★ 肖文仲 王哲享 馮帥華（湖南中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 長沙 410000）

骨質(zhì)疏松癥是一種隨著現(xiàn)代影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展而得以認(rèn)識的較新的疾病。據(jù)估算2006年我國骨質(zhì)疏松癥患者近7千萬，骨量減少者已超過2億人［1］。隨著人口基數(shù)的降低、人口老齡化的加重，骨質(zhì)疏松這一老年性疾病也日益受到重視。

1993年第四屆骨質(zhì)疏松大會上明確骨質(zhì)疏松這一定義并被世界認(rèn)可至今的20余年里，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出了多種治療方法，其中包括雌激素替代療法、降鈣素原、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑以及雙磷酸鹽等。在長期的治療過程中，上述治療骨質(zhì)疏松的方法出現(xiàn)了包括上消化道癥狀、骨骼肌肉疼痛、頜骨壞死、VTE風(fēng)險、心血管風(fēng)險等多種不良反應(yīng)［2］，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不能不重視的問題。隨著國家對中醫(yī)藥的重視，中醫(yī)藥治療慢性病、老年病正在逐漸成為主流，且療效顯著，安全可靠。

1 中醫(yī)對骨質(zhì)疏松的認(rèn)識

1993年第四屆骨質(zhì)疏松大會關(guān)于骨質(zhì)疏松的定義確認(rèn)為：骨質(zhì)疏松是以骨量減少和骨組織顯微結(jié)構(gòu)退行性改變?yōu)樘卣?，致使骨脆性增加，易發(fā)骨折的一種全身性代謝性骨病，以骨痛、駝背、骨折為其臨床表現(xiàn)。

1.1 中醫(yī)病名

1.1.1 骨痹中醫(yī)古籍中，骨折者多因外傷引起，或為金刃，或為墮墜，或為舉重。根據(jù)骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)，脊柱變形在古籍中幾無涉及，是故，骨質(zhì)疏松的中醫(yī)病名當(dāng)從疼痛入手。《素問·長刺節(jié)論》云：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！庇砂Y狀遴選古籍，可將骨痹作為骨質(zhì)疏松的中醫(yī)病名。

1.1.2 骨痿《素問·痿論》提到“腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”，根據(jù)骨質(zhì)疏松的內(nèi)在特征，骨枯髓虛此兩者與骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)退行性改變相類似。由結(jié)構(gòu)遴選古籍，骨痿也可作為骨質(zhì)疏松的中醫(yī)病名。

1.2 骨質(zhì)疏松的病因病機(jī)

1.2.1 痹者，實也《素問·痹論》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！闭J(rèn)為風(fēng)寒濕為骨痹發(fā)生的原因。《類證治裁》曰:“諸痹……正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹……故在骨則重而不舉。”指出瘀血阻滯是導(dǎo)致骨痹發(fā)生的重要原因?！吨胁亟?jīng)》曰:“痹者閉也，五臟六腑感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹也?！睆拇丝梢钥闯?，痹證是五臟六腑由外因?qū)е職鈾C(jī)不暢、血脈不和所致。

1.2.2 痿者，虛也《素問·痿論》記載：“腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！惫强菟铚p，是骨痿發(fā)生的病機(jī)?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》載：“足少陰氣絕，則骨枯……故骨不濡，則肉不能著也；骨肉不相親，則肉軟卻?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“腎生骨髓?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》指出：“腎不生，則髓不能滿。”歷代中醫(yī)認(rèn)為骨痿的病因多從腎出發(fā)，腎虛則骨痿?！秹凼辣Ｔ肥觯骸梆粽?，手足不能舉動是也，又名軟風(fēng)”，認(rèn)為痿“屬血虛，血虛屬陰虛，陰虛能生熱，熱則筋弛，步履艱難，而手足軟弱，此乃血氣兩虛”。由此可以看出，痿證是血虛生內(nèi)熱導(dǎo)致手足軟弱，即痿者，虛也。

