肖婷婷

（首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院ICU，北京，101101）

譫妄是急性或亞急性起病的注意力障礙（即指向、聚焦、維持和轉移注意的能力減弱）和意識障礙（即對環(huán)境的定向力減弱），在1 天內癥狀波動，伴其他認知障礙，可影響睡眠覺醒周期［1］。近年來，譫妄發(fā)生率高達16%～89%，但識別率低，遠期不良后果嚴重，臨床欠缺規(guī)范化譫妄護理方案［2］。臨床中關于譫妄的治療方案尚未有明確規(guī)定，護理評估的依從性差，易被視為低優(yōu)先級護理問題［3］，但其對患者造成的長遠危害不容忽視。本研究就目前國內外譫妄工具的使用情況進行總結和分析，以期為標準化、精準化譫妄的評估和治療提供依據(jù)。

1 量表的靈敏度及特異度

目前，國內外使用的評估工具常見的有譫妄評定方法（CAM）、重癥監(jiān)護意識模糊評估法（CAM-ICU）、重癥監(jiān)護譫妄篩查量表（ICDSC）、護理譫妄篩選量表（NU-DESC）、3min 譫妄診斷量表（3D-CAM）。荷蘭、澳大利亞、蘇格蘭、加拿大、蘭州、德國、丹麥、馬來西亞、意大利、印度、美國等國研究者廣泛采用翻譯后的CAM-ICU［4-14］；英國有研究者應用DEMS 進行評估［15］；德國采用4AT 評估，其敏感性95.5%，特異性99.2%［16］；瑞士、澳大利亞、瑞典的研究者應用NU-DESC 評估譫妄［17-19］；加拿大的研究者基于ICDSC 及CAMICU 兩種量表開發(fā)了CHART-DEL-ICU 圖表檢測，其敏感性為66%，特異性為82.1%［20］；瑞士、阿拉伯的研究檢驗了ICDSC 的敏感性為70%，特異性為99%［21-22］；美國有研究應用譫妄觀察篩查量表（DOS）進行評估，敏感性為90%，特異性91%［23］。部分研究者認為單一的量表很難準確評估譫妄，往往會將兩種量表結合對比，芬蘭的研究比較了意識模糊量表（Neecham）及NU-DESC，Neecham 可對譫妄嚴重度分級，以識別早期譫妄［24］；印第安納有研究者比較了DRS-R-98 與ICU-7［25］；澳大利亞報告了SQeec 與SQiD 間的差異，SQeec 的敏感性83%、特異性81%，SQiD 敏感性為80%、特異性為71%［26］。不同的研究對同一評估工具的敏感性及特異性也存在明顯差異，對于插管和ICU 的患者，推薦應用CAM-ICU，其增加了對注意力、意識思維的客觀評估標準，即使未被培訓的評估者在多次評估后，也能撲獲到譫妄的波動和變化［27］。研究［4］表明，NDSC 對焦慮、混合型譫妄識別有高度敏感性，對安靜型譫妄識別較差。譫妄早期檢測系統(tǒng)（DEMS），是基于改進DEMS-CAM 和DEMS-DOSS 的描述，研究中未評估其敏感性及特異性［28］。譫妄的評估差異與研究所選擇的量表及其特異度與靈敏度有關。

2 評估者及研究對象

國內外譫妄的研究中評估者主要是床旁護士、醫(yī)生、研究助理、精神科醫(yī)生，上述人員有培訓過譫妄相關知識的，也有未參與培訓的，每個評估者對譫妄的理解參次不齊。研究對象大部分為ICU 患者、心臟術后患者、骨科術后患者、神經外科患者及老年患者。澳大利亞的研究者針對某姑息治療單元的患者進行過譫妄評估［18］。國內外研究中人員分配上有明顯差異，荷蘭調查了6 個ICU 的360名醫(yī)護人員［4］，英國的研究中由醫(yī)療保健助理和支持人員對20 個床位的老年病房進行評估［15］，德國某麻醉中心由臨床醫(yī)生評估了53 例患者［16］，澳大利亞某ICU 醫(yī)護人員分開評估了26張床位上的患者［5］，瑞士某麻醉中心的1000 名患者是由8 名護理團隊進行篩查［17］。蘇格蘭一家綜合醫(yī)院ICU 通過78 名護士調查了1354 名患者［6］，加拿大某兩個ICU 共55 張床位患者，由8 名ICU護士去評估［7］。加拿大某醫(yī)療中心ICU 由執(zhí)業(yè)醫(yī)師助理和高級研究助理評估了628 名患者［20］。瑞士某大學醫(yī)院心臟循環(huán)手術后656 例患者，由護理人員評估［21］。芬蘭某大學醫(yī)院外科112 名患者由18 名護士評估［24］。印第安納三家醫(yī)院ICU518名患者均由研究助理評估［25］。阿拉伯兩家醫(yī)院300 名ICU 患者由2 名檢查者和1 名精神科醫(yī)生評估［22］。中國蘭州某大學醫(yī)院3 個ICU 中681 例患者由培訓過的醫(yī)生及護士評估［8］。譫妄評估結果的差異性與研究所選擇的評估者對譫妄知識的了解程度、研究對象所患疾病有關。

