谷 寬,孫曉舟,田 野,孫海航,孫麗平
(1.長春中醫(yī)藥大學(xué),長春 130117;2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,長春 130021)
肺炎喘嗽是兒科常見的疾病,孫麗平教授認(rèn)為本病可分寒熱虛實,但以實證居多,可見風(fēng)熱閉肺、痰熱閉肺以及毒熱閉肺證,因此可依據(jù)“熱毒理論”[1]來辨治,現(xiàn)將孫麗平治療肺炎喘嗽的經(jīng)驗總結(jié)如下。
孫麗平對小兒肺炎喘嗽的病因病機(jī)進(jìn)行了深入的研究,依據(jù)肺炎喘嗽的發(fā)病規(guī)律、證候、預(yù)后等特點(diǎn),認(rèn)為風(fēng)、毒為本病的主要病因,痰為本病的主要病理產(chǎn)物,閉、瘀為肺炎的主要病機(jī)。
1.1 風(fēng)、毒為主要病因 《醫(yī)學(xué)見能·卷一》云:“肺氣通調(diào),鼻自安?!狈瓮夂掀っ?,開竅于鼻,而致腠理疏松,風(fēng)邪侵襲,出現(xiàn)鼻塞、流涕、發(fā)熱、汗出等癥狀。孫麗平認(rèn)為小兒肺炎的主要病因為風(fēng),風(fēng)為百病之長,可夾寒、暑、濕、燥、火、疫癘之邪為病,均可視為毒邪。肺主呼吸,是氣機(jī)升降的樞紐,肺開竅于鼻,風(fēng)、毒由肌表口鼻而入,上犯于肺;鼻是肺的門戶,是呼吸出入之所,通過氣管與肺相連接,鼻的通氣功能依賴肺氣的宣發(fā)與肅降,肺津充足,鼻竅通利。風(fēng)、毒侵襲經(jīng)鼻到達(dá)肺臟而引起小兒肺炎。故認(rèn)為風(fēng)毒犯肺是肺炎發(fā)生的基礎(chǔ)。
1.2 痰是肺炎的病理產(chǎn)物 《內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)籍,最早提出寒毒、熱毒、濕毒、燥毒、大風(fēng)疴毒等概念?!吨T病源候論》云:“諸痰者……飲水積聚而不消散,故成痰也”,故痰瘀互結(jié)是肺病發(fā)生的原因。孫麗平認(rèn)為痰的形成主要與肺的宣發(fā)和肅降功能有關(guān),肺的宣發(fā)肅降功能正常,水津布散。在病理狀態(tài)下邪熱由肌表侵襲肺衛(wèi),導(dǎo)致肺宣發(fā)肅降功能障礙,肺失治節(jié),肺氣不宣,痰熱交結(jié),閉阻氣道,導(dǎo)致肺氣上逆,水液煎津凝液成痰,閉阻氣道,從而出現(xiàn)小兒發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喉間痰鳴、鼻扇等臨床表現(xiàn),故痰可見于肺炎喘嗽的不同時期。
1.3 病機(jī)關(guān)鍵為閉、瘀 外感風(fēng)邪夾邪為病均可視為毒邪,熱邪煎津為痰,邪熱壅阻,肺氣閉郁,可致氣道阻塞或氣滯不行,氣行不暢而成痰,痰、瘀互結(jié)則肺氣郁閉尤甚。在病理狀態(tài)下,肺宣發(fā)、肅降不利,導(dǎo)致肺的功能失調(diào),肺朝百脈失利,血液失于布散,血行艱澀受阻,即可形成血瘀,臨床可見舌紅少苔或有瘀斑,舌下脈絡(luò)絳紫,青筋顯露,脈澀,指紋紫滯。
2.1 辨病機(jī)用藥 本病的治療以清熱解毒,宣肺化痰為主,選用國醫(yī)大師王烈教授的經(jīng)驗方清肺飲加減治療,藥用黃芩、連翹、射干等[2]。該方由王烈基于熱毒理論創(chuàng)立。君藥黃芩,性寒味苦,清熱瀉火解毒以清肺內(nèi)之熱,為清肺熱之要藥。臣藥連翹,具有發(fā)散風(fēng)熱的功效以解表熱,配伍黃芩解表熱、清肺熱。佐藥射干、川貝母,二者止咳平喘祛痰以清宣肺氣。李冰等[3]通過觀察60例清肺飲加減治療肺炎喘嗽的臨床療效,將清肺飲與麻杏石甘湯加減做對比,發(fā)現(xiàn)清肺飲臨床效果顯著,且能顯著改善患兒臨床癥狀及體征。