1.2.3 痿者，痹也有專家認(rèn)為，骨痿主要見于沒有明顯臨床表現(xiàn)的骨質(zhì)疏松患者，而骨痹見于有明顯臨床表現(xiàn)的骨質(zhì)疏松患者［3］。《證治要訣》曰：“痛則不通，通則不痛?！薄端貑枴づe痛論》曰：“脈澀則血虛，血虛則痛。”后世將此發(fā)展為疼痛兩大原因，實證謂不通則痛，虛證謂不榮則痛。對于骨質(zhì)疏松出現(xiàn)的疼痛，從骨痹的觀點出發(fā)。骨痹，多因風(fēng)寒濕或瘀血導(dǎo)致，為實證，多導(dǎo)致氣血瘀滯，不通則痛。骨痿是一個虛證，髓減，則不能榮養(yǎng)骨胳，出現(xiàn)骨痿，從不榮則痛的觀點出發(fā)，應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)疼痛，但古籍中，并無骨痿而痛的記載。若從《說文解字注》的“痿，痹也”這一說法，骨痿、骨痹同病，骨痹不痛者可名骨痿，骨痿而痛者可名骨痹?；蚩烧J(rèn)為，骨痿者從內(nèi)部結(jié)構(gòu)得名，骨痹者從外部癥狀命名。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“有諸內(nèi)，必形諸于外”，骨痿甚者發(fā)為骨痹，或骨痿兼有風(fēng)寒濕瘀血時發(fā)為骨痹。將骨質(zhì)疏松同歸于中醫(yī)“骨痿”“骨痹”范疇，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，在骨質(zhì)疏松早期，進(jìn)行人體骨量影像學(xué)檢查，得出骨量減少和骨組織顯微結(jié)構(gòu)退行性改變這一結(jié)果，可診斷為骨質(zhì)疏松，但患者目前仍沒有明顯的骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn)，無疼痛、無壓縮性骨折，等等。如此，可以認(rèn)為，骨痿者有病于內(nèi)也，骨痹者行諸于外也，骨痿是骨痹的早期表現(xiàn)。

2 中醫(yī)對腦的認(rèn)識

2.1 奇恒之腑——腦

《素問·五藏別論》云：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之府。”高士宗注：“奇，異也；恒，常也。言異于常腑也?！逼婧阒愑诔８幵谟谒墓δ懿皇恰盀a而不藏”?！端貑枴の迮K別論》曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也?！薄端貑枴の迮K別論》曰：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。”奇恒之腑，功似五臟，可藏而不瀉，故其形態(tài)當(dāng)為中空之狀，其內(nèi)有所藏。

2.2 腦的生理、病理

有學(xué)者將腦的功能高度概括為：腦主神機(jī)，五臟六腑之氣化功能皆在腦的協(xié)調(diào)指揮下進(jìn)行，當(dāng)神機(jī)健運(yùn)，則五臟、六腑、經(jīng)絡(luò)、肌腠、筋、骨、皮、毛、五官、肢體等活動正常。腦髓是神機(jī)的發(fā)生之所，是通過“腦髓-脊髓-細(xì)絡(luò)”系統(tǒng)來進(jìn)行神機(jī)調(diào)控的［4］?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”在中醫(yī)理論中，腦髓是人體最早形成的器官，這與現(xiàn)代胚胎學(xué)研究觀點“在胚胎發(fā)育過程中，大腦是最先形成的”不謀而合?！鹅`樞·海論》云：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)而鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”認(rèn)為髓海與人體運(yùn)動有關(guān)，髓海充足則身輕活躍；髓海不足則肢體酸重、倦怠乏力嗜臥。《簡明醫(yī)彀·行遲》曰：“行遲周歲膝骨成乃行。不能行者，由父精母血虛弱，胎氣不強(qiáng)，骨髓軟弱?！闭J(rèn)為嬰兒膝骨不成、骨髓軟弱，與先天之精不充足有關(guān)，先天之精不足，則腦髓生成不足；腦髓不充，則骨髓不滿；骨髓不滿，則膝骨不成。

