家庭參與式照護(hù)模式在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)用的研究進(jìn)展

李美芳

隨著國(guó)家生育政策的放開(kāi)及高齡產(chǎn)婦的增加，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)收治的患兒數(shù)量較過(guò)去10年至少增加20%[1]。傳統(tǒng)NICU為全封閉式病房，實(shí)施封閉式管理，探視時(shí)間極為短暫，造成患兒父母難以確立父母角色、照護(hù)能力缺乏，出院后因父母照護(hù)經(jīng)驗(yàn)和能力不足而導(dǎo)致患兒再次入院的可能性增加[2]。家庭參與式照護(hù)(family integrated care，F(xiàn)ICare)是加拿大O’Brien等[3]專家提出的一種讓患者家屬直接參與非醫(yī)學(xué)性常規(guī)生活護(hù)理的一種照護(hù)模式，目前在部分NICU病房里實(shí)施，但尚未有標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施方案。本文依據(jù)FICare概況、臨床應(yīng)用效果進(jìn)行綜述，以期為NICU病房的應(yīng)用提供理論參考。

1 FICare模式概況

1.1 FICare的概念

FICare源于愛(ài)沙尼亞地區(qū)Levin教授[4]在護(hù)士短缺時(shí)提出的新生兒人性化護(hù)理理論(human neonatal care initiative，HNCI)，并指出新生兒父母才是新生兒照護(hù)的主要承擔(dān)者，而護(hù)士是新生兒父母角色建立及照護(hù)能力的指導(dǎo)者和監(jiān)督者[5]。加拿大O’Brien等新生兒專家依據(jù)HNCI，將發(fā)展性照顧(development care，DC)模式和以家庭為中心護(hù)理(family-center care，F(xiàn)CC)模式優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合并提出了FICare模式，定義其為患兒父母在接受護(hù)理人員足夠的護(hù)理知識(shí)教育指導(dǎo)后，作為NICU診治團(tuán)隊(duì)的核心成員之一，進(jìn)入NICU為患兒行洗澡、喂奶、拍嗝、臍部/臀部/口腔護(hù)理等非醫(yī)學(xué)性護(hù)理[3]。

1.2 FICare模式的主要內(nèi)容

1.2.1 人員組成 O’Brien等[3]認(rèn)為FICare模式需由新生兒科醫(yī)生、NICU護(hù)士、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、哺乳咨詢師、心理咨詢師、有早產(chǎn)兒住院經(jīng)歷的父母(veteran parents，VP)、社會(huì)義工等多學(xué)科成員組成團(tuán)隊(duì)，入組成員的甄選以雙向選擇、自愿報(bào)名參與為原則。根據(jù)不同職責(zé)，將團(tuán)隊(duì)成員分為支持組、學(xué)習(xí)組和研究組，每組由1名NICU護(hù)士負(fù)責(zé)管理。其中支持組負(fù)責(zé)“后勤工作”，主要保證FICare模式順利實(shí)施；學(xué)習(xí)組負(fù)責(zé)患兒父母、醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)和考核工作；研究組負(fù)責(zé)FICare模式的實(shí)施和效果評(píng)價(jià)。成員人數(shù)多少可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況自行決定，但新生兒科醫(yī)生、NICU護(hù)士、患兒父母這些核心成員必不可少。O’Brien等[3]構(gòu)建FICare模式團(tuán)隊(duì)成員為6名，其中醫(yī)生1名、NICU護(hù)士2名、患兒家長(zhǎng)3名。

1.2.2 人員培訓(xùn) ①患兒父母培訓(xùn)：患兒父母是FICare模式的核心成員，對(duì)其進(jìn)行新生兒照護(hù)相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技能等非醫(yī)學(xué)性常規(guī)生活護(hù)理培訓(xùn)，使患兒獲得安全有效的照護(hù)[6]。根據(jù)患兒父母的需求，培訓(xùn)內(nèi)容包括袋鼠式護(hù)理、手衛(wèi)生、更換體位、沐浴、母乳喂養(yǎng)或經(jīng)口喂養(yǎng)法、臍帶護(hù)理、穿衣、更換尿布、體溫測(cè)量、喂藥、基本的護(hù)理記錄、早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育、產(chǎn)婦生理、心理支持、心理應(yīng)對(duì)及產(chǎn)后康復(fù)等[7]。②醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)：培訓(xùn)使醫(yī)護(hù)人員從患兒的關(guān)注者轉(zhuǎn)變成為患兒父母關(guān)鍵的支持者和教育者[8]。培訓(xùn)內(nèi)容包括了解患兒父母NICU護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；識(shí)別患兒父母發(fā)生抑郁和焦慮等的心理問(wèn)題；應(yīng)對(duì)家屬參與NICU治療的挑戰(zhàn)；為患兒提供發(fā)展性及適當(dāng)?shù)淖o(hù)理；對(duì)患兒父母能力的提高和家庭功能的提升提供支持。③培訓(xùn)時(shí)間和地點(diǎn)：培訓(xùn)地點(diǎn)選擇床旁和示教室，分為個(gè)體和小課堂團(tuán)隊(duì)授課兩種方式。床旁授課可以將理論與實(shí)踐相結(jié)合，實(shí)用性強(qiáng)。小課堂團(tuán)隊(duì)授課使父母不受患兒影響，更能專注于授課內(nèi)容的理解和吸收。授課時(shí)間應(yīng)盡量避開(kāi)治療和護(hù)理較為集中的早上，以下午為宜。培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)3周或至患兒出院。

