李丹陽(yáng) 朱澤兵 徐 菁 段行武
(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100007)
特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis,AD)又名異位性皮炎、遺傳過(guò)敏性皮炎,是一種具有遺傳傾向的慢性復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病,主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、丘疹、滲出、鱗屑,瘙癢劇烈,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為遺傳、環(huán)境因素與本病密切相關(guān)[2],免疫系統(tǒng)異常、皮膚屏障功能受損及皮膚菌群紊亂等相互作用共同導(dǎo)致AD的發(fā)病[1]。AD可歸屬于中醫(yī)學(xué)“四彎風(fēng)”“奶癬”“胎瘡”等范疇,古代醫(yī)家認(rèn)為本病多由稟賦不耐,胎毒遺熱,熱伏于內(nèi),加之感受風(fēng)、濕、熱邪而發(fā)病[3]。現(xiàn)代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上達(dá)成了從心火脾虛立論,分期治療的共識(shí)[4]。除“心火過(guò)盛,脾虛失運(yùn)”基本病機(jī)外,筆者認(rèn)為肺、肝、腎三臟功能失調(diào)的病機(jī)亦不可忽視。本病嬰兒期皮損以滲出為主,多因胎毒遺熱、心火亢盛而致;兒童及青少年、成人期皮損多樣,反復(fù)發(fā)作,多與脾虛濕蘊(yùn)、濕熱互結(jié)密切相關(guān);病久或老年期患者皮損干燥、肥厚、鱗屑、苔癬樣變,則為肝腎虧虛、陰虛血燥、肌膚失養(yǎng)所致。而肺主皮毛、主通調(diào)水道的功能貫穿本病的全過(guò)程。藏象學(xué)說(shuō)是研究五臟六腑生理功能、病理變化及其相互關(guān)系的學(xué)說(shuō),皮膚的生理、病理表現(xiàn)究其根本源于五臟的功能狀態(tài),正如《外科啟玄》[5]曰:“言瘡雖生于肌膚之外,而其根本原集予臟腑之內(nèi)?!北疚囊圆叵髮W(xué)說(shuō)為基礎(chǔ),論述臟腑功能失調(diào)與AD發(fā)生發(fā)展的關(guān)系,并探討通過(guò)協(xié)調(diào)五臟、調(diào)理氣血精津等措施來(lái)治療本病。
1.1 病因病機(jī)——心火亢盛,心神失養(yǎng)《素問(wèn)·至真要大論》云:“諸痛癢瘡,皆屬于心”,高度概括了外在的瘡瘍與心的密切聯(lián)系。劉完素后將其改為“諸痛癢瘡,皆屬于心火”,明確將痛癥、瘙癢、瘡瘍諸癥之病機(jī)統(tǒng)歸于心火。兒童為AD好發(fā)人群,生理方面,小兒為純陽(yáng)之體,“陽(yáng)常有余,陰常不足”,心屬火,所謂壯火之氣,故心火易動(dòng);病理方面,小兒腎水不足,易于感受熱毒,導(dǎo)致“心火獨(dú)亢”。心主血脈,心氣推動(dòng)和調(diào)節(jié)血液循行于脈中,周流全身,內(nèi)養(yǎng)臟腑,外溢肌膚。若氣化太過(guò),心火內(nèi)熾,熱郁肌表,氣血阻滯,則見(jiàn)皮膚瘙癢、口舌生瘡甚至糜爛;或氣化不足,心氣無(wú)力推動(dòng)血行,血虛生燥,肌膚失養(yǎng),則見(jiàn)皮膚干燥粗糙、瘙癢無(wú)度。此外,心藏神,為五臟六腑之大主,若心神失養(yǎng),可出現(xiàn)精神情志和感知方面的異常,如心煩、失眠,甚至瘙癢、疼痛等,西醫(yī)學(xué)也明確指出,精神神經(jīng)因素是AD發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要原因[6]。故心的功能失調(diào)在AD發(fā)病中具有重要意義,血脈失調(diào)是發(fā)病前提,心火亢盛是重要病機(jī),心神失養(yǎng)是關(guān)鍵因素,這三者貫穿于AD整個(gè)發(fā)病過(guò)程。