3 腦與骨質(zhì)疏松

3.1 腦-腎-骨質(zhì)疏松

《素問·逆調(diào)論》曰：“腎不生，則髓不能滿。”《素問·奇病論》指出：“腎藏精，精充骨而生髓，髓聚而為腦，髓滿而腦髓充，精脫而腦髓消?！弊钤缣岢觥澳X-腎”相關(guān)，認(rèn)為“腎藏精，生髓充腦”?！夺t(yī)旨緒余·上卷》曰：“蓋腦者，髓之海，腎竅貫脊通腦?！边M(jìn)一步說明腎是通過脊與腦相通。諸多中醫(yī)古籍中也記載了“腎-骨”相關(guān)。諸如《素問病機(jī)氣宜保命集·卷上》記載：“腎為作強(qiáng)之官，得所養(yǎng)，則骨髓之氣榮而不枯?！辈粌H說明了“腎-骨”相關(guān)，也提出了腎得養(yǎng)才能骨不枯。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》指出：“咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯?！庇謱⒐强菖c骨痿并為一論。如此，腎得養(yǎng)，才不會發(fā)生骨質(zhì)疏松。《類經(jīng)·卷七》云：“精藏于腎，腎通于腦。腦者陰也，髓者骨之充也，諸髓皆屬于腦，故精成而后腦髓生?！薄额惤?jīng)·卷九》記載：“凡骨之有髓，惟腦為最巨。故諸髓皆屬于腦，而腦為髓之海。”張景岳直截了當(dāng)?shù)靥岢隽恕澳X-腎-骨”三者的聯(lián)系：腎藏精，精可生髓，腦為髓之海，如此，腎可通于腦；腦為髓之海，諸髓者皆屬于腦，骨內(nèi)亦有髓，骨之髓或可認(rèn)為髓海充足，腦不可再藏髓，遂分于骨內(nèi)。

人始生，先成精，而后生腦髓，腦髓充則身輕體健，腦髓減則身酸體重。如此，常人體健未發(fā)骨痿者，因腦髓常充，得腎精所養(yǎng)。而當(dāng)出現(xiàn)腦髓消耗過多，正常量的腎精不足以充養(yǎng)腦髓；或者腎精不足，不能正常充養(yǎng)腦髓；亦或兩者同時發(fā)生，就會出現(xiàn)精不足，髓不生，髓海減，骨髓枯，骨痿發(fā)。

古籍中記載的諸多治療骨痿、骨痹方劑中，以益精填髓、補(bǔ)腎強(qiáng)筋功效為主流?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎中藥的調(diào)控點定位于下丘腦［5］，由此可見補(bǔ)腎中藥抗骨質(zhì)疏松作用的靶點并不是單純通過中醫(yī)腎而起作用的，與中醫(yī)腦的作用也密切相關(guān)。

3.2 腦-脾（胃）-骨質(zhì)疏松

《靈樞·五癃津液別篇》記載：“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓?！蔽笧樗戎＃鞲焖?，脾運(yùn)化水谷精微。膏為五谷津液和合而成，其必離不開脾胃；或可言，脾胃化生津液而成膏，滲入骨空，補(bǔ)益腦髓?！夺t(yī)林改錯·腦髓說》云：“靈機(jī)記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓?！币舱J(rèn)為腦髓是飲食精汁之清者化生成髓，沿脊骨上行而成。

近20年來科學(xué)家們至少發(fā)現(xiàn)，同時存在于大腦組織中的胃腸多肽有20多種，這種在胃腸和神經(jīng)系統(tǒng)雙重分布的肽類物質(zhì)被稱為“腦腸肽”。梁海凌［6］明確提出脾腦之間有著共同的物質(zhì)基礎(chǔ)——腦腸肽。

《靈樞·癰疽篇》曰：“腸胃受谷，上焦出氣，以溫分肉，而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“謹(jǐn)和五味，骨正筋柔，氣血以流……如是則骨氣以精?！庇錾辖箽?，欲溫分肉，腸胃受谷后，必經(jīng)脾之運(yùn)化，兼顧升清，方可養(yǎng)骨節(jié)。謹(jǐn)和五味，以安脾胃，脾胃健，運(yùn)化常，方可氣血流，骨氣精。如此，欲養(yǎng)骨節(jié)者，必安脾胃。

