基于《小兒藥證直訣》因時制宜辨治小兒驚風擷粹

徐 萍 劉薇薇

（1.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

驚風或抽風，是兒科常見的急性和嚴重疾病，亦是中國古代兒科四大要證之一，西醫(yī)稱為“驚厥”，常見于6個月至5歲兒童，其中3歲以前發(fā)病最為多見。研究表明，由于小兒腦部發(fā)育尚不成熟、神經髓鞘正處于發(fā)育時期、神經元興奮致異常放電，故常易引起驚厥的發(fā)作[1]?！队卓漆屩i·驚風》指出：“兒之病，最重惟驚?！毙后@風臨床以抽搐伴高熱昏迷為主要發(fā)病特征，明代醫(yī)家龔信在《古今醫(yī)鑒》中記載：“夫小兒有熱，熱盛生痰，痰盛生驚，驚盛發(fā)搐。又盛則牙關緊急，而八候生焉，搐、搦、掣、顫、反、引、竄、視是也”，進一步豐富了小兒驚風的病機及臨床主要癥狀。目前小兒驚風常見于高熱及化膿性腦膜炎、流行性乙型腦炎等引起的腦炎[2]。小兒驚風病情變化迅速且兇險，雖然大部分患兒預后良好，但部分患兒病情易反復甚至發(fā)展為繼發(fā)性癲癇，引起患兒認知功能障礙、智力低下等不可逆的神經系統(tǒng)后遺癥。北宋兒科醫(yī)家錢乙對“早晨、日午、日晚、夜間抽搐”有著獨創(chuàng)的見解，依據小兒的生理病理發(fā)展特點辨證施治。本文基于錢乙小兒驚風的學術思想，運用“因時制宜”理論分析小兒驚風的病因病機及治法，以五時五臟理論辨治小兒驚風，以期臨床更好地指導小兒驚風的治療思路與用藥。

1 “因時制宜”辨治小兒驚風淵源

現代醫(yī)學對小兒驚厥臨床特征及發(fā)病機制的研究發(fā)現，小兒驚厥的發(fā)病具有一定的時間規(guī)律，目前主要考慮與皮質醇[3]、褪黑素[4]每日分泌規(guī)律及每日體溫規(guī)律相關。但尚未找到系統(tǒng)科學的理論來解釋這一現象，可從中醫(yī)的時辰理論對此現象進行探究。

“因時制宜”原則源自古代樸素的天人相應整體觀，是指根據時間不同針對具體疾病的不同治法，因此理清“時-病”關聯(lián)非常重要。《靈樞·順氣一日分為四時第四十四》云：“以一日分為四時，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬”，把一天中的四個時期分別對應著四季，而人體的陰陽隨天地在不同時期變化而發(fā)生相應變化。錢乙據此觀點，把一日中的十二時辰分為五個階段，分別對應五臟，平旦木屬肝、日中火屬心、日昳土屬脾、下晡金屬肺、夜半水屬腎[5]，并在《小兒藥證直訣》中提出了小兒驚風不同時辰與五臟的聯(lián)系，將早晨、日午、日晚、夜間發(fā)搐歸屬于肝、心、脾、肺、腎論治[6]。錢乙從五臟五行屬性相生相克的角度闡述小兒驚風發(fā)病時間規(guī)律與臟腑功能盛衰的相關性，并根據不同時段五臟之氣的盛衰來推斷小兒驚風的病機，運用時辰陰陽變化與五臟生克制化關系進行論治。

2 運用“因時制宜”原則辨治小兒驚風

2.1 從早晨發(fā)搐辨治

2.1.1 病機——肝失疏泄，腎失封藏，水不涵木《小兒藥證直訣·早晨發(fā)搐》載：“因潮熱，寅、卯、辰時身體壯熱，目上視，手足動搖，口內生熱涎，項頸急。此肝旺，當補腎治肝也。補腎，地黃丸；治肝，瀉青丸主之?！币⒚?、辰時為陰中之陽，陽氣升發(fā)，歸木氣之旺，而肝屬木，為風木之臟，故寅、卯、辰時與肝相應。小兒為稚陽未充、稚陰未長、肝常有余之體，驚風與肝生理、病理有著密切的關聯(lián)[7]。肝屬厥陰經，主風，肝旺遂生風；肝藏血，肝血充足可涵養(yǎng)肝陽，但小兒常肝陰虧虛，肝血不足，又因肝主筋，肝血虧虛不足以濡養(yǎng)筋脈，肝陰虧虛無以制陽，肝陽上亢，易生虛火，虛火上炎，而化生內風，故而出現肢體抽搐；肝主疏泄、腎主封藏，若肝失疏泄，氣機逆亂，郁而化熱，下陷腎水，腎失封藏，腎精不足，腎陰虧虛，水不涵木引起肝陰不足，陰不維陽，肝陽偏亢則引動肝風而驚搐[8]。

