張 敏 黨毓起

（銀川市中醫(yī)醫(yī)院，寧夏銀川 750001）

2型糖尿病是最常見的糖尿病類型，由于多發(fā)于成年，又稱成人發(fā)病型糖尿病。該病由多種病因?qū)е麦w內(nèi)胰島素分泌不足或者人體不能有效利用胰島素，從而出現(xiàn)血糖水平持續(xù)升高。林蘭教授是全國名中醫(yī)，首都國醫(yī)名師，中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，博士研究生導(dǎo)師。林蘭教授在國內(nèi)首次倡導(dǎo)“益氣養(yǎng)陰”為防治糖尿病的基本法則，研制了國內(nèi)第一個中藥降糖制劑，其創(chuàng)立的糖尿病“三型辨證”理論被納入國家《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。三型辨證理論是林教授結(jié)合中醫(yī)消渴病病機理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖尿病的病理認(rèn)識總結(jié)出的辨治分型理論，涵蓋了2型糖尿病發(fā)病的早、中、晚期三個階段的病理病機特點。林教授經(jīng)長期臨床實踐總結(jié)發(fā)現(xiàn)成人2型糖尿病患者具有熱盛、陰虛、氣虛、陽虛四大證候群，證候之間相互摻雜，通過系統(tǒng)的宏觀辨證和微觀檢測將其歸納為陰虛熱盛型、氣陰兩虛型和陰陽兩虛型三種基本證型。早期包括糖尿病前期和初發(fā)糖尿病，此時患者大多癥狀較輕，一般無并發(fā)癥表現(xiàn)，胰島β細(xì)胞功能未明顯受損，胰島素抵抗明顯，中醫(yī)辨證以實證為主，伴有肺胃陰虛熱盛；中期患者多病程較長，出現(xiàn)并發(fā)癥，胰島β細(xì)胞功能明顯受損，正虛逐漸加重，氣陰虧虛轉(zhuǎn)變?yōu)橹饕?；晚期患者糖尿病病史長，年齡偏大，并發(fā)癥較重，同時合并有嚴(yán)重心腦血管疾病，胰島β細(xì)胞功能接近衰竭，陰陽俱虛，痰瘀證候突出[1]?，F(xiàn)將林教授采用“三型辨證”論治2型糖尿病之經(jīng)驗介紹如下。

1 陰虛熱盛型

有關(guān)消渴的發(fā)病，古代文獻(xiàn)多有記載，如《素問·陰陽別論》曰：“二陽結(jié)，謂之消”，《素問·奇病論》曰：“數(shù)食甘美而多肥，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，《靈樞·師傳》曰：“胃中熱則消谷，令人懸心善饑”，均認(rèn)為消渴發(fā)病多咎于內(nèi)熱。糖尿病前期或早期2型糖尿病患者多見多飲多尿、易饑多食、大便秘結(jié)等肺胃熱盛表現(xiàn)，或見口舌生瘡、多食口穢、齦齒腫痛、溲赤便秘等胃火熾盛表現(xiàn)，或見急躁易怒、頭暈頭痛、目赤口苦、心悸失眠等心肝火旺癥狀，同時兼有口咽干燥、目澀耳鳴、腸燥便秘、五心煩熱等陰虛癥狀。陰虛熱盛是初發(fā)或早期2型糖尿病主要的證型，患者多見郁熱體質(zhì)，兼有傷陰表現(xiàn)，郁熱體質(zhì)也是消渴病發(fā)病的高危因素?，F(xiàn)代基因檢測顯示，2型糖尿病陰虛熱盛證患者血糖、血脂、電解質(zhì)與健康人有顯著性差異，基因芯片檢測發(fā)現(xiàn)和健康人差異表達(dá)基因共58條，并發(fā)現(xiàn)陰虛熱盛證的特異性基因[2]，從基因表達(dá)層面表明陰虛熱盛證出現(xiàn)在脾癉期和消渴早期，這與三型辨證理論是一致的[3]。因此，三型辨證屬于陰虛熱盛階段者可根據(jù)臟腑辨證分為肺胃熱盛、胃火熾盛、心火上炎、相火熾盛、肝火上炎等亞型進(jìn)行施治。此期患者多伴有早期高血壓、脂代謝異常、高胰島素血癥等，治療需要強化生活方式干預(yù)，降糖藥物首選二甲雙胍、阿卡波糖等，中醫(yī)治則為清熱瀉火、滋陰生津。

