劉前程，劉 鑫，吳敏華，周少華，孟立鋒,2

(1廣西中醫(yī)藥大學(xué)，2廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 南寧 530023)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是終末期腎臟病患者重要的腎臟替代治療方法之一，在全球透析人數(shù)中占11%[1]。與血透析相比，PD成本更低，更有利于殘余腎功能的保護(hù)，但PD并不能完全替代人體正常腎臟功能，進(jìn)行PD 1～4年內(nèi)仍有3%～36%的患者出現(xiàn)腹膜損傷病變致腹膜超濾功能衰竭，患者不得不退出PD。PD患者的全身微炎癥、氧化應(yīng)激狀態(tài)、反復(fù)發(fā)作的腹膜炎癥等并發(fā)癥是導(dǎo)致患者腹膜損傷的重要原因，臨床尚缺乏有效的防治措施。

臍療，是一種中醫(yī)傳統(tǒng)外治療法，指將藥物做成適當(dāng)?shù)膭┬?如丸、散、糊、餅劑等)敷于臍部來防治疾病，可起到與內(nèi)服中藥相同的效果。本文所指的臍療為藥物貼敷臍部療法，即中藥臍療。筆者通過綜合分析中藥臍療的作用機(jī)制及其在透析患者中的臨床療效，對中藥臍療在防治PD相關(guān)性腹膜病變中的應(yīng)用進(jìn)行探討。

1 臍療的定義及作用

臍，別稱臍中、氣舍、氣合，為中醫(yī)“神闕”穴所在位置?！吧耜I”穴名出自《外臺秘要》，為任脈主穴，元氣歸藏之根。研究表明，神闕穴通過任脈、督脈貫穿于十二經(jīng)脈之間，與奇經(jīng)八脈、五臟六腑聯(lián)系緊密，是中醫(yī)外治法經(jīng)常選用的經(jīng)穴；神闕自古只灸不針，故稱臍療。研究表明，中藥臍療通過藥物刺激臍部以調(diào)整經(jīng)絡(luò)、臟腑的功能，平衡全身氣血、陰陽，從而起到防治全身疾病的作用[2]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，肚臍是胚胎發(fā)育時腹壁最后閉合處。與其他部位比較，臍表皮角質(zhì)層最薄，臍下無脂肪，皮膚與筋膜直接相連，屏障功能最弱，藥物最易穿透彌散入血而通達(dá)全身。臍部靠近腹腔和盆腔，此處有腹腔叢、腸系膜間叢等植物神經(jīng)的主要神經(jīng)叢存在，也有腹腔節(jié)、腸系膜節(jié)等最主要的神經(jīng)節(jié)存在，調(diào)控著腹腔和盆腔內(nèi)的臟腑器官活動和血管擴(kuò)張、收縮及血管通透性的改變。臍部特殊的解剖結(jié)構(gòu)決定臍療可能在PD相關(guān)性腹膜病變中具有特殊的治療作用。臍部納藥可通過臍下腹膜豐富的動靜脈網(wǎng)系統(tǒng)進(jìn)入體循環(huán)，不經(jīng)過消化系統(tǒng)的參與，可以減少藥物對肝臟、胃腸道的刺激，以及對患者的毒副作用，減輕長期用藥對患者消化系統(tǒng)的損害及精神壓力。正如《理瀹駢文》：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！?/p>

在實驗方面，中藥臍療具有調(diào)節(jié)瞬時受體電位(transient receptor potential vanilloid,TRPV)受體表達(dá)、抑制炎癥、鎮(zhèn)痛等作用。李春靜等[3]通過實驗研究臍療對寒凝血瘀型痛經(jīng)大鼠子宮TRPV受體表達(dá)的影響，結(jié)果表明臍療可降低模型大鼠TRPV受體表達(dá)，抑制肥大細(xì)胞活化,減輕子宮平滑肌的收縮，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。潘亞輝等[4]實驗發(fā)現(xiàn)臍療可以上調(diào)寒凝血瘀型痛經(jīng)大鼠神闕穴區(qū)TRPV1蛋白及mRNA表達(dá)，激活腧穴功能，誘導(dǎo)神闕信息啟動。李姝婧[5]研究結(jié)果顯示臍療通過下調(diào)下丘腦、脊髓組織中TRPV1、TRPV2及TRPV4高表達(dá)，來抑制其產(chǎn)生及傳導(dǎo)病理性疼痛、抑制其參與炎癥反應(yīng)，達(dá)到對痛經(jīng)的抗炎及鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

