吳巧梅，彭 婭，朱莉芳

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院胸外科，福建 廈門，361015）

食管癌是全球第八大常見惡性腫瘤，也是癌癥死亡的第六大常見原因［1］，是我國(guó)高發(fā)且預(yù)后較差的惡性腫瘤。近年來，我國(guó)食管癌診治取得了明顯的成效，但5年生存率仍不足30%［2］。營(yíng)養(yǎng)狀況是影響食管癌術(shù)后5年生存率的重要因素之一，由于食管癌患者腫瘤部位的特殊性，導(dǎo)致食管癌患者術(shù)后經(jīng)常需要給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以提供營(yíng)養(yǎng)支持［3-4］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種較為安全、方便的營(yíng)養(yǎng)支持方式［5-6］。食管癌術(shù)后形成管狀胃，術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過程中患者易發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受，主要表現(xiàn)為發(fā)生腹痛、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、胃殘余量升高等各種胃腸道不良反應(yīng)［7-8］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受會(huì)影響食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療的順利實(shí)施，甚至部分患者因此被迫終止?fàn)I養(yǎng)治療，進(jìn)而對(duì)患者的生存質(zhì)量及預(yù)后造成不利影響［9］。

腹瀉及腹脹是食管癌術(shù)后最常見的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的癥狀。周晶晶等［10］研究表明食管癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的癥狀最常見的是腹瀉及腹瀉，這與牟婉蘭等［11］研究結(jié)果一致，該研究中腹瀉發(fā)生率6.67%，腹脹發(fā)生率為3.33%。韓超等［12］研究表明食管癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中出現(xiàn)腹瀉不耐受的情況高達(dá)27.1%，而出現(xiàn)腹脹不耐受的情況高達(dá)25.2%。因此，采取有效措施防治腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)有著重要的臨床意義。本文就腹瀉及腹脹常見腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受癥狀的防治進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果提供參考。

1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受定義與評(píng)價(jià)方法

1.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受定義

2012年相關(guān)指南［13］推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受（FI）的定義，包括：①發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)癥狀；②經(jīng)72 h腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)嘗試，不能由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑實(shí)現(xiàn)20 kcal/（kg·d）的能量供給目標(biāo)；③因臨床原因需停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。其中胃腸道不良反應(yīng)癥狀指惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失、便秘、胃殘余量（GRV）≥500 mL/d，該定義是目前國(guó)際上對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的唯一標(biāo)準(zhǔn)定義。2016 的ASPEN 指南［14］提出推薦意見：GRV不再作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者過程中的常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

1.2 評(píng)價(jià)方法

目前，臨床常用的耐受性評(píng)估方法包括：胃腸道不適癥狀觀察、體征監(jiān)測(cè)、胃腸動(dòng)力功能檢查、胃腸激素檢測(cè)及腸屏障功能檢測(cè)等［15］。胃腸道不適癥狀是臨床醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者是否發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受最常見、直觀的指標(biāo)［16］。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于腸道不耐受評(píng)估量表較少見，且適用對(duì)象主要集中在危重癥，對(duì)于食管癌患者的專用量表則更為少有。葉向紅等［17］自行設(shè)計(jì)了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估與管理工具應(yīng)用于腸瘺患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性評(píng)估。朱麗等［18］針對(duì)胃癌術(shù)后實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，自制了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估表，該評(píng)分表對(duì)患者腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、腸鳴音、腹脹5 個(gè)癥狀進(jìn)行評(píng)估，其不耐受程度分為5 個(gè)等級(jí)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)等級(jí)的干預(yù)措施。蘇觀富等［19］針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)患者指定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表，該量表對(duì)患者腹脹腹痛、惡心嘔吐、腹瀉三大癥狀進(jìn)行評(píng)估，此量表因內(nèi)容簡(jiǎn)便、操作方便被廣泛應(yīng)用。但是，目前國(guó)內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一的食管癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀的評(píng)估量表，且各研究者對(duì)腸道不耐受評(píng)估所采用的具體癥狀不同，相關(guān)指南也并未給出明確建議。目前針對(duì)食管癌患者腸道不耐受評(píng)價(jià)指標(biāo)的臨床研究，主要以胃腸道不適癥狀為主，多方位體征監(jiān)測(cè)為輔的多元評(píng)價(jià)方式［20］。食管癌術(shù)后形成管狀胃，誤吸、反酸、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)癥狀不顯著，因此在建立癥狀評(píng)估時(shí)，應(yīng)結(jié)合食管癌患者術(shù)后生理結(jié)構(gòu)的改變科學(xué)評(píng)估。此外，胃腸道不適癥狀只能表明患者已經(jīng)發(fā)生了腸道不耐受，并不能作為預(yù)防及評(píng)估腸道不耐受的最佳方法。因此，如何針對(duì)食管癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者選取合理的喂養(yǎng)不耐受評(píng)價(jià)方法還有待進(jìn)一步探討。