2.1.2 治法——滋水涵木，清肝瀉火補腎錢乙根據此種發(fā)搐的病機，認為治療應補腎瀉肝，運用補母瀉子法，治療上滋水以涵木，又據小兒為純陽之體，勿補陽，只需補益腎陰，“壯水之主，以制陽光”，故補腎宜地黃丸，瀉肝予瀉青丸。錢乙擅長運用地黃丸治療小兒腎精不足諸證，酸甘化陰以滋陰補腎。方中熟地黃補血滋陰壯水；山萸肉養(yǎng)肝腎而固精；山藥健脾益腎，以生化腎精；牡丹皮清泄肝火。諸藥合用，滋陰補腎。瀉青丸清瀉肝火，是錢氏為治小兒肝經實火而創(chuàng)制的方劑[9]，因肝經郁熱、肝失升發(fā)，故方中龍膽草、大黃、山梔子瀉肝膽實火、導熱下行；防風、羌活、川芎祛風止痙、升散肝之郁火；當歸滋陰養(yǎng)肝血。全方共奏清肝瀉火之效。養(yǎng)肝體、調肝用、滋補腎陰等治療后，肝之陰陽調和、肝血充足而充養(yǎng)全身，肝氣升發(fā)條暢，腎精充足，肝得疏泄，腎陰滋養(yǎng)肝木，水可涵木而發(fā)搐停。

2.2 從日午發(fā)搐辨治

2.2.1 病機——心有熱、肝有風，熱極生風《小兒藥證直訣·日午發(fā)搐》載：“因潮熱，巳、午、未時發(fā)搐，心神驚悸，目上視，白睛赤色，牙關緊，口內涎，手足動搖。此心旺也，當補肝治心。治心，導赤散、涼驚丸；補肝，地黃丸主之”，《證治準繩·幼科》有言：“心生熱，熱極生風，風屬于肝，二臟相搏，風火相爭，故發(fā)搐也?！彼?、午、未時，火氣之旺，心屬火，火生于心，火盛生風；肝主風，心火熱盛則引動肝風發(fā)搐。小兒心肝兩臟未能發(fā)育成熟，又素體虛羸，易氣血不和，而心主神明、藏神，心病則心神怯弱、不可抵御邪氣，同時因小兒心常有余，肝常有余，此時若體內累積實熱，熱盛生風，加之外感風邪，易出現心火亢盛，熱盛擾動心神，易驚甚則神昏。小兒肝氣未盛，外感時邪，易入里化毒成火，致濕熱內蘊，痰熱內盛，犯心而生驚，犯肝而生風，風火兩搏，致痰熱阻滯脈絡，四肢抽搐，發(fā)作急。

2.2.2 治法——平肝瀉火，涼心開竅止驚錢乙根據五臟辨證理論及補母瀉本臟的治療原則[10]，運用地黃丸中熟地黃、山藥、山萸肉“三補”，茯苓、澤瀉、牡丹皮“三瀉”，六味合用，三補三瀉，以補為主。治心，導赤散、涼驚丸治之，導赤散清心熱、養(yǎng)陰利水，可有效治療心經火熱的癥狀，以達止搐的目的；涼驚丸意以清肝瀉火、開竅涼心，方中青黛清心瀉火定驚，龍膽草、黃連降火清肝，防風、鉤藤祛風通絡止痙，牛黃、龍腦、麝香開竅通閉、醒神回蘇。“心主驚，肝主風”，諸方合用，小兒日午驚風可愈。

