易診斷，容易被忽視。目前，相關(guān)領(lǐng)域研究胸廓出口綜合征患者留置經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的報(bào)道極少?，F(xiàn)將本院1例胸廓出口綜合征患者PICC 置管反復(fù)發(fā)生送管困難及原發(fā)性異位，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診在數(shù)字減影血管造影（DSA）下成功送管的案例報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 治療

患者于2022年4月18日確診原發(fā)性縱隔大B 細(xì)胞淋巴瘤1年返院行自體干細(xì)胞移植。2021年4月15日因胸壁腫物就診于外院，胸部CT 示前上縱隔巨大腫物，大小約13.6 cm×9.1 cm×13.7 cm，CT 引導(dǎo)下活檢病理提示大B 細(xì)胞淋巴瘤。分別于2021年5月14日給予R-CHOP 方案，2021年6月13日行R-ESHAP 方案，行二次療程化療后未緩解，腫瘤持續(xù)進(jìn)展并大量胸腔積液。2021年7月6日改變治療方案R-Gemox 后有效控制疾病進(jìn)展，并于2021年7月21日、2021年8月17日和2021年9月7日給予R-Gemox 方案行第四、五、六療程。復(fù)查胸部CT 提示疾病沒有進(jìn)一步改善。2021年10月5日、2021年11月3日給予（CD79b 單抗+苯達(dá)莫司?。┞?lián)合PRB 方案行第七、八次化療，胸部CT 提示縱隔腫物進(jìn)一步縮小20%。2022年1月29日給予ZR2 方案+利妥昔單抗化療，2022年2月16日行“胸腔鏡下經(jīng)左胸縱隔腫瘤部分切除術(shù)”。2022年2月18日繼續(xù)ZR2化療。2022年2月25日給予“利珠單抗注射液”治療，之后分別于2022年3月28日行干細(xì)胞采集術(shù)，2022年4月7日行自體造血干細(xì)胞移植。2022年4月19日胸部CT 提示前縱隔占位，腫瘤侵犯心包及縱隔內(nèi)大血管，左肺上葉前段內(nèi)見條索狀高密度影。

1.2 置管及調(diào)管

患者于2021年5月7日在外院經(jīng)右手貴要靜脈留置單腔4 Fr PICC 導(dǎo)管，置入34 cm，外露1cm，臂圍26cm。2022年4月28日患者PICC 導(dǎo)管留置時(shí)間近1年，給予拔除PICC 導(dǎo)管，拔管過程順利。2022年3月27日右鎖骨下留置中心靜脈導(dǎo)管（CVC），2022年4月3日出現(xiàn)穿刺口滲液，2022年4月10日拔除CVC。

2022年4月28日因治療需要留置雙腔SOLO 5Fr耐高壓PICC導(dǎo)管，靜脈治療?？谱o(hù)士經(jīng)評(píng)估在B超引導(dǎo)下經(jīng)左手貴要靜脈留置PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管置入28cm出現(xiàn)鎖骨下靜脈送管困難，多次嘗試無(wú)法順利送管。征得患者同意后改右手肱靜脈留置PICC導(dǎo)管，第一次送管出現(xiàn)異位頸內(nèi)靜脈，給予退出導(dǎo)管重新送管。導(dǎo)管送至28cm時(shí)，出現(xiàn)導(dǎo)管回彈，送管困難，反復(fù)多次送管后仍不能將導(dǎo)管預(yù)定長(zhǎng)度送入血管內(nèi)。暫停操作，回抽導(dǎo)管回血良好，導(dǎo)管置入28cm，外露7cm，暫時(shí)將導(dǎo)管妥善固定。胸片提示導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈內(nèi)。

2022年4月29 日上午靜脈治療專科護(hù)士多次嘗試B超引導(dǎo)+體位調(diào)整+推注鹽水方法調(diào)管，調(diào)管失敗。請(qǐng)介入科醫(yī)生會(huì)診，送介入手術(shù)室DSA協(xié)助下調(diào)管。透視下見PICC導(dǎo)管位于右鎖骨下靜脈，經(jīng)管造影，右鎖骨下靜脈近心端輕中度狹窄，導(dǎo)管頭端位于鎖骨下靜脈側(cè)枝。頭臂靜脈、上腔靜脈顯影良好，調(diào)管過程中出現(xiàn)導(dǎo)絲異位頸內(nèi)靜脈及鎖骨下側(cè)枝靜脈，經(jīng)血管造影及多次調(diào)整V-18導(dǎo)絲后順利通過鎖骨下靜脈到達(dá)上腔靜脈，引導(dǎo)導(dǎo)管調(diào)至上腔靜脈，導(dǎo)管尖端位于T7椎體水平。