案1.張某，女，50歲。2015年12月15日初診。

主訴：口干多飲1年，加重1個月?，F(xiàn)病史：患者1年前逐漸出現(xiàn)口干口渴，飲水及小便量明顯增多，同年體檢查空腹血糖7 mmol/L，未予重視。1個月前口干多飲加重，伴乏力頭暈，自測空腹末梢血糖8.5~8.9 mmol/L，餐后血糖9.5~10.2 mmol/L，僅飲食運動控制，未予藥物治療。刻下：口干口渴，多飲尿頻，乏力頭暈，肌肉酸痛，脫發(fā)增多，納眠可，大便暢，小便頻多，夜尿3~4次，舌紅少津、苔白，脈細(xì)數(shù)。尿常規(guī)示葡萄糖（+）；空腹血糖9.5 mmol/L，餐后2 h血糖16.6mmol/L，甘油三酯2.33 mmol/L；糖化血紅蛋白9%。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，高甘油三酯血癥；中醫(yī)診斷：消渴病（肺胃熱盛型）。治以清瀉肺胃，養(yǎng)陰生津。予人參白虎湯加減。處方：

黨參15 g，生石膏30 g，知母20 g，桑白皮30 g，玉竹15 g，苦瓜30 g，石斛30 g，地骨皮30 g，野菊花30 g，桔梗15 g，忍冬藤30 g，桑寄生30 g，三七粉3 g，生甘草5 g。21劑。每日1劑，水煎分2次服用。同時予常規(guī)西藥治療：二甲雙胍0.5 g/次，2次/d；瑞格列奈0.5mg/次，3次/d。

2016 年1月7日二診：訴乏力口干減輕，多飲多尿癥狀明顯改善，納眠一般，夜尿1~2 次，大便不成形，舌淡紅、苔白，脈滑。自測空腹血糖6.7~7.2 mmol/L，餐后血糖7~9 mmol/L。降糖藥物用法同前，大便不成形考慮與服用二甲雙胍有關(guān)，治以健脾化濕，方用參苓白術(shù)散加減。處方：黨參20 g、茯苓20 g、陳皮10 g、炒白術(shù)30 g、扁豆10 g、蓮子肉20 g、山藥15 g、生薏苡仁30 g、砂仁6 g、補骨脂10 g、訶子肉20 g、防風(fēng)10 g、五味子10 g、大棗6 枚，7 劑。

按：患者糖尿病病史較短，以口干多飲為主訴，屬于三型辨證之陰虛熱盛型，以熱盛證候為主，兼有陰虛，臟腑辨證屬肺胃熱盛，伴有津傷。林教授認(rèn)為臨床中初發(fā)2型糖尿病，早期多為陰虛熱盛型，此階段屬本虛標(biāo)實，且以邪實為主，常見有肺胃熱盛、胃火熾盛、心火上炎、相火熾盛、肝火上炎等，治療多選用消渴方、白虎湯、葛根芩連湯、黃連解毒湯、滋水清肝飲等清解肺胃，直折火熱，存陰生津。故初診以人參白虎湯加減。方中重用生石膏、知母、桑白皮、苦瓜等清瀉肺胃之熱，加黨參、玉竹、石斛益氣養(yǎng)陰生津，佐地骨皮、野菊花、忍冬藤、三七粉等解毒清熱通絡(luò)。二診時患者口干多飲、舌紅少津等熱盛津傷證候表現(xiàn)明顯緩解，因患者素體脾虛，服用二甲雙胍和寒涼中藥后出現(xiàn)大便不成形，故調(diào)整辨證思路，以參苓白術(shù)散加減以健脾化濕補中。

2 氣陰兩虛型

氣陰兩虛是在糖尿病早期陰虛熱盛證候基礎(chǔ)上發(fā)展而來，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“壯火食氣”，內(nèi)熱熾盛，耗傷氣陰，致氣陰兩虛。此期主要表現(xiàn)為心、肺、脾、腎元氣不足與肝、腎陰虧，屬糖尿病中期階段，慢性并發(fā)癥逐漸顯現(xiàn)，一般癥狀較輕，病機關(guān)鍵為氣陰虧虛，兼有痰瘀，結(jié)合臟腑辨證分層論治，可分為心肺兩虛、心脾兩虛、心腎兩虛、心肝兩虛、肝腎陰虛、脾虛濕盛、氣虛血瘀等亞型。益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為基本治則，臨床多選用生脈飲、歸脾湯、大補陰丸、二至丸、補心丹、一貫煎、異功散、黃芪桂枝五物湯等加減。一項關(guān)于氣陰兩虛證和陰陽兩虛證2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥發(fā)病率的研究顯示，氣陰兩虛證與陰陽兩虛證糖尿病患者合并視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、腎病、心腦血管病變等慢性并發(fā)癥機率更高，且氣陰兩虛證糖尿病腎臟病變發(fā)病較多，而陰陽兩虛證糖尿病心血管病變發(fā)病較多[4]，這一結(jié)果也佐證了氣陰兩虛證與陰陽兩虛證在消渴病中晚期的普遍性。