在臨床治療上，中藥臍療能有效防治透析相關(guān)性便秘、營養(yǎng)不良、頑固性皮膚瘙癢、微炎癥狀態(tài)等。患者進(jìn)入血液透析后，便秘發(fā)病率達(dá)到70%[6]。西醫(yī)治療便秘常用瀉藥，雖能有效緩解短期癥狀，但不可長期應(yīng)用，也有嚴(yán)重的不良反應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為便秘多由大腸傳導(dǎo)功能失常所致，中藥臍療治療便秘具有良好的療效。張蓓蕾等[7]研究發(fā)現(xiàn)中藥臍療聯(lián)合穴位按摩可有效緩解維持性血液透析患者功能性便秘情況。鄭月輝等[8]同樣發(fā)現(xiàn)中藥臍療可以明顯改善尿毒癥便秘患者的癥狀和體征，提升患者生活質(zhì)量。營養(yǎng)不良在血液透析患者中發(fā)生率可高達(dá)22.4%～75.0%[9]。中醫(yī)認(rèn)為營養(yǎng)不良主要與脾胃功能密切相關(guān)，中藥臍療具有良好的扶正祛邪、調(diào)整脾胃功能的作用。劉麗紅等[10]將19名患者歸入治療組，經(jīng)穴位注射聯(lián)合臍療左歸丸間斷治療3個月后發(fā)現(xiàn)，治療組Alb、Hb、BUN較治療前顯著改善，營養(yǎng)不良得到糾正。王巍等[11]研究結(jié)果也顯示,臍療能顯著改善尿毒癥營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)狀況。此外，透析患者體內(nèi)毒素蓄積，可能出現(xiàn)頑固性皮膚瘙癢，約55%的成年透析患者出現(xiàn)皮膚瘙癢[12]。西醫(yī)治療有阿片受體靶向治療、免疫調(diào)節(jié)療法等，可以部分緩解尿毒癥患者的瘙癢癥狀,但并不能達(dá)到長期性、完全性緩解。李進(jìn)等[13]研究發(fā)現(xiàn)臍療可顯著改善透析患者的皮膚瘙癢、皮膚干燥等臨床癥狀。中藥臍療還能減輕患者的透析相關(guān)性微炎癥反應(yīng)狀態(tài)，改善營養(yǎng)狀況，提高透析質(zhì)量[14]。

2 PD相關(guān)性腹膜損傷病變的發(fā)病機(jī)制及防治

PD是尿毒癥患者重要的腎臟替代治療方法之一，利用腹膜的屏障作用作為半透膜，以高濃度葡萄糖為高滲藥物以實現(xiàn)超濾。高糖PD液經(jīng)PD導(dǎo)管注入腹腔，在腹膜兩側(cè)形成濃度梯度差，將尿素、肌酐等體內(nèi)代謝毒素，鉀鈉鈣鎂等離子及體內(nèi)多余水分清除到PD液中，最后引流出患者體內(nèi)，從而發(fā)揮腎臟代謝毒素的作用[15]。

然而在長期PD過程中，腹膜極易發(fā)生損傷性病變，發(fā)生機(jī)制尚不清楚。低生物相容性(高糖、高滲和低pH值)PD液的長期暴露、反復(fù)發(fā)作的腹膜炎癥、晚期糖基化終末產(chǎn)物受體介導(dǎo)的氧化應(yīng)激、PD開始前體內(nèi)蓄積的內(nèi)毒素均可能導(dǎo)致腹膜損傷病變，但是尚不明確以上各因素的作用程度。PD液高糖屬性是降低腹腔防御、引起腹膜損傷的原因之一，也是引起腹膜形態(tài)及功能改變的重要原因。XIA等[16]研究發(fā)現(xiàn)高糖PD液中晚期糖基化終末產(chǎn)物與其受體結(jié)合可以激活核因子κB，促使活性氧的上調(diào)，進(jìn)而促使炎性細(xì)胞因子和血管細(xì)胞黏附分子1等產(chǎn)生，導(dǎo)致腹膜損傷，表明腹膜炎癥與長期PD的腹膜損傷密切相關(guān)。如何保護(hù)腹膜組織形態(tài)結(jié)構(gòu)的完整、減輕腹膜損傷、延長腹膜生存時間，目前尚不明確。中醫(yī)對PD相關(guān)性腹膜損傷病變也有一定認(rèn)識。依據(jù)PD患者主要的癥狀體征、發(fā)病特點及進(jìn)展過程，可以將其歸于中醫(yī)“癃閉”“溺毒”“關(guān)格”“水腫”等范疇。楊洪濤等認(rèn)為PD病機(jī)為氣滯血瘀、痰飲濁毒等為腎絡(luò)之病變因素延及互結(jié)患者腹中[17]；孟立鋒等[18]認(rèn)為腹膜功能與中醫(yī)脾臟密切相關(guān)，“脾氣虧虛”是PD相關(guān)腹膜早期病變的主要病機(jī)；鄭泳潔[19]認(rèn)為PD患者的中醫(yī)證型分布特征以本虛標(biāo)實為特點，其中本虛證主要為脾腎氣虛和脾腎陽虛，標(biāo)實證主要為濕濁證和瘀血證。

