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      樸春麗從肝論治消渴病

      2023-01-05 11:02:15徐慧琛樸春麗
      吉林中醫(yī)藥 2022年2期
      關鍵詞:黃連氣機通絡

      徐慧琛,唐 程,樸春麗

      (1.長春中醫(yī)藥大學,長春 130117;2.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院,廣東 深圳 518000)

      目前認為胰島β細胞功能受損和胰島素抵抗(IR)是2型糖尿病發(fā)病的兩個重要環(huán)節(jié)[1]。胰島素抵抗伴隨著糖尿病發(fā)生與發(fā)展的全過程,是2型糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中一種早期和主要表現(xiàn),如胰島素抵抗合并出現(xiàn)高脂血癥、高血壓、肥胖和心血管疾病則稱之為胰島素抵抗綜合征[2]。肝臟是糖脂代謝紊亂的核心器官,亦是胰島素抵抗作用的重要靶器官。《靈樞·本臟》云:“肝脆則善病消癉易傷”,最早提出肝與消渴病的關系?!峨s病源流犀燭·三水源流》云:“夫厥陰之為病消渴七字,乃消渴之大原。然或單渴不止,或善食而渴,或渴而小便反多,后人乃有上中下之分。不知上中下雖似不同,其病原總屬厥陰”,指出上中下三消均不離肝,肝是消渴病發(fā)病之根源。導師樸春麗教授認為糖尿病的發(fā)生發(fā)展與肝臟關系密切,提出“毒損肝絡”致消渴病,認為2型糖尿病發(fā)病的病理基礎是肝失疏泄,毒損肝絡[3-4],病位在肝,累及五臟,初期實證居多,治以解毒、通絡、調肝三法并舉。創(chuàng)立解毒通絡調肝法為治療2型糖尿病的核心治法,并創(chuàng)制解毒通絡調肝方治療2型糖尿病,臨床療效顯著。現(xiàn)將樸春麗教授辨治理論認識與臨證經(jīng)驗介紹如下。

      1 從肝辨治消渴病的生理病理基礎

      肝的疏泄功能主宰著全身氣機的調暢,主要包括調暢氣機、協(xié)調脾胃氣機升降、調暢情志等方面[5]。肝氣暢達,全身氣機得通,促進精氣血津液的輸布運行;協(xié)助脾的升清和胃的降濁功能,肝之精氣化生膽汁,有助于促進脾胃對飲食物的消化、吸收和運化;肝調暢情志的作用以調暢氣機的功能為基礎[6]。若肝失疏泄,氣機郁結,則氣血津液運行輸布失常,氣不行血,氣不布津,形成痰、濕、濁、瘀等病理產物,郁久化熱、化火,木火刑金,消灼陰液,津液不得敷布則口干口渴、多飲;肝木郁而不達,影響脾土運化,木郁土壅,橫克脾土,消灼胃陰,則多食易饑;下耗腎水,消灼腎陰,開闔固攝失權,水谷精微下泄,則多尿、尿有甜味?!鹅`樞·五變篇》曰:“怒則氣上逆,胸中積熱,血氣逆流……轉而為熱,熱則消肌膚,故為消癉?!薄度彘T事親·河間三消論》曰:“消渴者……耗亂精神,過違其度……之所成也[7]?!苯哉f明情志因素不僅可導致消渴病的發(fā)生,而且可以導致癥狀進一步加重。

      此外,肝主藏血的功能正常,其形體官竅才能發(fā)揮正常的生理功能,《素問·五藏生成》曰:“肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝?!比舾窝蛔慊蚋窝鰷?,加之痰、濕、濁、瘀等病理產物膠結,可進一步發(fā)展為消渴病變證。肝失濡養(yǎng),血不榮筋,瘀阻經(jīng)脈,則導致肢體麻木不仁、筋脈拘攣、肌肉顫動、皮膚瘙癢等;氣血不達四末,則四肢不溫;瘀滯甚者,則出現(xiàn)四肢末端刺痛等感覺異常,變生糖尿病性周圍神經(jīng)病變、糖尿病性皮膚病變,甚或痹阻不通而發(fā)為糖尿病足等。