3 評估時間及頻次

研究中關于評估時間及頻率的詳細描述較好，評估時間的描述以時間段居多。因為臨床工作的復雜性及患者病情變化的不確定性，難以以固定的時間進行評估。譫妄的波動性難以被觀察到，研究間的差異不可避免。阿拉伯的研究中對觀察者只進行1 次評估［22］。意大利、加拿大、澳大利亞、新西蘭臨床實踐指南均指出：入院時需對患者進行譫妄評估，至少每天或病情發(fā)生變化時要隨時評估［29-31］。土耳其、印度的研究報告中每天評估1 次譫妄［13，32］，意大利的研究也描述為每天1次，在上午11 點到下午7 點間［12］。芬蘭在術后第1、2、3天上午8點到下午2點間，每天評估1次［24］。瑞士的研究選擇工作日9 點到20 點，篩查時間比較模糊，可能存在重復評估，共計6 個月［17］。美國愛荷華的研究中護士每12小時評估1次［23］。英國某研究記錄譫妄每天2 次：上午10 點到12 點間，下午4 點到6 點間，共評估3 周［15］。馬來西亞報告提到每天2 次，分別在早8 點和晚8 點［11］。加拿大的研究中應用ICDSC 每天評估2 次：早上6 點和下午6 點；應用CAM-ICU 評估每天2 次：上午9到11 點，下午2 到4 點［20］。中國蘭州的研究中選擇上午9 點、下午5 點進行評估［8］。中國天津某醫(yī)院研究心臟術后患者譫妄應用CAM-ICU 每天評估2 次：上午8 點和晚上8 點［33］。瑞士、瑞典的報告中每天進行3 次評估［19，21］。德國的麻醉師大部分推薦每8 小時評估1 次［9］。每種量表的評估頻次不同、時間點不同、持續(xù)時間也不等。大部分研究中應用CAM-ICU 每8小時評估1次，而ICDSC至少每日1 次［1］。澳大利亞的研究中護士對100名患者連續(xù)評估了3 個月［26］。美國愛荷華某醫(yī)院護士對54 名65 歲以上老人評估了10 周［23］。目前，譫妄相關指南中未對評估頻次、具體評估時間、準確的評估持續(xù)時間做描述，今后仍需要在大數(shù)據(jù)、多中心研究中繼續(xù)深入探討。

4 小結

2014年中華醫(yī)學會麻醉分會發(fā)布了成人術后譫妄防治中國專家共識，2016年中華醫(yī)學會老年分會發(fā)布了老年患者術后譫妄防治中國專家共識，但仍缺乏科學、系統(tǒng)、標準化的預防措施［34］。荷蘭的研究中發(fā)現(xiàn)篩查量表很少使用，對工具缺乏信任，評估人員缺乏相關知識，醫(yī)護之間缺乏合作是影響因素［4］。英國的研究報道中反應評估比較耗時，有些專業(yè)術語無法理解，沒有評估量表的敏感性及特異性［15］。澳大利亞醫(yī)療和護理并不是同一時間進行評估，而譫妄具有波動性，評估結果之間存在差異，醫(yī)生對用量表進行評估的必要性表現(xiàn)不積極［5］。蘇格蘭、加拿大的研究者總結了評估過程中三大障礙：對插管和鎮(zhèn)靜患者無法評估，醫(yī)生對評估結果未進一步處理［6，20］。加拿大的研究中護士反饋照顧譫妄患者壓力和工作量均較大［7］。印第安納的研究中描述ICU-7無法捕獲譫妄嚴重程度的所有癥狀［25］。目前，國內外關于譫妄的診斷尚未達成共識，缺乏客觀統(tǒng)一的測試，僅依賴于觀察、詢問，而且各自評估方式也不一致［35］。

譫妄評估量表制定與各國國情、護士對譫妄知識的了解、患者疾病種類、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用、評估時機等多因素相關。臨床具體實施時，應針對譫妄不同的風險等級進行評估，以采取不同措施的分層護理。標準化、精準化的譫妄評估和治療流程，對進一步降低譫妄發(fā)生率，減輕護士及家屬的心理負擔有著重要意義。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。