PD相關(guān)性腹膜損傷病變的治療尚缺乏有效的藥物和手段。目前使用包括抗生素、他汀類藥物、PPARα激動劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、抗氧化劑等藥物及使用更高生物相容性的新型PD液、控制液體超負(fù)荷、改善胃腸道功能、避免便秘、控制體質(zhì)量、改善營養(yǎng)狀況等方法具有一定作用[20]，但是防治療效一般，防治手段有限。中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合在防治腹膜損傷方面做了很多有益的嘗試，扶腎顆粒、加味六君子湯等復(fù)方及各中藥單體在臨床研究及實驗室研究中均表現(xiàn)出有益的作用，但是腹膜損傷病變的最佳治療方案尚未確立，仍然威脅PD患者生命。中醫(yī)、西醫(yī)干預(yù)PD相關(guān)性腹膜病變、減輕腹膜損傷多采用藥物內(nèi)服的方法，通過查閱知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫，暫無中醫(yī)外治法臍療防治腹膜損傷病變的應(yīng)用報道。

3 中藥臍療在PD相關(guān)性腹膜損傷病變中的應(yīng)用

中藥臍療能有效防治透析相關(guān)性皮膚瘙癢、微炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。PD能有效改善患者臨床癥狀、提升生活質(zhì)量，但并不能完全替代人體正常腎臟功能，患者同樣也存在微炎癥、腹膜纖維化等并發(fā)癥誘導(dǎo)腹膜損傷，其具體發(fā)生機(jī)制目前尚不明確。中藥臍療可以減少藥物口服，防治透析相關(guān)性并發(fā)癥，在PD患者中是否同樣適用值得探討。

PD利用腹膜的屏障作用作為半透膜。臍療給藥部位就在臍部，臍下皮膚直接與人體筋膜、腹膜相通，藥物更容易滲透到達(dá)腹膜，通過經(jīng)絡(luò)作用發(fā)揮防治腹腔疾病的作用。第一，PD患者因腎臟排毒能力下降，體內(nèi)毒素蓄積，往往有腹脹、惡心嘔吐、納差等表現(xiàn)，患者口服藥物困難，并且抗生素、阿片受體、他汀類、瀉藥等藥物本身對胃腸道有一定的刺激，可能使腹脹納差、惡心嘔吐等癥狀加重。第二，腎衰竭患者往往由于微炎癥狀態(tài)、胃腸道反應(yīng)、腎臟排泄功能下降等原因，導(dǎo)致口服藥物的吸收障礙，藥效達(dá)不到理想狀態(tài)。第三，尿毒癥患者需要嚴(yán)格控制飲食及進(jìn)水量[21]，以免引起心臟、腎臟的負(fù)擔(dān)，藥物口服也受到了限制。

研究表明，健脾益氣方、扶腎顆粒、加味六君子湯等復(fù)方口服藥物對PD相關(guān)性微炎癥狀態(tài)、腹膜纖維化等腹膜損傷有較好的防治作用[2224]。但由于終末期腎臟病PD患者嘔吐、惡心等癥狀不易緩解，口服中藥困難，中藥臍療因臍部給藥與解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，可通過藥物對神闕的刺激和藥物成分透過腹部皮膚直接作用于腹膜的兩重功用，減少藥物對PD患者肝臟、胃腸道的刺激及毒副作用。部分PD患者因尿毒癥毒素、胃腸道反應(yīng)等原因致口服藥物吸收障礙，中藥臍療藥物經(jīng)吸收后直接作用于腹膜，起到保護(hù)腹膜功能的作用。嚴(yán)格限制進(jìn)水量是管理好尿毒癥患者的關(guān)鍵，中藥臍療通過臍部吸收藥物彌散入血而通達(dá)患者全身，減少了進(jìn)水量，更有利于減輕患者心臟、腎臟負(fù)擔(dān)，對由于腎臟排毒功能下降的慢性腎衰竭患者殘余腎功能具有良好的保護(hù)作用。

4 結(jié)語

近20年，我國PD患者人數(shù)增長了近20倍，很多PD患者因腹膜損傷病變導(dǎo)致的超濾衰竭退出PD，目前尚缺乏有效防治措施。因此，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，研究如何保護(hù)腹膜組織形態(tài)結(jié)構(gòu)的完整、減輕腹膜損傷、延長腹膜生存時間，具有重大的科學(xué)和社會意義。綜合目前的研究，可以發(fā)現(xiàn)中藥臍療能有效防治PD相關(guān)性腹膜損傷病變，具有操作簡便、副作用小的優(yōu)勢。其不足之處是：①沒有明確的操作規(guī)范，缺乏統(tǒng)一療效評定標(biāo)準(zhǔn)；②研究樣本量較小，尚缺乏獨立、系統(tǒng)的研究和總結(jié)；③動物實驗研究較少，具體機(jī)制尚不清楚。在今后的研究中，尚需進(jìn)一步完善實驗設(shè)計，建立更為標(biāo)準(zhǔn)化的評價體系，針對中藥臍療治療腹膜損傷的作用機(jī)制進(jìn)行更為深入的基礎(chǔ)研究，若能明確機(jī)制，必將為中醫(yī)藥防治PD相關(guān)性腹膜損傷病變提供一種安全、有效的給藥方式。