2.3 從日晚發(fā)搐辨治

2.3.1 病機——肺燥脾虛肝熱，木火刑金《小兒藥證直訣·日晚發(fā)搐》載：“因潮熱，申、酉、戌時不甚搐而喘，目微斜視，身體似熱，睡露睛，手足冷，大便淡黃水。是肺旺，當補脾治心肝。補脾，益黃散；治肝，瀉青丸；治心，導赤散主之。”申、酉、戌時按時辰分類屬日晚，此時乃金氣之旺，肺屬金，肺氣旺的驚風，是燥金之氣太過，土生金，乃脾氣不能散津以滋肺氣。同時木生土，肝失條達或肝陰不足，致脾虛，其主運化功能失職，水濕易致痰盛，脾虛肝亢，肝風內動，驚而發(fā)搐。從小兒生理特點來說，肝常有余、肺常不足，申、酉、戌時本當屬肺金當旺，但因肺氣不足而外邪乘虛而入，正邪交爭，由表入里，郁而化熱，熱極生風而致發(fā)熱，熱擾心神，致小兒驚鬧；肺氣當旺之時而不旺，肺金不勝肝木，肝木亢盛反助心火以刑金，又肝侮肺，肝風乘虛而四肢抽搐。從氣機變化來說，肝主升、肺主降，二者共同調暢氣機。若肝氣不升，肺氣太旺而失宣肅，升降失職，氣機郁滯，則氣郁化火，或肝陽上亢而化生內風，引發(fā)驚風。

2.3.2 治法——溫補脾肺，清肝息風止驚肝風內動，心火亢盛，致心肝熱盛，熱極生風，四肢抽搐，故治以鎮(zhèn)肝、疏肝、平肝、瀉心火，清心泄熱，涼肝息風，以瀉青丸、導赤散主之；脾運化失司，損害陰津，不足以滋養(yǎng)肺氣，故治以補脾虛為宜，體現了錢乙重視小兒脾常不足的生理特點，益黃散用之。益黃散又名補脾散，小兒驚風脾胃虛弱，故以運脾溫中、理氣化痰濕為主，全方辛溫香散，輔以酸澀收斂。青皮、陳皮理氣燥濕，丁香溫中，訶子消痰下氣，甘草益氣和中。其中消積理氣之品，利于氣暢痰消，配補氣藥有助于氣生脾暢。諸方同用，使心肝脾肺四臟生克制化達到平衡，以促進機體的陰陽平和，契合一日中陰陽因時消長變化的規(guī)律，則小兒驚風可愈。

2.4 從夜間發(fā)搐辨治

2.4.1 病機——脾不制水，心腎不交，痰熱發(fā)搐《小兒藥證直訣·夜間發(fā)搐》載：“因潮熱，亥、子、丑時不甚搐，而臥不穩(wěn)，身體溫壯，目睛緊斜視，喉中有痰，大便銀褐色，乳食不消，多睡，不納津液。當補脾治心。補脾，益黃散；治心，導赤散、涼驚丸主之。”此類發(fā)搐非外風所致，乃內風致病。亥、子、丑時，水氣之旺，腎主水，寒水盛則生風，又脾不制水，水邪上泛成痰，痰與食積之熱相交致驚風發(fā)搐。腎為先天之本，小兒先天稟賦源于父母，但出生之后賴后天水谷的滋養(yǎng)。若小兒稟賦不足則腎氣先虛，后天失于滋養(yǎng)則腎精失于填充。腎藏精，精生髓，腎精充盛則筋脈靈活，反之則筋脈失養(yǎng)，肢體抽搐。心屬火，藏神；腎屬水，藏精。心腎相互作用，相互制約。腎中真陽上升，能溫養(yǎng)心火；心火能制腎水泛濫而助真陽；腎水又能制心火，使不致過亢而益心陰。若心火太盛，心火反侮腎水，則腎水和心火失去平衡，不能相濟，復感外邪而現驚風之證。

2.4.2 治法——補土制水，瀉心平肝錢乙運用補土制水、瀉心平肝法治療小兒夜間發(fā)搐，補脾予益黃散，治心予導赤散、涼驚丸。夜為陰，脾為陰中之至陰，且小兒脾常不足，飲食不知自節(jié)，稍有不慎即易損傷脾陽，故先用益黃散溫運脾陽，使其脾陽振奮，腎氣來復。方中陳皮燥濕溫中為君藥，青皮破氣消積，丁香溫中，訶子溫胃，甘草健脾補中。全方溫補脾陽。而后因心腎不交多失眠，故予以瀉心。心為五臟六腑之大主，陽中之陽，小兒因生理病理特點，心常有余，心火上炎，心為火，火曰炎上。方中生地黃滋陰降火，木通清心經之火，竹葉導心火下行，同時配合涼驚丸清心化痰鎮(zhèn)驚以治熱驚。諸藥配合則生化有源，鎮(zhèn)驚安神，諸癥自除。