案2.林某，女，61歲。2015年9月9日初診。

主訴：口干、乏力3年，伴足趾麻木2周。現(xiàn)病史：患者3年前出現(xiàn)口干、乏力，于西苑醫(yī)院就診查空腹血糖16 mmol/L，診斷為2型糖尿病，予胰島素及口服藥物治療（具體用藥不詳），口干、乏力等癥逐漸改善，后停用胰島素，口服降糖藥物治療，訴空腹血糖7~8 mmol/L，餐后未測。近2周患者乏力、口干癥狀加重，伴雙足趾端麻木、雙眼視物模糊。刻下：口干，口渴，乏力，雙眼視物模糊，雙足趾端麻木，近1個月體重減輕3 kg左右，納眠可，二便調(diào)，舌紅略暗、苔白，脈弦細(xì)?？崭寡?.0 mmol/L。西醫(yī)診斷：2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變；中醫(yī)診斷：消渴病（氣陰兩虛夾瘀型）。治以益氣滋陰，活血通絡(luò)。予參芪地黃湯加減。處方：

生黃芪15 g，生地黃12 g，山萸肉10 g，牡丹皮3 g，黃精15 g，麥冬15 g，石斛10 g，丹參15 g，紅花10 g，赤芍10 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g。14劑。每日1劑，水煎分2次服用。同時予常規(guī)西藥治療：格列喹酮30 mg/次，3次/d；阿卡波糖50 mg/次，3次/d；羅格列酮4 mg/次，1次/d。

2015年9月23日二診：乏力口干好轉(zhuǎn)，足趾麻涼感減輕，測空腹血糖7.2 mmol/L，餐后2 h血糖8.0mmol/L。予初診方加葛根15 g、郁金10 g，繼服14劑。

2015年10月12日三診：乏力減輕，無口干多飲，偶有足趾發(fā)麻，舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。治法同前，略調(diào)整處方如下：生黃芪15 g、太子參12 g、生地黃12 g、黃精10 g、赤芍10 g、白芍10 g、當(dāng)歸10 g、黃芩10 g、丹參15 g、紅花10 g、三七粉4 g、車前子15 g、澤瀉10 g，14劑。

2015年11月10日四診：乏力口干緩解，足趾麻木消失，監(jiān)測空腹血糖5.6~7.5 mmol/L，餐后血糖7.2~9.2 mmol/L，守法繼續(xù)治療。

按：林教授認(rèn)為陰虛是糖尿病三型共有的證候表現(xiàn)，也是導(dǎo)致糖尿病發(fā)生的內(nèi)在因素，糖尿病中期階段氣陰兩虛證候由糖尿病早期陰虛熱盛型進(jìn)展而來，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“壯火食氣”、“壯火散氣”，氣陰兩虛證患者多伴有早期并發(fā)癥，因此糖尿病中期階段是防治慢性并發(fā)癥的關(guān)鍵時期，氣陰兩虛的同時多兼夾痰瘀證候，因此益氣養(yǎng)陰、活血化瘀是糖尿病伴并發(fā)癥的基本治法。本案患者因口干乏力、足趾麻木為主訴就診，出現(xiàn)本虛標(biāo)實證候，屬于2型糖尿病并發(fā)癥階段，以氣陰兩虛、血瘀絡(luò)阻為主證，治療以參芪地黃湯加減益氣養(yǎng)陰，兼化瘀通絡(luò)除痹。方中黃芪、生地黃、山萸肉、黃精、麥冬、石斛益氣扶正、養(yǎng)陰生津，佐丹參、紅花、赤芍、當(dāng)歸等活血化瘀、通絡(luò)除痹，以此標(biāo)本兼顧。糖尿病周圍神經(jīng)病變起病隱匿緩慢，治療起效同樣較慢，治療中應(yīng)始終把握“益氣養(yǎng)陰通絡(luò)”的基本治法化裁用藥，治療2個月后患者肢體麻木癥狀逐漸消失。