2 喂養(yǎng)不耐受的防治

2.1 腹瀉的防治

2.1.1 腹瀉發(fā)生的影響因素：患者因素，如患者高齡、住院時(shí)間、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間、高血糖、病情嚴(yán)重程度等；藥物因素主要包括抗生素、K制劑、質(zhì)子泵抑制、山梨糖醇等；營(yíng)養(yǎng)液的因素，如一次性注入營(yíng)養(yǎng)液過多或過快、營(yíng)養(yǎng)液未能保持合適溫度、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓過高或膳食纖維含量高、營(yíng)養(yǎng)液儲(chǔ)存不規(guī)范等［21-23］。

2.1.2 規(guī)范實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的“六度”（溫度、速度、濃度、角度、清潔度、適應(yīng)度）出發(fā)，規(guī)范執(zhí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注時(shí)應(yīng)使用營(yíng)養(yǎng)泵，營(yíng)養(yǎng)泵有自動(dòng)加溫保溫功能，可保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的溫度在38～40 ℃［24］，同時(shí)保障輸注的速度以及劑量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)連續(xù)輸入，不宜一次性灌注［23］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液宜使用含纖維素的營(yíng)養(yǎng)液，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)裝置應(yīng)每24 h 更換1 次，已配制好的鼻飼營(yíng)養(yǎng)液不宜稀釋［25］。另外，臨床護(hù)士執(zhí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)水平參差不齊，是影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)執(zhí)行的規(guī)范性重要因素［23］，未來研究應(yīng)提高醫(yī)護(hù)人員腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用的規(guī)范性，準(zhǔn)確評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀，促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的順利實(shí)施。

2.1.3 應(yīng)用益生菌：周晶晶等［10］研究通過對(duì)食管癌術(shù)后患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間給予益生菌干預(yù)，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉的發(fā)生，防治腸道菌群失調(diào)。施賽磊［26］的研究也表明，微生態(tài)制劑（益生菌）聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善食管癌患者術(shù)后的腸道功能，降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，有利于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施，促進(jìn)患者康復(fù)。益生菌干預(yù)，可在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始前30 min 經(jīng)鼻腸管給予。此方法簡(jiǎn)便，易于操作，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，不僅能提高患者的胃腸耐受性，增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的成功率，而且也為臨床預(yù)防腹瀉提供一個(gè)新的方法。

2.1.4 構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型：劉麗梅等［27］采用基于最佳證據(jù)的護(hù)理，包括制定《腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉的最佳實(shí)踐工作冊(cè)》、設(shè)計(jì)《腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉的調(diào)查問卷》、培訓(xùn)方案的制定、實(shí)施結(jié)果的評(píng)估等，對(duì)ICU 患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉進(jìn)行干預(yù)研究，基于最佳證據(jù)的一系列措施降低了腹瀉發(fā)生率，提升了護(hù)理質(zhì)量，另一方面促進(jìn)了ICU 內(nèi)護(hù)理人員對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知。黃歡歡等［28］調(diào)查114 例急性腦梗死行鼻飼患者，發(fā)現(xiàn)使用抗生素是急性腦梗死鼻飼患者腹瀉風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素（OR=2.643，95%CI：1.144-6.289），使用含纖維素的營(yíng)養(yǎng)液為急性腦梗死鼻飼患者腹瀉風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)因素。這說明通過構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行護(hù)理干預(yù)一定程度上可以預(yù)防腹瀉的發(fā)生［27-28］，然而目前能直接預(yù)測(cè)相關(guān)因素與食管癌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者腹瀉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究較少，因此可以通過擬調(diào)查食管癌住院患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的影響因素，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型并驗(yàn)證模型效能，以期為臨床食管癌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的病情評(píng)估、護(hù)理干預(yù)及治療提供依據(jù)，防治腹瀉的發(fā)生。