2 護(hù)理

2.1 反復(fù)原發(fā)性異位及送管困難的原因分析

本例患者發(fā)生反復(fù)原發(fā)性異位及送管困難，可能原因：①巨大腫瘤壓迫導(dǎo)致胸廓出口狹窄，壓迫可發(fā)生在胸廓出口上的3 個(gè)不同區(qū)域：斜角肌三角間隙、肋鎖間隙、胸小肌后間隙。胸小肌后間隙位于喙突下方，其前方為胸小肌，后方為肩胛下肌，底部為第2～4 肋骨，該間隙包含了臂叢的各個(gè)束、腋動(dòng)脈和靜脈。患者確診前上縱隔巨大腫瘤行多次化療后腫瘤未見縮小，左側(cè)縱隔腫瘤+淋巴結(jié)切除術(shù)后，創(chuàng)傷后疤痕形成使胸廓出口間隙狹窄。置管前CT 提示前縱隔占位，腫瘤侵犯心包及縱隔內(nèi)大血管。此患者左右鎖骨下靜脈狹窄導(dǎo)致送管困難及反復(fù)原發(fā)性異位。②多次中心靜脈置管史導(dǎo)致血管內(nèi)膜不完整或血栓形成，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)有多次中心靜脈置管史，同側(cè)肢體留置導(dǎo)管2 次或以上，第一次留置管腔徑較第二次小的患者，再次置管時(shí)送管困難、導(dǎo)管異位、置管失敗發(fā)生率明顯增高?；颊哂疑现糁? Fr PICC 導(dǎo)管近1年，鎖骨下靜脈CVC 管超過10 d，留置過程中出現(xiàn)穿刺口滲液。經(jīng)血管造影提示右鎖骨下靜脈近心端輕中度狹窄，導(dǎo)管尖端位于側(cè)枝小靜脈內(nèi)。DSA 下調(diào)管時(shí)出現(xiàn)導(dǎo)絲異位頸內(nèi)靜脈及鎖骨下側(cè)枝小靜脈內(nèi)，再次證明鎖骨下靜脈有狹窄。③“手機(jī)族的殺手”—胸廓出口綜合征：生病后空閑時(shí)間多，基本用手機(jī)消磨時(shí)間，部分患者單手或雙手長(zhǎng)時(shí)間拿手機(jī)看屏幕，而且坐姿不正確，長(zhǎng)此以往，出現(xiàn)手臂麻木、胳膊酸痛、上肢乏力，甚至出現(xiàn)肌肉萎縮的癥狀，尤其是發(fā)生在年輕女性的時(shí)候，很可能是一種現(xiàn)代文明病—“胸廓出口綜合征”［5］。④導(dǎo)管型號(hào)及材質(zhì)：雙腔耐高壓SOLO 5 Fr 導(dǎo)管為聚氨酯類導(dǎo)管，導(dǎo)管管徑較4 Fr 粗，通過有狹窄的血管更困難。由于材質(zhì)的原因?qū)Ч茉隗w內(nèi)隨溫度升高而變軟，置管時(shí)間越長(zhǎng)導(dǎo)管越柔軟，外撤導(dǎo)絲后通過狹窄部位更加困難，故患者次日調(diào)管失敗。⑤血管痙攣：有創(chuàng)操作引起疼痛，患者左右上肢均反復(fù)穿刺、擴(kuò)皮、送鞘；反復(fù)送管導(dǎo)致血管平滑肌收縮；操作時(shí)間長(zhǎng)，肢體長(zhǎng)時(shí)間固定體位，加之送管困難及反復(fù)異位，患者焦慮、緊張和恐懼的支配下引起交感神經(jīng)興奮，腎上腺素分泌增加，引起血管緊張素分泌增加導(dǎo)致全身血管痙攣。