3 陰陽兩虛型

陰陽兩虛型見于并發(fā)癥多而重的糖尿病后期階段，因糖尿病病程長，陰陽俱虛，或陰損及陽，致臟腑陰陽兩虛，功能衰退。尹德海等[5]通過分析2型糖尿病患者中醫(yī)證型及其與糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)陰陽兩虛型較其他證型病程最長，并發(fā)癥最多，而且陰陽兩虛型患者糖化血紅蛋白（HbA1c）水平最高，胰島β細(xì)胞功能更差，這也符合2型糖尿病三型辨證理論中消渴病后期的病理特點。結(jié)合臟腑辨證，常見有：腎陰陽兩虛，癥見腰膝酸軟、畏寒倦臥、手足心熱、小便清長或不利，方用右歸飲加減；脾胃陽虛，癥見便溏泄瀉、胃脘冷痛、納呆乏力、舌胖脈沉，以建中湯加減；心腎陽虛，癥見胸悶胸痛、心悸氣短、頭暈乏力、面色?白，以桂枝瓜蔞薤白湯加味；心陽虛衰，癥見胸悶氣短、心悸怔忡、畏冷浮腫、唇甲色暗，以真武湯合保元湯加減；脾腎陽虛，癥見納差食少、脘腹脹滿、五更泄瀉、畏寒肢冷、腰膝酸軟，顏面浮腫，以四神丸合理中丸加減。此期正虛邪實，痰瘀證候顯著。

案3.張某，女，80歲。2015年6月1日初診。

主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高40余年，雙下肢浮腫2年?，F(xiàn)病史：患者40年前于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)糖耐量異常，建議飲食運動控制。1989年患者于乳腺癌化療期間確診為2型糖尿病，后長期口服藥物治療（具體用藥不詳）。2003年患者因心肌梗死住院治療，采用諾和靈30R（生物合成人胰島素注射液30R）皮下注射控制血糖。2年前出現(xiàn)反復(fù)雙下肢浮腫，確診為糖尿病腎病。刻下：乏力倦怠，下肢浮腫，四肢發(fā)涼、麻木，小腿易抽筋，活動后胸悶，納可，食后脘腹脹滿，眠可，大便干燥難解，夜尿1~2次，舌淡紅有裂紋、苔薄白，脈滑。既往史：有高血壓病50年，冠心病20年，高尿酸血癥10年，乳腺癌術(shù)后27年。輔助檢查：尿素氮12.5 mmol/L，血肌酐114 μmol/L；糖化血紅蛋白7.6%。彩超示：雙下肢動脈粥樣硬化，脛前、后動脈狹窄?？崭寡?.9~7.2 mmol/L，餐后血糖8.1~12.3 mmol/L。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病Ⅴ期，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病周圍血管病變；冠心病，陳舊性心肌梗死；高血壓病。中醫(yī)診斷：消渴病（脾腎陽虛兼瘀型）。治以溫陽健脾，活血利水。予桂枝姜附湯合五苓散加減。處方：

制附片10 g，桂枝15 g，干姜10 g，生白術(shù)15 g，豬苓30 g，茯苓20 g，赤芍15 g，川芎10 g，牛膝10 g，木瓜15 g，當(dāng)歸10 g，阿膠10 g，車前子30 g，三七粉3 g，延胡索20 g，白茅根30 g。21劑。每日1劑，水煎分2次服。同時繼續(xù)控制血壓、血糖，心腦血管病二級預(yù)防治療。

2015年6月29日二診：乏力腹脹明顯減輕，下肢浮腫較前消退，納眠可，二便舌脈同前。空腹血糖5~7 mmol/L，餐前血糖9~11 mmol/L，餐后血糖12~13 mmol/L。予初診方加虎杖15 g、冬瓜皮15 g，30劑。

2015年8月3日三診：精神好轉(zhuǎn)，下肢浮腫基本消退，偶有心悸胸悶，納眠可，大便1~2日一行，排便暢。肌酐105 μmol/L，尿酸514 μmol/L，尿素氮14 mmol/L，空腹血糖7.25 mmol/L，糖化血紅蛋白7.1%。繼續(xù)守法治療。

按：林教授認(rèn)為糖尿病后期患者合并癥多而重，變證百出，病機虛實錯雜，但仍不離陰陽兩虛的基本病理基礎(chǔ)，由于陰虛證候貫穿消渴病之病程始終，在糖尿病中后期陽虛證候逐漸顯現(xiàn)，以脾陽虛、腎陽虛、心陽虛為主，常因虛致實，兼有水濕、痰濁、瘀血，治療當(dāng)以補虛扶正為主，佐以祛瘀化痰利濕，攻補兼施。本案患者糖尿病病史長、并發(fā)癥多，以下肢水腫為主訴就診，辨證屬脾腎陽虛、血瘀水泛，治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，以桂枝姜附湯合五苓散加減。方中制附片、桂枝、干姜、生白術(shù)溫陽化氣、健脾益腎，赤芍、川芎、當(dāng)歸、三七粉、阿膠活血養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)，豬苓、茯苓、車前子、白茅根、木瓜利水消腫。諸藥共奏溫陽健脾、活血利水之效。后期復(fù)診中基本保持初診治法方藥，用藥2個月后患者乏力水腫等癥明顯緩解。