陳湘宇等[4]通過清肺飲聯(lián)合抗生素治療肺炎喘嗽患兒60例,通過隨機(jī)分組,觀察患兒的發(fā)熱、肺部聽診、咳嗽、氣喘等癥狀以及患兒住院天數(shù),通過比對患兒癥狀改善以及中醫(yī)證候、疾病療效等,認(rèn)為清肺飲治療小兒肺炎喘嗽臨床療效確切。王丹等[5]通過納入觀察90例肺炎喘嗽患兒,依據(jù)退熱、止咳、平喘、除痰等臨床癥狀積分對比,認(rèn)為清肺飲等聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯藥物治療小兒支原體肺炎臨床療效顯著,不僅能起到較好的臨床治療效果,還能在一定程度上緩解熱性病治療過程中出現(xiàn)陰傷證候。認(rèn)為陰液在小兒生長發(fā)育過程中以及維持小兒機(jī)體平衡中起著關(guān)鍵的作用,在治療小兒支原體肺炎過程中應(yīng)注重養(yǎng)陰清熱。
若感邪較重,入里化熱,熱邪熾盛,灼津煉液成痰,痰熱交結(jié),壅于氣道,痰隨氣逆,發(fā)為痰熱閉肺證,應(yīng)以清熱豁痰,宣肺平喘為主。在治療上可選用藶白飲。該方亦基于熱毒理論創(chuàng)立,藥物組成為葶藶子、白屈菜、桑白皮、黃芩、石膏、前胡、魚腥草、冬瓜子、杏仁、蘆根等。方中葶藶子、白屈菜為君藥,葶藶子性寒可泄肺中水飲,白屈菜為國醫(yī)大師王烈的經(jīng)驗用藥,清熱解毒,止咳平喘,二藥合用針對痰熱閉肺證的核心病機(jī),清熱豁痰;桑白皮、黃芩、石膏、前胡為臣藥,具有清泄肺熱之功效;魚腥草、冬瓜子、杏仁為佐藥,可清熱除痰,止咳平喘;蘆根為使藥,亦可清熱解毒,泄肺熱。
2.2 辨啰音用藥 對于恢復(fù)期熱退咳減,但肺部啰音歷久不消,孫麗平認(rèn)為,小兒“臟腑薄,肌膚嫩,易感外邪”造成的“內(nèi)有痰、外感邪”的病理狀態(tài)是導(dǎo)致肺部啰音產(chǎn)生的重要原因,提出“痰不除、音難消、病難愈”的觀點(diǎn)。其治療可用瀉肺開閉、行氣健脾、活血、溫陽固腎或祛風(fēng)平喘之法。辨別啰音的實質(zhì),即為分析痰的來源和病機(jī)。外邪侵入機(jī)體,可使肺氣郁閉,閉阻氣道郁而成痰轉(zhuǎn)而出現(xiàn)細(xì)濕啰音,常選用魚腥草、葶藶子、浙貝母、桔梗、瓜蔞、清半夏等瀉肺開閉、消癰除痰。若外邪祛除,而機(jī)體未愈,痰邪留肺產(chǎn)生痰鳴音,以二陳湯為基礎(chǔ)以行氣健脾除余痰。若聽診出現(xiàn)哮鳴音或喘鳴音,常選用蟲類藥物全蝎、地龍、僵蠶等。哮鳴音、喘鳴音的主要病理因素為“風(fēng)痰”,人體水液代謝又由肺脾腎三臟功能主導(dǎo),肺脾腎功能失??芍滤捍x異常而“風(fēng)痰”由此產(chǎn)生。蟲類藥物體陰而用陽,入肝、肺經(jīng),為血肉之質(zhì),易于吸收和利用。孫麗平認(rèn)為在治療肺炎喘嗽時,除了要注意痰的病理因素,還應(yīng)注意在肺炎喘嗽變證中出現(xiàn)血瘀證的病理過程時,加以活血藥行氣活血,以解氣、血、痰交阻之困,常用桃仁、丹參、川芎等活血調(diào)氣之品。在治療體內(nèi)有膠固之痰而致啰音不消的哮痰證[6]時,常在治療痰的同時加入芡實等固腎之藥以固生痰之源,絕其痰之所生。此為張錫純所云:“痰之標(biāo)在胃,痰之本在腎?!?/p>
2.3 辨體質(zhì)用藥 孫麗平認(rèn)為在治療本病時,辨別患兒體質(zhì)也很重要。小兒在先天稟賦和后天各種外在因素及自身的基礎(chǔ)上,形成了偏熱、偏寒、偏實、偏虛等不同的體質(zhì)。因質(zhì)制宜即根據(jù)患兒的體質(zhì)不同,感受病邪后臨床表現(xiàn)及證候的轉(zhuǎn)歸、傳變亦不同,故治療用藥時要因人而異,針對不同的體質(zhì),處方用藥各有偏重[7]。對于素體陰虛的患兒,治療時加用沙參、麥冬等滋陰藥物;而對于素體陽虛患兒,治療時應(yīng)注意健脾益氣,可選用太子參,茯苓等藥物;痰濕體質(zhì)的患兒,臨床中可選用二陳湯;內(nèi)熱質(zhì)的患兒,臨床中可選用黃芩、黃連、生地黃、玄參等藥物。部分肺炎喘嗽患兒體質(zhì)虛寒,細(xì)啰音難消,佐以溫陽之法,常配伍桂枝等。此類患兒因陽氣不足則氣化力弱,無以蒸化水飲,水飲留伏于肺。桂枝甘溫,既可扶脾陽以助運(yùn)水,又可溫腎陽以助膀胱氣化而行水濕痰飲之邪。此外在治療肺炎喘嗽過程中,要注意顧護(hù)脾胃,根據(jù)患兒體質(zhì)決定用藥劑量。