2.2 腹脹的防治

2.2.1 腹脹發(fā)生的影響因素：食管癌術(shù)后腹脹的影響因素有手術(shù)因素、患者因素、其他因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為食管癌手術(shù)損傷迷走神經(jīng)、胃壁受到牽拉使胃蠕動(dòng)減慢。患者焦慮可引起植物神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致胃腸排空延遲。術(shù)后活動(dòng)減少，胃腸蠕動(dòng)遲緩、胃腸壁張力降低，產(chǎn)生排氣障礙而發(fā)生腹脹，同時(shí)結(jié)腸遠(yuǎn)端發(fā)生痙攣及糞便干燥，積氣難于通過，常引起腸道脹氣［23，29-30］。臨床上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者常因腹脹而減慢滴速，使滴入的劑量達(dá)不到治療量，從而影響康復(fù)進(jìn)度。常用方法是督促患者多活動(dòng)，但由于術(shù)后活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度受到限制，實(shí)際效果并不理想。

2.2.2 促胃腸道動(dòng)力藥物的應(yīng)用：促胃腸道動(dòng)力藥物能促進(jìn)患者胃腸道蠕動(dòng)，加速胃排空。姚威［31］在研究中指出，對(duì)開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥患者早期應(yīng)用多潘立酮、莫沙必利等促胃腸動(dòng)力藥物后，患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率僅為25.0%，低于未使用患者的57.14%，說明早期使用促胃腸動(dòng)力藥物可降低重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生概率。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性差的患者，應(yīng)根據(jù)患者的病情和個(gè)體差異選擇胃動(dòng)力藥，應(yīng)用促胃腸道動(dòng)力藥物時(shí)應(yīng)密切關(guān)注患者，一旦發(fā)生腹瀉應(yīng)立即停藥。

2.2.3 咀嚼口香糖：蔡恒［32］在研究中指出，咀嚼口香糖可以增加胃液分泌，不僅有利于患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，同時(shí)可以降低食管癌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者術(shù)后腹痛、腹脹的發(fā)生率。建議術(shù)后患者第1 天起，給予口香糖咀嚼，4 次/d，15～20 min/次，直至恢復(fù)進(jìn)食為止［33］。該方法操作簡(jiǎn)單，方便可行，既可以避免不必要的并發(fā)癥，又可以刺激胃腸運(yùn)動(dòng)，反射性地引起胃液分泌，防止腹脹的發(fā)生。

2.2.4 腹部按摩：丁琰俊等［34］在研究中發(fā)現(xiàn)，食管癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，腹部按摩聯(lián)合使用促胃動(dòng)力藥，可以促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率。Uysal 等［35］將接受經(jīng)鼻胃管進(jìn)行間歇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所致高度胃潴留患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組進(jìn)行腹部按摩（3 次/d，15 min/次），對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組胃內(nèi)殘留及腹脹發(fā)生率均為2.5%，對(duì)照組分別為30%及20%，說明腹部按摩可有效減少經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道不耐受現(xiàn)象。因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者可適當(dāng)進(jìn)行腹部按摩，預(yù)防胃潴留、腹脹的發(fā)生。

3 小結(jié)

醫(yī)護(hù)人員可通過構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)模型、采取有效措施、規(guī)范實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，提高患者生存率。食管癌病人術(shù)后喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)狀差異較大，影響因素眾多，包括年齡、疾病本身、低蛋白血癥、高血糖、手術(shù)導(dǎo)致腸道缺血再灌注損傷、藥物及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施流程、護(hù)理方法等［23］。醫(yī)護(hù)人員要了解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道不耐受現(xiàn)象的具體原因，結(jié)合患者病情及個(gè)體差異采取綜合防治措施減輕患者胃腸道不耐受現(xiàn)象。