      現(xiàn)代糖尿病以2型糖尿病為主,其中以肥胖或超重的患者居多,其發(fā)病機制從《素問·奇病論》中可以得知:“有病口甘者,病名為何?何以得之?岐伯曰:此五氣之溢也,名曰脾癉……此人必數(shù)食甘美而多肥也,肥者,令人內熱;甘者,令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴[8-9]”,說明嗜食肥甘是消渴病發(fā)病之根源,脾癉是轉變?yōu)橄手暗碾A段,也就是糖尿病早中期階段,此期以中滿內熱為核心病機[10]。然《血證論·臟腑病機論》云:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,則水谷乃化;設肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿,在所不免[11]?!贝髟Y《證治要訣》云:“人之飲食由脾入胃,過食傷肝[12]?!边M一步說明肝主疏泄能夠促進脾胃對水谷的運化。西醫(yī)的“肝”是以代謝功能為主的實質性器官,既是人體最大的消化器官,又是人體重要的解毒器官。參與糖原、脂肪的合成和代謝,對全身糖脂代謝的平衡起著重要的調節(jié)作用。

      2 毒損肝絡導致消渴病的發(fā)生與發(fā)展

      2.1 “毒”與“絡”的關系 傳統(tǒng)醫(yī)學將“毒”從來源上分為“內生之毒”和“外感之毒”,外感之毒包括疫癘為毒,六淫化毒,有毒物質[13];內生之毒因邪甚而化或邪蘊而生,主要由于臟腑功能紊亂,氣血津液運行失常,內生產物不能及時排出,蘊結日久成毒,如痰毒、瘀毒、火毒等[14],《金匱要略·心典》曰:“毒,邪氣蘊結不解之謂?!眹t(yī)大師任繼學教授提出“毒”乃萬病之源,消渴病的發(fā)生同樣離不開“毒”。王永炎院士認為“邪盛謂之毒”,逐漸發(fā)展成為“毒損絡脈”的病因與發(fā)病學說[15-16]?!岸尽迸c絡關系密切,經(jīng)絡為氣血出入之總途,也是毒邪傳變之通道,藏身之府第。吳以嶺院士提出2型糖尿病的發(fā)生離不開“絡病理論”,毒損絡脈,使氣血逆流,引發(fā)氣血津液的運化失常,導致營養(yǎng)物質生成、輸布和排泄出現(xiàn)障礙,繼而發(fā)生糖尿病。仝小林院士提出“糖絡病”的概念,其定義為由于血糖升高而引起的絡脈損傷,伴隨著高糖、高血壓、血脂異常、肥胖等多代謝紊亂,最終導致糖尿病并發(fā)癥的大血管及微血管病變[8]。

      2.2 毒損肝絡致消渴病的內涵 樸春麗教授認為2型糖尿病發(fā)病的病理基礎是肝失疏泄,毒損肝絡。肝主疏泄,肝絡的調暢,使全身氣機調達,氣血津液輸布有序,調肝可以調和諸臟。肝易郁、易火、易虛,肝郁是糖尿病發(fā)生的始動因素[17-18],郁久化火是糖尿病發(fā)展的重要因素。肝失疏泄使人體氣機紊亂,氣血津液代謝失司,致痰、濕、濁、瘀等不斷堆積,不能及時排除或化解,凝聚膠結而成具有毒害作用的病理物質,阻滯肝絡,從而導致胰島的功能紊亂。清代吳鞠通亦有“肝氣久郁,痰瘀阻絡”之說。經(jīng)絡是運行全身氣血、聯(lián)絡臟腑形體官竅、溝通上下內外、感應傳導信息的通路系統(tǒng)[19]。樸春麗教授以中醫(yī)絡病理論為指導,基于中醫(yī)“毒邪理論”提出“毒損肝絡”致消渴病的學術思想,在中西醫(yī)理論基礎上,將毒邪分為“宏觀之毒”與“微觀之毒”?!昂暧^之毒”是指臟腑功能紊亂,氣、血、津液運化失常,致痰、濕、濁、瘀、熱等堆積的病理產物;“微觀之毒”是指在組織、細胞層面上高糖、高脂、炎癥因子等應激因素可引起細胞器損傷及細胞結構和功能紊亂,如未折疊蛋白蓄積、凋亡因子增多等[20]。糖尿病之毒邪并非相互獨立,它們之間相互交夾、混雜,影響全身各臟腑組織及經(jīng)絡的正常生理功能,最終導致糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。