孔某,女,3歲7月,2021年4月13日初診。因“咳嗽咳痰6 d,發(fā)熱2 d,加重1 d”就診?;純? d前出現(xiàn)咳嗽咳痰,未予重視,2 d前出現(xiàn)發(fā)熱,熱峰39.4 ℃,熱性不規(guī)律,精神稍差,居家自服頭孢克肟顆粒、布洛芬口服液病情緩解不明顯。平素體質(zhì)稍差,食納差、時有夜間汗出。診見:咳嗽頻繁,黃痰黏膩難以咳出,夜間及晨起咳多,形體偏瘦,食納差。查體:體溫:39.3 ℃,咽充血,左側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大,右側(cè)扁桃體I度腫大,雙肺下可聞及明顯濕羅音,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈浮數(shù)。平時易感,既往有高熱驚厥病史3次。患兒因痰熱交結(jié),閉阻于肺,而致咳嗽、發(fā)熱等癥狀,診為肺炎喘嗽,治宜清肺滌痰,開肺定喘。處方:柴胡10 g,黃芩10 g,生石膏(生),魚腥草15 g,冬瓜子15 g,青蒿10 g,葶藶子5 g,白屈菜10 g。3劑,水煎服,2 d 1劑,早晚溫服。2 d后復(fù)診,患兒咳嗽頻率減輕,痰質(zhì)稀黃,體溫降低,精神好轉(zhuǎn),治以清熱解毒、開胃,上方去去白屈菜、葶藶子,加用焦山楂、神曲、白術(shù)、防風(fēng),繼續(xù)服用3 d,期間囑其監(jiān)測體溫、觀察患兒咳嗽咳痰情況。三診時見患兒體溫已正常,咳嗽明顯減輕,偶有咳痰,食納正常,二便可。繼續(xù)服用上方2 d后痊愈。
按:本例患兒于冬春交界之際發(fā)病,雖由風(fēng)熱所致,但患兒平素體質(zhì)較差,正氣不足,邪氣乘虛而入。風(fēng)熱之邪外襲,肺氣閉阻,失于宣降,火自內(nèi)生,壅而生毒,故以解毒退熱法治療。患兒一診咳嗽伴咳痰,故予以葶藶子、白屈菜清熱解毒,豁痰止咳;高熱伴咽喉疼痛,口渴等一派熱象,故予以黃芩、石膏清肺熱、涼血解毒;青蒿清熱、涼血解毒;柴胡和解表里、防止肝風(fēng)內(nèi)動。肺與大腸相表里,投以冬瓜子潤腸通便,清瀉肺熱,消除患兒便秘癥狀,有助于緩解患兒高熱等臨床表現(xiàn);用魚腥草消腫止痛、化痰。二診病人熱勢下降,去白屈菜、葶藶子,加用焦山楂、神曲顧護(hù)脾胃,以防損傷胃氣;同時予以白術(shù)、防風(fēng)益氣固表。
孫麗平認(rèn)為小兒肺炎喘嗽發(fā)病容易、傳變迅速,風(fēng)、毒為本病的主要病因,閉、瘀為本病的病機(jī)關(guān)鍵,臨床治療以清熱解毒、宣肺化痰為主。同時,依據(jù)“氣為血之帥,血為氣之母”的原理,適當(dāng)施以補(bǔ)氣藥物。孫麗平認(rèn)為,氣行則血行,氣滯則血液運(yùn)行不暢,氣血通暢則可激發(fā)患兒中焦脾胃功能,加速正氣恢復(fù),以對抗機(jī)體邪氣。應(yīng)根據(jù)患兒體質(zhì),制定個體化的治療方案。針對易感患兒脾胃虛弱的體質(zhì)特點(diǎn),減少辛散、滋補(bǔ)及苦寒之品的使用,注意護(hù)助后天脾胃之本,適量輔以護(hù)胃方藥,充分發(fā)揮中醫(yī)中藥辨治小兒肺炎的優(yōu)勢。另外,在藥物治療的同時,可以配合推拿、拔罐、穴位敷貼等中醫(yī)外治法,以縮短療程。