1.2.3 環(huán)境 Fitzgerald等[9]認(rèn)為FICare模式必須具有休息室、示教室、討論室、監(jiān)控錄像設(shè)備、床旁躺椅和屏風(fēng)、過(guò)渡病房等環(huán)境，需要父母在NICU陪伴患兒時(shí)間每天至少持續(xù)8 h。溫箱旁設(shè)床旁躺椅方便實(shí)施袋鼠式護(hù)理和供給患兒父母休息；休息室設(shè)于新生兒科病房，方便患兒父母休息和睡眠；示教室是患兒父母上課培訓(xùn)的場(chǎng)地；討論室用于家長(zhǎng)之間的溝通交流；兩溫箱間設(shè)置屏風(fēng)遮擋，用于保護(hù)患兒父母的隱私；為母乳喂養(yǎng)患兒母親提供泵奶設(shè)備，防止發(fā)生乳腺炎；溫箱裝專用攝像頭，護(hù)士站設(shè)實(shí)時(shí)監(jiān)控錄像設(shè)備，可隨時(shí)監(jiān)測(cè)患兒情況；過(guò)渡病房為患兒出院做準(zhǔn)備。

1.3 FICare模式國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

加拿大率先在NICU實(shí)施FICare模式，且由該國(guó)健康衛(wèi)生研究院(CIHR)母嬰健康研究分院院長(zhǎng)、世界衛(wèi)生組織(WHO)衛(wèi)生政策指導(dǎo)專家、國(guó)際著名的新生兒學(xué)專家Dr.Shook Lee擔(dān)任項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，協(xié)調(diào)統(tǒng)一FICare模式在臨床的推廣應(yīng)用，目前該國(guó)所有三級(jí)NICU病房均全部開(kāi)展該模式。加拿大專家將胎齡<35周、持續(xù)正壓通氣或較少需要呼吸道支持、日>50%所需液體量由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給、生命體征穩(wěn)定的早產(chǎn)兒納入FICare模式研究，邀請(qǐng)經(jīng)培訓(xùn)后的4對(duì)父母參與，要求父母每天7：00—20：00持續(xù)待在NICU至少參與8 h的護(hù)理，每周5 d，持續(xù)3周或至患兒出院[10]。新西蘭、澳大利亞部分醫(yī)院的NICU也開(kāi)展了FICare模式[11-12]。國(guó)內(nèi)NICU應(yīng)用FICare模式的臨床研究雖然起步較晚，但已取得一定進(jìn)展。2016年李穎等[13]首次將FICare模式引入國(guó)內(nèi)，劉欣等[14]在胎齡28～37周早產(chǎn)兒中應(yīng)用FICare模式，要求患兒父母每天至少參與3 h的護(hù)理。為了統(tǒng)一、規(guī)范國(guó)內(nèi)的FICare模式護(hù)理方案，馮小芳等[15]對(duì)20名真實(shí)體驗(yàn)FICare模式的患兒母親進(jìn)行半結(jié)構(gòu)深度訪談和Colaizzi 7步分析法的質(zhì)性研究。周毅先等[16]基于Delphi法、KANO模型問(wèn)卷調(diào)查、滿意度-重要度矩陣分析等方法構(gòu)建了包括6項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)和36項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)的FICare模式護(hù)理方案，為臨床應(yīng)用提供了模板。