      3 解毒通絡調肝法

      解毒通絡調肝法是以“肝失疏泄,毒損肝絡”為病理基礎,通過“調肝”“通絡”,最終達到“解毒”的目的。糖尿病早中期多處于“郁”“熱”階段,多以木郁土壅,肝胃郁熱為主要表現(xiàn)。在此時期不論“宏觀之毒”或“微觀之毒”都已出現(xiàn),因此在早期就強調“解毒”的重要性?!鹅`樞·經(jīng)脈》有載:“經(jīng)脈者,所以決生死,處百病,調虛實,不可不通。”糖尿病的絡脈損傷可伴隨糖尿病發(fā)生發(fā)展的全過程,是諸多并發(fā)癥的根源,所以要全程通絡,早期治絡,預防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展[21-22]。樸春麗教授從肝論治消渴病,以“解毒”“通絡”“調肝”三法并用,不僅僅局限于降低血糖,還應著力于減輕胰島素抵抗,保護胰島β細胞,防治合并癥及并發(fā)癥,如合并肥胖、高血脂、高血壓、高尿酸、高轉氨酶等代謝異常,解除合并因素,更有利于控制血糖,防治并發(fā)癥而長期獲益,達到治病求本、未病先防的目的。

      4 解毒通絡調肝方

      樸春麗結合多年臨床實踐經(jīng)驗,以解毒通絡調肝法為治療原則,創(chuàng)制解毒通絡調肝方,主要針對糖尿病早中期“毒損肝絡”的病理基礎。此方由黃連、柴胡、大黃、丹參、芍藥、黃芪等組成。

      4.1 黃連、大黃清熱解毒,燥濕泄?jié)?黃連味苦、性寒,有清熱燥濕,瀉火解毒之效,《名醫(yī)別錄》始載:“主治五臟冷熱,止消渴,除水,調胃,厚腸[23]”,善清胃腸濕熱,而調胃厚腸。大黃味苦、性寒,能瀉下攻積,清熱解毒,逐瘀通經(jīng),利濕退黃,《神農本草經(jīng)》始載大黃:“主下瘀血,血閉,寒熱,破癥瘕、積聚,留飲,宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調中化食,安和五臟[24]”。與黃連相須為用,既能通腑泄?jié)幔鰪婞S連清熱解毒之功,使毒邪從大便排出,又可防止黃連燥濕太過。黃連為降糖主藥,若患者食欲旺盛,胰島素抵抗嚴重,形體肥滿,以實證為主,黃連用量需大,一般30~45 g,后期火熱不甚,呈現(xiàn)虛象,用量不宜偏大,一般5~15 g。大黃有酒大黃、熟大黃、生大黃之別。生大黃苦寒沉降,氣味重濁,走而不守,直達下焦,瀉下作用峻烈;酒大黃瀉下作用稍緩,且酒可通絡,故多用于瘀像偏重者。熟大黃瀉下力緩,可減輕大黃引起腹痛的不良反應,增強活血祛瘀之功[25]。若患者大便秘結,舌質暗,舌下瘀,舌苔黃白厚膩,可用生大黃或酒大黃,以酒大黃居多,用量3~15 g;若患者舌苔厚膩,大便黏膩不成形,多選熟大黃。清熱解毒藥物大多苦寒,故可配以干姜反佐,用量與黃連比例多為1:3。也可用生姜、肉桂等替代。若患者睡眠差,可合用肉桂、夜交藤,與黃連組合,即交泰丸之意,夜交藤通絡安神。