3 驗案舉隅

案1.林某，男，2歲。2019年12月9日初診。

主訴（代訴）：發(fā)熱1 d，四肢發(fā)抖伴抽搐1次。患兒入院前1 d無明顯誘因出現發(fā)熱，體溫最高40 ℃，患兒夜間出現驚叫啼哭，煩躁不安，入院當日中午12時，于家中發(fā)生1次抽搐，時測體溫39.6 ℃，發(fā)作時表現為雙目上視、頸項強直、雙手握固、四肢抽搐、呼之不應，持續(xù)2～3 min后自行緩解，緩解后入睡，醒后精神如常，遂來就診。查體：體溫38.9 ℃，精神差，扁桃體未見腫大，皮膚黏膜可見散在細小皮疹，雙肺呼吸音粗，未聞及異常；心率100次/min，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；肝、脾肋下未觸及腫大，肝、腎區(qū)叩痛（-），生理反射正常，病理發(fā)射未引出。既往體健，無驚厥史。刻診：發(fā)熱，面紅耳赤，手足心熱，口渴飲水，多哭，煩躁不安，身癢，納可，寐不安，大便干結，小便色黃，脈細數，舌紅、苔黃，指紋青紫。西醫(yī)診斷：驚厥；中醫(yī)診斷：急驚風（邪陷心肝證）。治以清心泄熱開竅，平肝止驚。方選涼驚丸、導赤散、地黃丸加減。處方：

青黛5 g，龍膽草5 g，黃連10 g，防風5 g，鉤藤5 g，牛黃5 g，龍腦5 g，麝香5 g，熟地黃10 g，山藥10 g，山萸肉10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，生地黃10 g，淡竹葉10 g，地膚子5 g，木通10 g，甘草10 g。4劑。每日1劑，水煎，分2次溫服。

2019年12月13日二診：患兒服藥后熱退，體溫37.1 ℃，手腳未見抖動及抽搐，夜啼消失，皮膚紅疹消退，二便調。予初診方去鉤藤、牛黃、龍腦、麝香、地膚子，7劑。同時囑家屬平時注意患兒體溫，加強體育鍛煉，注意飲食營養(yǎng)。

隨診半年，患兒出現過發(fā)熱1次，但及時予以小兒珠珀散后，驚風未再發(fā)作。

按：小兒午時驚風發(fā)作，屬心旺，心無熱不驚，可見高熱、面紅耳赤、舌紅苔黃、指紋青紫等熱象。小兒受驚后發(fā)搐，乃因受驚后觸發(fā)心火上炎，火盛生風，引動肝風內動，突發(fā)急驚風。而急驚風屬陽、熱、實證，病情急驟，多因高熱所致，小兒為純陽之體，易于化火生風發(fā)生驚厥。遵錢乙之意予涼驚丸加減以清肝瀉火、涼心開竅。青黛清心瀉火定驚，龍膽草降火清肝，黃連增強清心熱之功，防風祛風通絡，鉤藤入肝、心包經，平肝息風止痙，牛黃、龍腦、麝香開竅通閉、醒神回蘇。嬰幼兒常母乳喂養(yǎng)，內郁火熱，積熱上炎，神明被擾則夜間驚叫啼哭、煩躁、夜寐不安；心經積熱，故口渴多飲，大便干結，小便色黃，皮膚可見細小紅疹伴瘙癢。運用錢氏導赤散清心利水養(yǎng)陰，治療小兒夜啼心熱之證。生地黃甘涼，清心涼血滋陰，淡竹葉清心除煩，木通清心降火、利水通淋，甘草調和諸藥。小兒肝氣未充，心經火旺，乃母病其氣不足，子反侮母，故需補肝，予地黃丸補之。熟地黃補血滋陰；山萸肉、山藥健脾養(yǎng)肝腎；茯苓寧心安神；牡丹皮、澤瀉清泄肝火防治肝火太過。二診時，患兒處于驚風恢復期，故去鉤藤、牛黃、龍腦、麝香等重鎮(zhèn)開竅醒神之品，患兒未再出現身癢，故去清熱止癢之地膚子。運用“因時制宜”理論并結合小兒午時發(fā)搐的臨床特點，諸方合用，諸癥皆愈。