1.2 從心論治——清瀉心火,調(diào)養(yǎng)心神基于前文論述,從心辨治AD當(dāng)以清瀉心火、調(diào)養(yǎng)心神、濡養(yǎng)血脈為大法,治療時(shí)可選用清心解毒、養(yǎng)血止癢的藥物,如連翹心、梔子心、蓮子心、生地黃、玄參、車前子、燈心草、蟬蛻、茯苓等[4],共奏清心導(dǎo)濕、解毒止癢之功。此法常用于嬰兒期AD的治療,癥見(jiàn)紅斑、鱗屑,形如癬疥,或生丘疹、丘皰疹,黃水浸淫、糜爛、結(jié)痂,瘙癢無(wú)度,啼吵不安,煩躁不寧,溺黃短少。有學(xué)者認(rèn)為心神失調(diào)是AD的主要病機(jī),故采用鎮(zhèn)心安神法治療本病,方選龍牡湯,取得良好療效[7]。也有學(xué)者指出“心火”因素在兒童AD發(fā)病中貫穿始終,故可在辨證論治的基礎(chǔ)上,加淡竹葉、燈心草等清心除煩之品[8]。心火得清,煩熱得除,則失眠、心煩、神志不寧等癥狀可解。
2.1 病因病機(jī)——脾胃虛弱,納化失常一方面,濕邪是貫穿AD發(fā)病始終的關(guān)鍵致病因素,也是導(dǎo)致本病反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的根源所在,而濕邪的產(chǎn)生與脾密切相關(guān),正如《素問(wèn)·至真要大論》云:“諸濕腫滿,皆屬于脾?!绷硪环矫?,AD的發(fā)生與正氣虛弱有關(guān),誠(chéng)如《素問(wèn)·評(píng)熱病論》所說(shuō)之“邪之所湊,其氣必虛”,而正氣的強(qiáng)弱也與脾胃功能密不可分,所謂“胃氣一虛,耳、目、口、鼻聚之為病”。此外,《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》提道:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱”,脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾胃既虛,水液運(yùn)化失司,風(fēng)濕熱邪易與內(nèi)濕相互搏結(jié),浸淫肌膚,繼而出現(xiàn)水皰、斑丘疹、浸漬糜爛、瘙癢難耐;若久病,氣血生化進(jìn)一步乏源,陰血不足,肌膚失養(yǎng),可出現(xiàn)皮膚干燥、脫屑、肥厚等癥。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看,AD的發(fā)生與食物過(guò)敏、腸道黏膜屏障缺損及腸道滲透率的增加等因素共同作用有關(guān)[9],而這些均與中醫(yī)脾胃功能密切相關(guān)。因此,脾胃虛弱貫穿AD發(fā)生發(fā)展始終,只有脾胃納化相依,升降相因,燥濕相濟(jì),運(yùn)化功能正常,濕邪得除,則肌膚自安,疾病自愈。