《靈樞·動輸篇》曰：“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽，上走空竅，循眼系，入絡(luò)腦?！薄端貑枴ゐ粽摗吩疲骸爸勿糁ǎ毴￡柮?。陽明者，五藏六府之海，主潤宗筋，宗筋束骨而利機(jī)關(guān)也?！蔽笟馍闲腥虢j(luò)腦，治痿獨取陽明，脾胃互為表里，言之有胃，必不離脾。從經(jīng)絡(luò)學(xué)中，就構(gòu)建了“腦-脾（胃）-骨質(zhì)疏松”這一理論。

3.3 腦-髓-特發(fā)性骨質(zhì)疏松

特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是一種罕見的發(fā)生于8～14歲兒童的一種病因不明的主要表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松癥的疾病，其病程通常為2～4年，隨后疾病會自行緩解。

《靈樞·經(jīng)脈篇》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！薄峨y經(jīng)本義》言：“髓自腦下注于大杼，大杼滲入脊心，下貫尾骶，滲諸骨節(jié)?！痹谀X髓生成后，通過大杼下到脊心，最后流入骨節(jié)。如果人出生時，精不足，腦髓不充，則會造成髓滲骨節(jié)不充實。

《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》認(rèn)為“小兒五遲之證，多因父母氣血虛弱，先天有虧，致兒生下筋骨軟弱，行步艱難，齒不速長，坐不能穩(wěn)，要皆腎氣不足之故”?！痘钣仔臅の遘洝分赋觥邦^項手足身軟，是名五軟”，并認(rèn)為“良由父精不足，母血素衰而得”。歷代醫(yī)家認(rèn)為，五遲五軟為先天虧損導(dǎo)致。五遲是指立、行、發(fā)、齒、語五遲，五軟是指頭項、口、手、足、肌肉五軟。齒為骨之余，骨長不全，無余則齒不能生。骨為身之干，骨長不全，干不堅，則身難立，身不立，行不得。骨不堅，則頭頸、手足軟，站立、行走困難，頸項、手足無力，這些癥狀與骨痿相似，可以認(rèn)為五遲五軟的部分表現(xiàn)就是骨質(zhì)疏松。鑒于患者年齡段獨特，可姑且認(rèn)為此類骨質(zhì)疏松就是目前臨床上提出的特發(fā)性骨質(zhì)疏松。

如果先天腦髓不足，或者小兒時腦髓受損，在男子八歲、女子七歲之前腎氣未盛，不能生髓充腦，如此僅由脾胃可以化生腦髓。宋·邵伯溫曰:“胃生髓，坎為髓?！笨舱?，水也，乃腎卦，邵氏將髓與先后天的關(guān)系表述為：胃中水谷為原料，腎中精氣制造為功能。胃有水谷而無腎精，如廚有原料而無功能，巧婦難為無具之炊，則腦髓無以化生。

《素問·上古天真論》曰：“女子二七天癸至，丈夫二八天癸至?！蹦I中精氣充盛蓄積是天癸成熟下降行使功能之條件［7］。胃中水谷為仍有原料，腎中精氣可行制造功能，此時才開始產(chǎn)生髓。《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·全體總論》曰：“蓋內(nèi)經(jīng)明言腎藏精，精生髓，細(xì)按其道路，則以腎系貫脊，而生脊髓。由脊髓上循入腦，于是而為腦髓?！彼杩勺陨涎肽X，腦髓充足，如此一來，因先天有虧而導(dǎo)致的五遲五軟癥狀就會自行得到好轉(zhuǎn)。

4 結(jié)語

目前我國60歲以上人口已超過2.1億，約占總?cè)丝诘?5.5%，65歲以上人口近1.4億，約占總?cè)丝诘?0.1%［8］，是世界上老年人口絕對數(shù)最大的國家。人口老齡化不容輕視，老年性疾病更不容輕視，骨質(zhì)疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。

無論骨痿、骨痹，中醫(yī)學(xué)對其理論內(nèi)容詳細(xì)明了，對其治療方藥完備安全，中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松，總會有其濃墨重彩的一筆。