2.2 處理

置管過程出現(xiàn)送管困難及反復(fù)原發(fā)性異位時(shí)，可進(jìn)行以下操作：①可嘗試調(diào)整體位+壓迫頸內(nèi)靜脈+邊推注鹽水邊送管+夾臂的方法。筆者曾處理過1 例同樣病史、置管史、手術(shù)史的患者，利用此方法成功調(diào)管成功的案例。導(dǎo)管到達(dá)鎖骨下靜脈出現(xiàn)送管困難時(shí)，此時(shí)導(dǎo)管頭端位于鎖骨下靜脈與頭臂靜脈入口處，容易發(fā)生鎖骨下靜脈內(nèi)折返或?qū)Ч苷`入胸壁小靜脈導(dǎo)致送管困難。導(dǎo)管在鎖骨下靜脈內(nèi)折返常因頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合呈頭臂靜脈，入口連接處形成靜脈角，導(dǎo)管頭端容易抵觸鎖骨下靜脈血管壁或瓣膜而折返進(jìn)入腋靜脈或?qū)Ч軣o(wú)法通過出現(xiàn)送管困難。此時(shí)，將導(dǎo)管自受阻處撤出1～2 cm，采用手臂內(nèi)收和夾臂法，上肢自然下垂內(nèi)收并逐漸夾緊腋窩，可以讓鎖骨下靜脈入頭臂靜脈處的曲度變平滑，同時(shí)避免導(dǎo)管誤入對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈。也可用腋窩上提壓迫法：患者手臂與軀干縱軸平行，助手在床頭以一手手掌置于患者鎖骨上窩，壓迫頸內(nèi)靜脈，該法可以起到較好的輔助作用［6-7］。②調(diào)管失敗后將導(dǎo)管外露部分用無(wú)菌敷料保護(hù)，避免與皮膚接觸。2021版INS指南中提出嚴(yán)禁將與皮膚接觸的中心靜脈血管通路裝置（CVAD）體外部分從置管部位送入［8］。評(píng)估患者病史存在血管狹窄，立即請(qǐng)介入科醫(yī)生協(xié)助在DSA 下可視化調(diào)管，提高調(diào)管的成功率，減少因反復(fù)送管導(dǎo)致血栓及機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率提高。③患者白細(xì)胞及血小板低，調(diào)管后用水膠體敷料預(yù)防靜脈炎、穿刺口出血及感染，加強(qiáng)抗生素及升白藥物的使用，輸注血小板，免疫球蛋白增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。指導(dǎo)置管側(cè)肢體活動(dòng)及握拳動(dòng)作，促進(jìn)血液循環(huán)，減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生。穿刺口給予外加壓，預(yù)防穿刺口出血并減少反復(fù)撕膜、換藥影響傷口愈合。④調(diào)管前及調(diào)管過程中做好心理護(hù)理，必要時(shí)陪伴，減少因緊張導(dǎo)致血管痙攣增加送管困難的風(fēng)險(xiǎn)。提高穿刺技術(shù)，利用可視化工具提高穿刺成功率。使用局麻藥物減輕疼痛。

3 討論

通過分析此案例得到啟發(fā)，置管前應(yīng)全面評(píng)估患者的現(xiàn)病史、既往史、是否腫瘤壓迫、置管史、血管情況、是否安裝起搏器等、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查等，評(píng)估是首要也是關(guān)鍵。對(duì)于多次置管史患者更換導(dǎo)管前先行上肢彩超檢查評(píng)估血管是否有壓迫，如有血管壓迫，則暫不拔除原PICC 導(dǎo)管，與主管醫(yī)生溝通采取更好的輸液工具。筆者發(fā)現(xiàn)前縱隔腫瘤患者由于腫瘤的位置導(dǎo)致鎖骨下靜脈壓迫，PICC 置管基本存在送管困難及異位頸內(nèi)靜脈。常規(guī)的X光不容易發(fā)現(xiàn)靜脈壓迫，需行CT或MR進(jìn)一步檢查。

前縱隔腫瘤壓迫致胸廓出口癥患者置管過程出現(xiàn)反復(fù)原發(fā)性異位時(shí)，減少反復(fù)調(diào)管引起血栓及靜脈炎的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)血管介入科會(huì)診在DSA 下可視化調(diào)管，提高調(diào)管的成功率。對(duì)于腫瘤壓迫血管+多次中心靜脈置管史，左側(cè)縱隔腫瘤切除術(shù)后，在可以選擇的靜脈有限的情況下，該患者右側(cè)PICC 管使用接近1年，目前導(dǎo)管無(wú)特殊是否必須拔管，在置換導(dǎo)管前應(yīng)個(gè)體化評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)受益比。2021 版INS 指南中也提出如果CVAD 功能正常，且沒有證據(jù)表明存在局部或系統(tǒng)并發(fā)癥，應(yīng)避免進(jìn)行常規(guī)置換［3］。

胸廓出口綜合征導(dǎo)致PICC 置管送管困難并反復(fù)異位的病例目前報(bào)告極少，對(duì)于此類患者，應(yīng)盡可能在置管過程中識(shí)別和控制異位的風(fēng)險(xiǎn)［9］，使用可視化操作工具和系統(tǒng)的方法進(jìn)行CVAD置管，以提高置管成功率、減少穿刺次數(shù)、降低置管并發(fā)癥發(fā)生率。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。