2 FICare模式在NICU的應(yīng)用效果

2.1 對(duì)患兒的影響

2.1.1 緩解患兒操作性疼痛 早產(chǎn)兒脊髓神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，出生后在NICU受反復(fù)操作性疼痛刺激，可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)特定細(xì)胞群遭受氧化應(yīng)激和炎癥應(yīng)激，增加對(duì)早產(chǎn)兒腦和行為發(fā)育的傷害性[17-18]。王亞靜等[19]對(duì)NICU新生兒操作性疼痛現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，120例患兒在NICU治療期間經(jīng)歷致痛性操作共8 200例次，82.6%的操作能引起患兒重度疼痛，亟需NICU醫(yī)護(hù)人員采取措施降低患兒的操作性疼痛程度。譚彥娟等[20]選擇2018年6月至2019年2月在長(zhǎng)沙市某三甲醫(yī)院NICU治療的早產(chǎn)兒72例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組(35例)和干預(yù)組(37例)，對(duì)照組給予常規(guī)鎮(zhèn)痛，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以FICare模式護(hù)理，評(píng)估兩組患兒首輪足跟采血的疼痛程度，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)了FICare模式可緩解早產(chǎn)兒操作性疼痛。

2.1.2 改善患兒臨床癥狀與體征 NICU患兒病情危重、住院時(shí)間長(zhǎng)、免疫力低下、護(hù)理難度大。肖亞[21]隨機(jī)選擇ICU重癥肺炎新生兒98例，對(duì)照組49例采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施FICare模式護(hù)理，發(fā)現(xiàn)觀察組呼吸困難改善時(shí)間、血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常時(shí)間、胸部X線檢查結(jié)果恢復(fù)正常時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間均顯著快于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因，與FICare模式中經(jīng)過(guò)護(hù)理人員體位、用藥、喂養(yǎng)等照護(hù)知識(shí)培訓(xùn)指導(dǎo)后，患兒父母照護(hù)技能得到提高有關(guān)。父母參與護(hù)理有利于患兒氣道異物/痰栓的有效清除、支氣管阻塞的改善、氣道通暢的恢復(fù)，呼吸困難的緩解、正常通氣功能的恢復(fù)、炎性反應(yīng)的減輕及生命體征穩(wěn)定的維持。

2.1.3 促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育 研究報(bào)道，即使接受了NICU護(hù)士新生兒喂養(yǎng)與照護(hù)等相關(guān)知識(shí)的教育和指導(dǎo)，仍有超過(guò)一半的父母缺乏照護(hù)能力，導(dǎo)致出院居家照護(hù)中新生兒發(fā)生意外、發(fā)育不良的概率增加[22]。江延秋等[23]研究表明，F(xiàn)ICare模式可促進(jìn)NICU早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育。NICU中父母參與照護(hù)，使其盡快進(jìn)入父母角色，能夠更準(zhǔn)確掌握護(hù)理知識(shí)和技能，護(hù)理過(guò)程中的疑問(wèn)能及時(shí)得以回答，從而提高了照護(hù)能力；減少NICU醫(yī)護(hù)人員、噪音、燈光等對(duì)患兒的刺激，同時(shí)為母乳喂養(yǎng)提供方便，減少腸道并發(fā)癥和喂養(yǎng)不耐受情況的發(fā)生。

2.1.4 促進(jìn)早產(chǎn)兒腸道菌群的建立 腸道中定植的細(xì)菌構(gòu)成人體的腸道微生物菌群，具有動(dòng)態(tài)性、多樣化、數(shù)量巨大、復(fù)雜等特點(diǎn)，在維持人體健康中發(fā)揮著重要作用。早產(chǎn)兒由于胃腸道發(fā)育不成熟、出生后缺少母乳喂養(yǎng)、接受各種醫(yī)療操作、出生后NICU的無(wú)菌環(huán)境及抗生素的應(yīng)用等，再加上腸道菌群定植延遲、菌種多樣性和類(lèi)別降低、腸道黏膜微生態(tài)屏障功能不完善、腸道免疫功能差，易造成喂養(yǎng)不耐受、宮外發(fā)育遲緩、存活率低，嚴(yán)重者可影響智力發(fā)育和遠(yuǎn)期預(yù)后[24]。歐陽(yáng)志翠等[25]報(bào)道，F(xiàn)ICare模式能促進(jìn)NICU早產(chǎn)兒腸道菌群的建立，與正常足月母乳喂養(yǎng)兒腸道菌群分布無(wú)異，可能與FICare模式中母子皮膚接觸緊密、盡早喂哺母乳有關(guān)。