案2.宋某，女，4歲。2020年1月16日初診。

主訴（代訴）：發(fā)熱伴咳嗽2 d，伴抽搐1次?；純阂蛲飧酗L寒出現發(fā)熱、咳嗽，于次日16時出現發(fā)熱抽搐1次，發(fā)作時體溫39.1 ℃，意識障礙、雙目上視、牙關緊閉、四肢抽搐、嘴角抽動、口唇暗，持續(xù)約6 min后自行緩解，緩解后無特殊不適，遂來就診?；純浩剿伢w質較差，近半年肺炎發(fā)作2次。否認家族遺傳病史。查體：咽部黏膜充血，扁桃體Ⅰ度腫大，心臟聽診陰性，雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音，生理反射正常，病理反射未引出。腦電圖檢查未見明顯異常?？淘\：精神差，呼吸均勻，面色無華，口唇色暗，聲音低微，惡寒發(fā)熱，咳嗽，有痰，汗多，納差，夜寐不安，小便調，大便干，舌暗、苔薄黃，脈浮數。西醫(yī)診斷：驚厥；中醫(yī)診斷：慢驚風（肺衛(wèi)不固，肝風內動，風熱動風）。治以清肝瀉心止驚，溫補脾肺。方選瀉青丸、導赤散、益黃散加減。處方：

龍膽草10 g，大黃6 g，山梔子10 g，防風10 g，羌活10 g，川芎10 g，當歸10 g，生地黃6 g，木通6 g，淡竹葉10 g，青皮10 g，陳皮10 g，丁香6 g，訶子10 g，甘草10 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次溫服。

后隨訪，患兒諸癥緩解，驚風未再復發(fā)。

按：小兒申時驚風發(fā)作，據“因時制宜”原則，屬肺旺。因其肝經熱盛，木火刑金，熱極生風，風火兩搏，遂見四肢抽搐等驚風之象?；純撼踉\之時，驚風征象已緩解，治則以恢復機體、預防復發(fā)為主。小兒惡寒、咳嗽咳痰，舌暗、苔薄黃，脈浮數，乃因小兒肺臟嬌嫩，肺衛(wèi)不固，易被外感風寒所侵，治以補肺為宜。根據小兒脾常不足，水濕易化為痰，加之小兒為純陽之體，心常有余、肝常有余，感邪后迅速化熱生痰，易擾心神，又肝為風木之臟，木火相搏而驚厥發(fā)搐。而熱性驚厥患兒肝木更旺，橫乘脾土，脾運失健，遂見納差、夜寐不安、便干等癥，故在錢乙瀉青丸主治肝熱搐搦的基礎上酌加瀉心火、溫運脾土之品，合用瀉青丸、導赤散、益黃散以清肝瀉心、溫補脾土。方中龍膽草、山梔子瀉肝膽實火、導熱下行；防風補肺固表以御風；羌活、川芎祛風止痙、升散肝之郁火；當歸滋陰養(yǎng)肝血；腑實便秘，加大黃瀉熱通腑存陰；因肝火損傷陰液，故用生地黃、甘草配伍，酸甘化陰，養(yǎng)陰舒筋，增液柔肝；木通利尿清心熱；淡竹葉清熱除煩安神，青皮、陳皮燥濕化痰、調脾助運；丁香溫中行氣；訶子斂肺下氣。諸藥相配，瀉中有補，治療后驚風未作，余癥緩解，寓“因時制宜”之原則。

4 結語

錢乙尤其重視小兒“稚陽未充、稚陰未長”的生理特點，以五臟生理功能特點及因時制宜的原則進行方劑配伍與用藥。無論是肝之疏泄、心氣運行、脾之運化還是肺之宣降及腎之封藏，五臟六腑散收、升降、推動閉藏，總離不開貫穿人體始終的氣機[11]，恰當的配伍可取得較好的臨床療效。此外，因小兒驚風發(fā)病急，錢乙制以丸劑治之，可在發(fā)病時便于患兒及時服用。