2.2 從脾論治——健脾和胃,祛濕止癢脾虛為本病主要病機(jī),因此固護(hù)脾胃、健脾除濕是本病治療關(guān)鍵。方藥可用參苓白術(shù)散或四君子湯加減,或在辨證論治的基礎(chǔ)上加蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、澤瀉、陳皮、山藥、薏苡仁等。小兒“脾常虛”,此法多用于嬰兒期和兒童反復(fù)發(fā)作的穩(wěn)定期,癥見(jiàn)紅斑、丘疹、糜爛、滲液,常伴有口黏、納呆、倦怠乏力、大便稀溏,舌胖有齒痕、苔白膩。宋坪教授從臟腑風(fēng)濕的角度討論了AD的辨證論治,運(yùn)用小兒化濕湯加減取得一定療效[10]。此外,內(nèi)濕多易與風(fēng)濕熱邪相搏,若夾風(fēng)邪,皮損多泛發(fā),游行善變,瘙癢明顯;濕重于熱,則見(jiàn)皮膚輕度潮紅,皮損肥厚、色澤黯淡,抓后糜爛滲出較多;熱重于濕,則見(jiàn)皮損潮紅焮熱,輕度腫脹,繼而粟疹成片或水皰密集,滲液流滋。辨治時(shí),熱重于濕者,以治標(biāo)為主;濕重于熱者,以治脾為主;濕蘊(yùn)日久不解者,酌加祛風(fēng)止癢或養(yǎng)血潤(rùn)膚之品。AD初期,應(yīng)先治濕熱之標(biāo),再理脾助運(yùn)以治其本??傊瑹o(wú)論處于哪個(gè)階段,脾胃功能的強(qiáng)弱均為本病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。
3.1 病因病機(jī)——肺氣虛弱,宣降失司《靈樞·九針論》言:“肺者,五臟六腑之蓋也。”肺為臟之長(zhǎng),保護(hù)諸臟免受外邪侵襲;肺為“水之上源”,主通調(diào)水道,對(duì)體內(nèi)水液的輸布、運(yùn)行和排泄起著疏導(dǎo)調(diào)節(jié)作用。肺主皮毛,宣發(fā)衛(wèi)氣,司腠理之開(kāi)合,衛(wèi)氣對(duì)皮膚有著溫養(yǎng)、濡潤(rùn)、固衛(wèi)的作用,“所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開(kāi)闔者也……衛(wèi)氣和則分肉解利,皮膚調(diào)柔,腠理致密矣”。若肺氣虛或宣發(fā)肅降功能失常,則可致腠理不固,玄府不開(kāi),氣血壅滯郁于肌膚而不行,正邪相搏而生斑疹、丘疹及致癢等,或衛(wèi)外功能失常,腠理開(kāi)闔失司,皮毛失其濡潤(rùn)而致干燥、無(wú)汗,或水液失于輸布,飲邪內(nèi)停而表現(xiàn)為皮膚水腫等。因此,皮膚的生理功能與肺密切相關(guān)。AD患者常合并其他特應(yīng)性疾病,如哮喘、過(guò)敏性鼻炎等,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí),AD與這類呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病在發(fā)生發(fā)展中的病因?qū)W、免疫機(jī)制及臨床表現(xiàn)等方面具有一定的共性[11]。有報(bào)道指出,幾乎1/3的過(guò)敏性皮膚病患者伴隨哮喘、上呼吸道感染、肺炎等肺部相關(guān)疾病[12],說(shuō)明皮膚異常可為肺部病變以及肺功能異常的外在表現(xiàn)。此外,皮膚屏障功能障礙也是本病發(fā)生發(fā)展的重要因素之一[13]。可見(jiàn),肺失宣降是AD發(fā)生的重要病機(jī)。