2.2 對(duì)患兒父母的影響

2.2.1 滿足父母照護(hù)需求 照護(hù)是NICU患兒康復(fù)及生長(zhǎng)發(fā)育的重要組成部分，關(guān)系到患兒康復(fù)的質(zhì)量、持續(xù)性和可及性。李娟娜等[26]對(duì)NICU早產(chǎn)兒實(shí)施FICare模式后，采用重危患者家屬需求量表(CCFNI)對(duì)患兒父母測(cè)評(píng)發(fā)現(xiàn)，患兒父母的醫(yī)護(hù)人員情感支持因素滿足、家屬內(nèi)在的情感舒適因素滿足、照護(hù)內(nèi)容獲取因素滿足、與早產(chǎn)兒親近的內(nèi)在需求因素滿足、病情保證因素滿足等維度得分均高于未實(shí)施FICare模式組(P<0.05)，表明FICare模式能提高NICU患兒父母內(nèi)在照護(hù)需求滿足程度。

2.2.2 提高患兒父母護(hù)理技能的掌握度 NICU患兒與正常足月兒相比，身體功能不健全或器官發(fā)育不成熟，后期可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，父母是患兒的主要照護(hù)者，他們掌握的護(hù)理技能在一定程度與患兒的預(yù)后息息相關(guān)?？盗萚27]研究表明，F(xiàn)ICare模式使患兒父母在NICU照護(hù)過(guò)程中得到專業(yè)的護(hù)理知識(shí)和技能的指導(dǎo)，促進(jìn)了護(hù)理工作的順利進(jìn)行，保障了患兒的健康發(fā)育和成長(zhǎng)。

2.2.3 改善患兒父母負(fù)性心理情緒 患兒父母無(wú)法對(duì)NICU患兒實(shí)施全方面或正確照護(hù)時(shí)會(huì)出現(xiàn)自責(zé)等心理負(fù)性情緒，早產(chǎn)兒母親的抑郁發(fā)生率與焦慮發(fā)生率分別是正常足月兒母親的2.7倍和2倍[28-29]。郭惠子等[30]報(bào)道，邀請(qǐng)NICU患兒父母參與日常照護(hù)，讓其成為患兒恢復(fù)的核心成員，既能加快患兒的恢復(fù)速度又能降低父母的負(fù)性心理水平。楊莎等[31]報(bào)道允許患兒母親進(jìn)入NICU并參與FICare模式后，有效改善了母親緊張焦慮情緒。

2.3 對(duì)醫(yī)護(hù)人員的影響

在傳統(tǒng)NICU封閉式管理中，醫(yī)護(hù)人員專注于救治，易忽略患兒父母的感受，從而易引發(fā)醫(yī)患矛盾。FICare模式要求醫(yī)護(hù)人員全面顧及患兒父母心理、生理需求，提供個(gè)體化優(yōu)質(zhì)服務(wù)。雖然早期NICU護(hù)士對(duì)FICare模式認(rèn)知不足[32]，但隨著認(rèn)知越來(lái)越深入，對(duì)其態(tài)度也發(fā)生了轉(zhuǎn)變。金倩等[33]于2019年3月至4月采用自制的FICare態(tài)度問(wèn)卷對(duì)國(guó)內(nèi)31所三甲兒童專科醫(yī)院298名NICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示醫(yī)護(hù)人員對(duì)FICare的實(shí)施持積極態(tài)度，認(rèn)為FICare模式開(kāi)展有利于患兒及其家庭，贊同國(guó)內(nèi)NICU開(kāi)展FICare模式。梁展穗等[34]報(bào)道，F(xiàn)ICare模式使護(hù)理人員轉(zhuǎn)變?yōu)榻逃吆螅瑸樘嵘约旱膶I(yè)知識(shí)和技能，不斷積極主動(dòng)學(xué)習(xí)專業(yè)新知識(shí)和新技能，在新生兒皮膚護(hù)理、早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育及訓(xùn)練計(jì)劃等護(hù)理技能方面效果顯著，同時(shí)更愿意多角度、全面地考慮問(wèn)題。

3 小結(jié)

FICare模式是NICU封閉式管理制度的改革，是人性化護(hù)理的體現(xiàn)，讓患兒父母進(jìn)入NICU參與護(hù)理是新生兒科護(hù)理學(xué)的發(fā)展方向。當(dāng)前，我國(guó)由于醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患之間信任度較低、醫(yī)護(hù)人員難以平衡教育患兒父母與日常繁忙護(hù)理工作的關(guān)系、封閉式管理下醫(yī)護(hù)人員缺乏與患兒父母之間的溝通交流能力等問(wèn)題，在NICU推廣FICare模式對(duì)醫(yī)院管理者及醫(yī)護(hù)人員均是一項(xiàng)極大的挑戰(zhàn)。有待在今后的實(shí)踐中，醫(yī)院管理者和新生兒科學(xué)者結(jié)合國(guó)外經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，探索出適合我國(guó)國(guó)情的方案，使FICare模式在NICU更廣泛深入地推廣，使更多的患兒和家庭受惠。