      4.2 黃芪、丹參益氣脫毒,化瘀通絡 黃芪味甘、性微溫,具有補氣升陽、行滯通痹,托毒排膿等功效。不僅是“補氣圣藥”,亦是“解毒要藥”。方中黃芪既可益氣通絡,又能托毒外出,從而達到降糖的目的,在消渴病的各個階段均可使用,特別是用于治療消渴病虛證及并發(fā)癥。丹參味苦、性微寒,具有活血調經(jīng),祛瘀止痛,涼血消癰,除煩安神的功效。古有:“一味丹參飲,功同四物湯”的美譽,《神農本草經(jīng)》始載丹參:“主心腹邪氣,腸鳴幽幽如走水,寒熱積聚;除瘕,止煩渴,益氣[24]”。瘀血是導致糖尿病并發(fā)癥的重要病理產物和致病因素。丹參可調經(jīng)順脈,去滯生新。因此,方中丹參取活血、補血、養(yǎng)血之意,與黃芪配伍補血生新,化瘀解毒。降糖的同時,又起到通絡、保護血管的作用。

      4.3 芍藥、柴胡疏肝解郁,引藥入肝經(jīng) 芍藥分為赤芍和白芍,其植物來源基本一致,但功效和臨床應用各有側重。成無己《注解傷寒論》中記載:“芍藥,白補而赤瀉,白收而赤散也[26]”,赤芍長于瀉實,白芍長于補虛。赤芍味苦、性微寒,能清熱涼血,散瘀止痛;白芍味苦、酸、性微寒,有養(yǎng)血斂陰,柔肝止痛等功效。患者偏于虛,多用白芍,偏于實,則用赤芍。方中芍藥入肝經(jīng),苦酸制甜,又可柔肝緩急,起到保肝護肝的作用;赤芍行血中之滯,協(xié)助他藥清熱解毒,活血通經(jīng)。若患者口干渴癥狀明顯,可加入五味子、葛根、天花粉、知母等滋陰清熱潤燥。柴胡味苦、辛,性微寒,具有疏肝解郁,解表退熱,升陽舉陷之功?!侗静菥V目》描述柴胡為“引清氣退熱必用之藥”,在方中作引經(jīng)藥,既可領諸藥入肝經(jīng),又可宣達抑郁之氣機。柴胡與芍藥配伍散收并用,疏肝理脾。

      5 兼并癥的治療

      若尿蛋白滲出過多,可加用金櫻子、芡實,即水陸二仙丹之意,以益腎滋陰,收斂固攝;若并發(fā)消渴病痹證,可加入藤類或蟲類靶藥,加強活血通絡之功,主要藥物有雞血藤、首烏藤、鬼箭羽、桑枝、地龍、土鱉蟲等。若合并血脂代謝異常,如三酰甘油血癥、高膽固醇血癥或動脈硬化的斑塊,可加用生山楂、紅曲、五谷蟲、決明子、澤瀉之類靶藥,以泄?jié)峤抵?。若患者除了血脂異常之外,還有肥胖,可加用荷葉、桑葉、佩蘭、澤蘭等減重降脂靶藥。若合并出現(xiàn)酒精性脂肪肝,或非酒精性脂肪肝或黃疸指數(shù)高,可重用白芍或者赤芍,加五味子、枳椇子、茵陳、葛花、葛根等靶藥,清利肝膽濕熱的同時,起到保肝降酶的作用。若合并有高尿酸血癥,常用黃柏、蒼術、牛膝、薏苡仁,即四妙丸之意,以清熱利濕,活血降濁;加萆薢、車前子,有程氏萆薢分清飲之意,以溫腎利濕,分清化濁;或加用威靈仙、玉米須、土茯苓、秦皮等靶藥以降尿酸。若合并高血壓,老年人偏重于肝腎不足為主,可加杜仲、牛膝、桑寄生、茺蔚子等靶藥,補益肝腎;若是由于陽氣不足的,寒凝血脈引起的血壓偏高,可加用葛根;若由于陰虛陽亢引起血壓偏高,伴有頭暈、頭痛的血壓偏高,可加用天麻、鉤藤,即天麻鉤藤飲之意。

      6 結語

      近現(xiàn)代學者們越來越重視從肝論治消渴病,樸春麗提出“毒損肝絡”是消渴病發(fā)生與發(fā)展的病理基礎,以解毒通絡調肝法為治療原則,創(chuàng)制的解毒通絡調肝方在多年臨床實踐中已證實行之有效,能夠起到標本兼治的效果,在消渴病的治療中有著重要意義。在結合中醫(yī)辨證的同時,隨證加減,有利于提高療效,為中醫(yī)藥治療消渴病提供新思路。

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