3.2 從肺論治——益氣宣肺,祛風(fēng)止癢從肺論治AD,除了運(yùn)用治療肺部疾患常用的宣、補(bǔ)、潤(rùn)、清等治肺四法外,從皮毛入手治療也是臨床上常用的方法。在AD治療中,清熱祛風(fēng)與宣肺解表常同時(shí)使用,可選消風(fēng)散與麻黃連翹赤小豆湯加減,可酌情配忍冬藤、雞血藤等藤類藥,白鮮皮、地骨皮等皮類藥加強(qiáng)走表之力,疏風(fēng)通絡(luò),注重“運(yùn)而不補(bǔ)、溫而不燥、滋而不膩”[14]。此法適用于AD急性期,或AD伴有外感表證時(shí),除基本皮損外,還伴隨頭身疼痛、無(wú)汗、脈緊等表現(xiàn),或伴有咳喘等肺部癥狀,此時(shí)外邪侵襲肌表并入里傷及于肺,用此法治療可表里同調(diào),和解內(nèi)外之邪。此外,臨床上以肺脾立論亦多見(jiàn),從肺脾氣虛的基本病機(jī)出發(fā),采用肺脾同治法,健脾與固肺并重,以達(dá)到運(yùn)脾除濕、祛風(fēng)宣肺的目的[13]。馬紹堯教授首創(chuàng)“運(yùn)脾化濕清肺湯”應(yīng)用于AD患者,運(yùn)脾除濕為本,佐以清熱祛風(fēng)宣肺為要[15]。艾儒棣教授以馬齒莧湯和四君子湯聯(lián)合運(yùn)用,內(nèi)服結(jié)合煎湯外洗,內(nèi)外同治,肺脾同調(diào),健運(yùn)脾氣又有培土生金之意[16]。
4.1 病因病機(jī)——肝失疏泄,肝血不充《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云:“四彎風(fēng),生于兩腿彎、腳彎,每月一發(fā),形如風(fēng)癬,屬風(fēng)邪襲入腠理而成,其癢無(wú)度,搔破津水,形如濕癬?!憋L(fēng)邪與本病發(fā)病有重要關(guān)系?!端貑?wèn)·至真要大論》言:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?!庇纱丝芍?,肝為內(nèi)生風(fēng)邪之源。肝主疏泄,調(diào)暢一身氣機(jī),氣機(jī)升降正常,則氣血沖和,陰陽(yáng)平衡,百病不生。若肝失疏泄,肝氣郁結(jié),氣滯血阻,氣血不調(diào),瘀阻肌膚,漸生斑疹,發(fā)為本病,日久可見(jiàn)瘙癢、皮膚干燥粗糙等臨床表現(xiàn)。氣郁濕滯,化火化熱,浸淫肌膚則見(jiàn)糜爛、滲出、流滋等癥?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,皮膚病的發(fā)生多與機(jī)體免疫功能失調(diào)有關(guān),而肝主疏泄是人體免疫調(diào)控功能活動(dòng)的核心[17]。此外,肝主藏血,若肝血不足,血不營(yíng)膚,肌膚失養(yǎng),可見(jiàn)皮膚干燥、脫屑、瘙癢等“血虛風(fēng)燥”之候?!兜は姆ā费裕骸爸T癢為虛,血不榮肌腠,所以癢也”,明確指出瘙癢與血虛不潤(rùn)膚密切相關(guān),進(jìn)一步說(shuō)明了肝藏血功能失職引發(fā)本病的病理機(jī)制。故肝失疏泄、肝血不充是AD的重要病機(jī)。
4.2 從肝論治——疏肝理氣,養(yǎng)血柔肝從肝論治本病,疏肝理氣、養(yǎng)血柔肝是基本大法,可選逍遙丸合當(dāng)歸飲子加減。逍遙丸疏肝健脾養(yǎng)血,當(dāng)歸飲子養(yǎng)血潤(rùn)燥、祛風(fēng)止癢,二者合用,則肝氣可疏,氣血調(diào)和,疾病自安。此法常對(duì)應(yīng)本病的血虛風(fēng)燥證,即青少年和成人反復(fù)發(fā)作的穩(wěn)定期,癥見(jiàn)皮膚干燥、肥厚、抓痕、血痂、瘙癢無(wú)度,面色蒼白,形體偏瘦,食后腹脹,可伴情志不遂,舌質(zhì)偏淡、苔白,脈弦細(xì)。陳漢章教授主張從肝論治皮膚病,認(rèn)為肝氣的疏通調(diào)暢是皮膚抵御外邪之基礎(chǔ);氣血充足,肝木得養(yǎng)是皮膚潤(rùn)澤的關(guān)鍵;肝氣柔和,五臟得安是皮膚病良好預(yù)后的重要因素[18]。張小杰教授從肝論治皮膚病,采用疏肝、清肝、養(yǎng)肝三法,在此三法的基礎(chǔ)上辨證治療,酌情配合活血、祛濕、滋陰、祛風(fēng)等法[19]。此外,“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,故肝脾同調(diào)法在皮膚病臨床治療中亦很常見(jiàn)[20-21]。
5.1 病因病機(jī)——先天不耐,久病及腎腎者,先天之本。腎對(duì)本病的影響主要體現(xiàn)在精血與津液代謝兩方面。腎藏精,肝藏血,精血同源,相互滋生。腎精虧虛、肝血不足,可致血虛生風(fēng),皮膚干燥脫屑、瘙癢無(wú)度,發(fā)為本病。人體水液代謝以腎為本,“腎者主水”,腎的氣化作用貫穿于水液代謝始終,腎之功能失調(diào),則氣化失司,開(kāi)闔失度,導(dǎo)致水液代謝障礙。氣化失常,關(guān)門不利,闔多開(kāi)少,津液乏源,則導(dǎo)致皮膚肥厚、干燥、脫屑;若開(kāi)多闔少,津液停滯,外溢肌膚,又會(huì)出現(xiàn)水腫、滲液等。腎為臟腑之本,主一身之陰陽(yáng),五臟六腑之陰非腎陰不能滋助,五臟六腑之陽(yáng)非腎陽(yáng)不能溫養(yǎng)。腎虛則五臟皆虛,氣血陰陽(yáng)失和,日久脈絡(luò)瘀滯,腠理肌膚失養(yǎng),則見(jiàn)皮膚干燥、脫屑、瘙癢等癥;病程日久或年老體弱,五臟受損愈甚,久病則陰陽(yáng)俱損,必?cái)_先天腎之根本,最終久病及腎,導(dǎo)致腎之陰陽(yáng)虛衰。慢性皮膚病,尤其是部分難治性、頑固性皮膚病,腎虛是其不可忽視的重要病機(jī)。AD的發(fā)病與先天稟賦不耐有關(guān),根據(jù)中醫(yī)學(xué)“治病求本”“久病及腎”的理論,從補(bǔ)腎入手治療本病,可達(dá)到治療及減少?gòu)?fù)發(fā)的目的。
5.2 從腎論治——滋陰補(bǔ)腎,調(diào)和陰陽(yáng)腎為五臟之本,補(bǔ)腎法在老年AD患者中發(fā)揮重要作用。從腎論治本病,當(dāng)以滋陰為主,兼顧潛陽(yáng),陰陽(yáng)調(diào)和而疾病自愈。臨床常用六味地黃丸、二至丸等滋補(bǔ)肝腎、潤(rùn)燥止癢。此法常對(duì)應(yīng)本病的陰虛血燥證,癥見(jiàn)皮膚干燥,覆有少量鱗屑,反復(fù)搔抓,病久皮損表面粗糙肥厚,甚至皸裂,伴明顯干燥感,夜間瘙癢劇烈,口干,五心煩熱,舌質(zhì)紅、苔少,脈沉細(xì)或弦細(xì)。禤國(guó)維教授運(yùn)用滋陰補(bǔ)腎、涼血補(bǔ)腎、溫陽(yáng)補(bǔ)腎、養(yǎng)血補(bǔ)腎等法治療難治性、頑固性皮膚病,取得良好療效,尤以滋陰補(bǔ)腎法為要,首選六味地黃湯[22]。腎虛是慢性皮膚病的重要病機(jī),也是疾病遷延不愈的重要原因。治病必求于本,無(wú)論本病屬于何種證型,只要患者存在腎虛的癥狀,均可從腎入手,靈活輔以補(bǔ)腎之法,調(diào)和陰陽(yáng),注重腎精的填補(bǔ)和腎陰的滋養(yǎng)。
特應(yīng)性皮炎的病因病機(jī)復(fù)雜,但無(wú)外乎內(nèi)外二因。外因與環(huán)境及遺傳因素相關(guān),風(fēng)濕熱三邪為標(biāo);內(nèi)因責(zé)之五臟,主要病機(jī)是臟腑失調(diào),與心、脾、肺、肝、腎五臟均相關(guān)??v觀AD的發(fā)病特點(diǎn)和臨床癥狀,本病本虛標(biāo)實(shí),心肝有余,肺脾不足,腎常虛,治療亦常需標(biāo)本兼顧,隨證治之?;诓叵髮W(xué)說(shuō)從五臟對(duì)特應(yīng)性皮炎進(jìn)行辨治,也可為臨床提供一個(gè)更加系統(tǒng)、便捷的思路。